冉興無(wú)

一、易于漏診的疾病狀態(tài)

在與糖尿病足潰瘍相關(guān)的診斷中，易于漏診的疾病狀態(tài)包括合并下肢靜脈功能不全（chronic venous insufficiency, CVI）性潰瘍、糖尿病夏科足病、糖尿病合并痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍、糖尿病類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死（necrobiosis lipoidica diabeticorum, NLD）潰瘍及鈣化防御（calciphylaxis）等。下肢CVI是一類(lèi)包括從患者有臨床癥狀或體征到合并靜脈曲張?jiān)趦?nèi)的慢性靜脈疾病譜，是最常見(jiàn)且易被忽視的一類(lèi)疾病，以下肢靜脈結(jié)構(gòu)或功能異常所導(dǎo)致的靜脈血流慢性回流不暢、靜脈壓力過(guò)高的一系列癥狀和體征為特征的一種綜合征，以深部靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)、靜脈曲張和靜脈曲張性潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)^[1]。來(lái)自四川大學(xué)華西醫(yī)院糖尿病足診治中心的報(bào)道，在糖尿病患者中，合并下肢CVI的足潰瘍占同期收治的糖尿病足潰瘍的14.3%^[2]。下肢CVI的診斷主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查，一旦診斷后，常采用臨床表現(xiàn)、病因、解剖、病理生理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及VSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估其嚴(yán)重程度^[1,2]。該病一旦診斷，除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，尚需進(jìn)行規(guī)范化的下肢CVI治療，如給予彈性加壓長(zhǎng)筒襪局部加壓治療與內(nèi)科藥物治療，必要時(shí)給予手術(shù)，這樣才能促進(jìn)足潰瘍的愈合以及防止愈合潰瘍的復(fù)發(fā)^[1]。糖尿病夏科足臨床并不少見(jiàn)，在糖尿病神經(jīng)病變患者中的發(fā)病率占0.8%~7.5%，常發(fā)生于多種危險(xiǎn)因素并存的糖尿病神經(jīng)病變患者，在英國(guó)，約25%的患者被漏診或延誤診斷^[3]；在我國(guó)目前沒(méi)有夏科足的發(fā)病率，但從國(guó)內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)報(bào)道，其誤診和漏診率非常高，如來(lái)自江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院的資料顯示，16例患者中有15例被誤診，其誤診原因包括對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，臨床上忽視全面仔細(xì)的體格檢查等^[4]?；顒?dòng)性夏科足的診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)，但是確診要靠影像學(xué)；在神經(jīng)病變的患者中，急性足/踝關(guān)節(jié)的骨折或錯(cuò)位應(yīng)被認(rèn)為是急性夏科足病；X線應(yīng)該是首選的影像學(xué)檢查方法，如果沒(méi)有明顯的病理征象，醫(yī)生應(yīng)該尋找細(xì)微的骨折或半脫位變化；在X線檢查結(jié)果為正常時(shí)，磁共振成像和核醫(yī)學(xué)檢查可以確診臨床可疑患者^[5]。一旦臨床診斷，除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，還需要規(guī)范化的內(nèi)科治療，包括足部減壓、治療骨疾病和預(yù)防骨折的發(fā)生^[5,6]，對(duì)于內(nèi)科保守治療失敗的患者，給予手術(shù)治療，可以促進(jìn)足潰瘍的愈合以及防止愈合潰瘍的復(fù)發(fā)^[5]。糖尿病合并痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍臨床少見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)其發(fā)病率的報(bào)道，主要是由于尿酸鹽結(jié)晶長(zhǎng)時(shí)間引起骨關(guān)節(jié)侵蝕缺損，周?chē)M織纖維化，關(guān)節(jié)僵硬畸形、破潰并形成瘺管，有黃白色尿酸鹽結(jié)晶排出，由于尿酸鹽有抑菌作用，所以很少發(fā)生膿腫。當(dāng)痛風(fēng)石表面皮膚破潰，可形成經(jīng)久不愈的潰瘍，其潰瘍通常發(fā)生在趾或者其他痛風(fēng)容易累及的位置，潰瘍內(nèi)常見(jiàn)大量乳白色的尿酸鹽結(jié)晶溢出^[7,8]。對(duì)于糖尿病合并痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍，其一線治療是選擇給予碳酸氫鈉堿化尿液，別嘌呤醇、非布司他或者苯溴馬龍抑制尿酸生成或加速尿酸排泄，達(dá)到降低血尿酸水平。為了達(dá)到消除痛風(fēng)石，需要長(zhǎng)期將血尿酸水平降低至300 μmol/L以下^[8,9]，同時(shí)給予糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施；如果內(nèi)科保守治療效果差，可以考慮選擇外科手術(shù)治療^[10]。NLD罕見(jiàn)，在糖尿病患者中發(fā)病率為0.3%~1.6%，女性居多，1型糖尿病占了2/3。該病常好發(fā)于脛、踝、足，其中15%發(fā)生在其他部位，典型的皮損為圓形或橢圓形，邊界稍清楚，呈堤狀隆起，紅褐色，中央萎縮凹陷，表面蠟樣光澤，可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，質(zhì)地稍硬，其中約35%發(fā)展為潰瘍。病理檢查顯示膠原纖維變性，黏蛋白沉積，其間有淋巴細(xì)胞等慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，并有血管壁的增厚，該病診斷主要靠病理檢查。但是由于NLD的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，目前對(duì)其治療無(wú)統(tǒng)一方案。我們報(bào)道一例患者，在常規(guī)治療（嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓、抗血小板治療以及局部清創(chuàng)換藥等）基礎(chǔ)上，給予重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子用注射用水2 ml稀釋后沿潰瘍邊緣皮下注射，最終潰瘍愈合^[11]。隨著糖尿病患者生存率的提高及老齡化，終末期腎病的發(fā)病增加，在我國(guó)糖尿病腎病已經(jīng)上升到終末期腎病的第二位^[12]。既往普遍認(rèn)為鈣化防御為少見(jiàn)病，可能與臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和知曉率低有關(guān)^[13]。來(lái)自于人群為基礎(chǔ)的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)校正年齡與性別后，每年總發(fā)病率每百萬(wàn)人中有4.5人，男女發(fā)病率相似^[12]；但在進(jìn)行血液透析的患者中，其發(fā)病率高達(dá)4.1%~5.0%^[12,13]。當(dāng)病變部位位于肢體或足部時(shí)，易于診斷為普通的糖尿病足病。但實(shí)質(zhì)上，該病的治療具有其獨(dú)特的方案。鈣化防御患者預(yù)后差，截肢率和死亡率極高，一年死亡率為45%~80%，五年生存率約35%^[12]。鈣化防御的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括臨床標(biāo)準(zhǔn)與病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)^[13]，臨床標(biāo)準(zhǔn)包括以下三種情況：慢性腎功能衰竭伴血液透析或腎小球?yàn)V過(guò)率<15>^-1·1.73 m^-2的患者，存在兩個(gè)以上的疼痛性潰瘍伴紫癜，對(duì)于治療無(wú)反應(yīng)；存在對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的疼痛性潰瘍，潰瘍位于軀干、肢體、陰莖伴紫癜；病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括皮膚或皮下組織內(nèi)的中小動(dòng)脈中膜鈣化，內(nèi)膜纖維增殖，小動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成，同時(shí)存在受累皮膚的壞死與潰瘍。當(dāng)存在三個(gè)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或兩個(gè)臨床標(biāo)準(zhǔn)及病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可以做出鈣化防御的診斷。由于鈣化防御臨床少見(jiàn)，迄今為止沒(méi)有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證明哪一種治療方案具有確切的療效，也無(wú)相應(yīng)的專(zhuān)家共識(shí)，目前主張?zhí)岣邔?duì)本病的認(rèn)識(shí)，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防，避免醫(yī)源性損害；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生潰瘍者，目前認(rèn)為最有希望的治療是給予硫代硫酸鈉和二膦酸鹽治療，可以明顯地提高潰瘍治愈率和降低死亡率^[13]。

二、易于漏診的其他潰瘍感染

在糖尿病足潰瘍感染的診斷中，臨床上常將真菌合并細(xì)菌感染、結(jié)核合并細(xì)菌感染以及壞疽性膿皮病漏診，僅僅診斷為糖尿病足潰瘍伴普通細(xì)菌感染。糖尿病患者合并皮膚黏膜真菌感染發(fā)生率為8%，明顯高于非糖尿病人群，其皮損廣泛，侵犯部位除手足外，同時(shí)累及軀干和其他部位，且病程長(zhǎng)，頑固難愈^[7]，但臨床上取足部皮疹涂片可見(jiàn)真菌孢子，真菌培養(yǎng)可見(jiàn)真菌生長(zhǎng)而做出診斷。在真菌合并細(xì)菌感染的足潰瘍患者，除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，尚需要給予抗真菌藥物治療，才能達(dá)到潰瘍愈合目的。糖尿病合并結(jié)核的足潰瘍患者少見(jiàn)，目前未見(jiàn)其發(fā)病率的報(bào)道，但屬于肺外結(jié)核的第四大類(lèi)型^[14]。臨床上此類(lèi)患者潰瘍不發(fā)生在壓力大的位置，皮損邊緣明顯，皮損膿液中有時(shí)可以分離出結(jié)核桿菌，可伴或不伴肺結(jié)核的證據(jù)。該病的治療除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，尚需要給予系統(tǒng)抗癆治療，才能達(dá)到潰瘍愈合目的^[7,14]。壞疽性膿皮病是一種罕見(jiàn)的嗜中性粒細(xì)胞炎癥性皮膚病變，其年發(fā)病率為每百萬(wàn)分之3~10，發(fā)病高峰年齡介于20~50歲，女性最常受累。在壞疽性膿皮病患者中，50%~70%具有潛在的疾病，尤其是炎性腸病^[15]。臨床上，壞疽性膿皮病分為四型，分別為潰瘍型、膿皰型、大皰型和表淺肉芽腫型^[16]。壞疽性膿皮病的診斷系排除診斷，主要是提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)的病史收集和體格檢查非常重要，其診斷主要靠典型的臨床特征，因?yàn)闆](méi)有特異性的血清學(xué)指標(biāo)且活檢病理學(xué)指標(biāo)對(duì)于其診斷也沒(méi)有特異性^[15,16]，最常見(jiàn)的活檢結(jié)果是密集的嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)^[15]。壞疽性膿皮病與糖尿病足潰瘍的鑒別極其重要，因?yàn)槠渲委煵呗韵喾?，如糖皮質(zhì)激素治療可以使壞疽性膿皮病病情緩解但加重糖尿病足潰瘍病情，而抗生素治療可改善糖尿病足潰瘍病情但對(duì)于壞疽性膿皮病病情幾乎無(wú)效，且外科清創(chuàng)可加重壞疽性膿皮病的病情^[15]。壞疽性膿皮病一旦診斷，臨床上給予糖皮質(zhì)激素如潑尼松龍（每日每千克體重1~2 mg）作為起始治療，也可選擇其他的免疫抑制劑治療^[15]。

尤為重要的是，臨床上易將糖尿病患者足部腫瘤性潰瘍誤診為糖尿病足潰瘍。臨床上最易誤診為糖尿病足潰瘍的是足部黑色素瘤，在國(guó)內(nèi)外報(bào)道的誤診為糖尿病足潰瘍的黑色素瘤患者，大多為老年患者，且男性居多。足潰瘍的發(fā)生和糖尿病的病程和血糖的控制情況無(wú)關(guān)，和周?chē)窠?jīng)病變和周?chē)懿∽兊年P(guān)系不明顯。約一半患者潰瘍處有顆粒組織、無(wú)色素沉著，且發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或遠(yuǎn)處組織的轉(zhuǎn)移，按糖尿病足治療均無(wú)效，平均6個(gè)月內(nèi)死亡^[17]。其他誤診為糖尿病足潰瘍的腫瘤包括橫紋肌肉瘤^[18]、惡性外周神經(jīng)鞘瘤^[19]、卡波肉瘤^[20]以及鱗狀細(xì)胞癌^[21]等。對(duì)于此類(lèi)患者，臨床醫(yī)師應(yīng)該時(shí)刻保持高度的警惕，在以下情況應(yīng)盡早行病理組織檢查^[17,22]：患者不存在糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、周?chē)懿∽?、外傷史等足潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)因素,應(yīng)高度懷疑足部腫瘤的可能性；如果足潰瘍經(jīng)久不愈，就要尋找影響潰瘍愈合的因素，如潰瘍處存在異物、有嚴(yán)重的動(dòng)脈病變、反復(fù)的外力刺激、持續(xù)性的感染。如果沒(méi)有明顯的影響潰瘍愈合的因素存在，應(yīng)盡早行病理組織檢查以排除腫瘤的可能性；如果皮損表現(xiàn)為不典型的潰瘍，如有易出血的顆粒組織出現(xiàn)和色素沉著，應(yīng)盡早行病理組織檢查?？傊绻R床上有任何不確定的因素存在或者治療失敗的時(shí)候都應(yīng)對(duì)潰瘍組織盡早行病理組織活檢。

在糖尿病足潰瘍的診治過(guò)程中，臨床醫(yī)師應(yīng)該警惕其診斷陷阱。關(guān)鍵是對(duì)于糖尿病患者足部皮膚潰瘍進(jìn)行診斷時(shí)不要先入為主，把足部病變都認(rèn)為是糖尿病足病。長(zhǎng)期治療而不能愈合的潰瘍要及時(shí)分析病因，必要時(shí)進(jìn)行病理檢查，以發(fā)現(xiàn)特殊病因，否則延誤診斷會(huì)導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移而威脅生命^[7]。此外，在糖尿病足病的診治過(guò)程中要提倡多學(xué)科的協(xié)作，這樣可以最大限度地避免臨床誤診而導(dǎo)致的誤治。