在中醫(yī)理論的整體觀念中，人體臟腑皆與自然界之歲時存在一定的關(guān)系，這些關(guān)系從自然季節(jié)變換的角度為臟腑疾病的治療和人體養(yǎng)生調(diào)護(hù)提供了依據(jù)。目前關(guān)于脾與歲時的配屬關(guān)系，占主導(dǎo)地位的有兩種觀點，一為 “脾不主時 ”( 《素問·太陰陽明論》 ) ，一為 “脾主長夏 ” ( 《素問·臟氣法時論》 ) 。我們擬對這兩種觀點的內(nèi)涵及發(fā)展做以剖析。

季節(jié)劃分的方法很早即出現(xiàn)在古代文化之中， 如 《尚書·堯典》曰 : “乃命羲和，欽若昊天，歷 象日月星辰，敬授人時，……以殷仲春，……以正 仲夏，……以殷仲秋，……以正仲冬，……以閏月定四時成歲”  ，將一年分為春、夏、秋、冬四 季 ?！抖Y記·月令》 中將四時進(jìn)一步細(xì)分，春、夏、 秋、冬各有孟、仲、季，但大體仍是一年分四時。 《管子·四時》曰 : “然則春夏秋冬將何行? 東方曰星，其時曰春，……南方曰日，其時曰夏，…… 中央曰土，土德實輔四時入出，……西方曰辰，其時曰秋，……北方曰月，其時曰冬”  ，體現(xiàn)了土與四時的關(guān)系，即土居中央而長養(yǎng)四時，四時皆有土，這也是脾土不獨(dú)主于一時的文化淵源。

孔穎達(dá) 《五經(jīng)正義》云 : “四時系天年，有三百六十日間，以木配春，以火配夏，以金配秋，以水配冬，以土則每時則王十八日也，雖每分寄而位本末宜”  。所謂位本末宜，即以四季言當(dāng)為辰、 戌、丑、未月末各十八日，即土配四季末月之最后 十八日，合而共計七十二日之?dāng)?shù)。此即土長養(yǎng)四時的具體化，闡述了土在四時中所主的具體時日。 最早將一年分為五季見于 《左傳·昭公元年》 的 “六氣致病說”中，曰 “天有六氣，降生五味， 發(fā)為五色，征為五聲。淫生六疾。六氣曰: 陰、 陽、風(fēng)、雨、晦、明也。分為四時，序為五節(jié)，過則為災(zāi)。 ”其中 “分為四時，序為五節(jié)”為 “土應(yīng) 五季中之長夏”觀點奠定了基礎(chǔ)。

《河圖》是上古時代神話傳說中的伏羲通過對黃河中浮出龍馬身上的圖案及自己對木、火、 土、金、水五星出沒的天象的觀察繪制而出的，而古人用以闡釋天地自然宇宙萬物構(gòu)成及其內(nèi)在運(yùn)行規(guī)律的五行學(xué)說即由此演化而來。河圖方位為中土立極，即土與其他四行的關(guān)系為土居中央，木、 火、金、水各位于東、南、西、北四方。結(jié)合五行與四時配屬，則春木應(yīng)東方，夏火應(yīng)南方，秋金應(yīng)西方，冬水應(yīng)北方，中土無季節(jié)相配，在五行之中 起著調(diào)控其他四行的作用，不獨(dú)主于一時而主四 時，正如 《素問·太陰陽明論》曰 : “岐伯曰: 脾 者土也，治中央，常以四時長四臟，各十八日寄 治，不得獨(dú)主于時也” 。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》的成書經(jīng)歷了漫長的過程，其中包含了幾代醫(yī)家之著說，除河圖五行思想的體現(xiàn)外，五行生克理論也占據(jù)了重要的地位。如 《素問·寶命全形論》就有 “木得金而伐，火得水而 滅，土得木而達(dá)，金得火而缺，水得土而絕”等五行生克關(guān)系的闡述，而以五行配五臟，以五臟應(yīng) 五季，則最終發(fā)展為脾土應(yīng)長夏之論。由此可見， 兩種不同的五行模式奠定了 “脾不主時”與 “脾 主長夏”的理論基礎(chǔ)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的時臟關(guān)系包括四時四臟、四時五臟、五時五臟、六時六臟、八風(fēng)八臟五種，其 中四時五臟與五時五臟即將 “脾不主時”與 “脾 主長夏”之論置于主要地位。

4. 1 “脾不主時”提高了脾在養(yǎng)生及疾病治療中的地位

“脾不主時”中 “主”為燈中火主也，引申為 主宰 ; “時”為四時，即季節(jié) ( 許慎 《說文解 字》 ) 。脾不主時為一個被動句，其意為脾不被季節(jié)主宰，也就是脾在季節(jié)之中不獨(dú)主于一時。 

4. 1. 1 脾主四時，四季皆有脾土 《素問·玉機(jī) 真臟論》提出 ，“然脾肺獨(dú)何主? 岐伯曰: 脾脈者 土也，孤臟以溉四傍者也” 。脾者應(yīng)土 ，《尚書· 洪范》提出 “土爰稼穡” ，即土有孕育、長養(yǎng)萬物之功。古代君王常自稱 “孤” ，體現(xiàn)居高臨下的統(tǒng)治地位。脾為土臟，且為孤臟，即說明脾土孕育于四時之中，居其他四臟之中央，長養(yǎng)和灌溉肝、心、 肺、腎，故脾土旺于四季，不獨(dú)主一時而主四時。

4. 1. 2 脾不獨(dú)主一時，于季節(jié)更替之時長養(yǎng)四臟 雖然四時之中均有脾土之養(yǎng)，但脾土在四時中具體 怎樣分配，與四時應(yīng)該怎樣對應(yīng)呢 ? 《素問·太陰 陽明論》云 : “帝曰: 脾不主時，何也? 岐伯曰: 脾者，土也，治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時也。 ”對 “各十八日寄治”各醫(yī)家之見略有不同，王冰認(rèn)為，分別是三、六、 九、十二月的最后十八天 ; 馬蒔、張介賓則認(rèn) 為是三、六、九、十二各月中的立春、立夏、立 秋、立冬之前一十八日。雖各家見解不同，但其本質(zhì)無不體現(xiàn)脾不獨(dú)主于一時，而是寄旺于四時，特別是在季節(jié)更替之時長養(yǎng)四臟，使人體能更 好地適應(yīng)氣候的變化。

“脾不主時”是脾主四時的發(fā)展和具體化，同樣反映了脾在五臟中居于中央，與其他四臟的主控關(guān)系，提高了脾在養(yǎng)生及疾病治療中的地位，也是后世脾為后天之本理論產(chǎn)生的前提。

4. 2 “脾主長夏”揭示脾與濕的密切關(guān)系

“長夏”一詞首見于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 ，如 《素問· 臟氣法時論》云 : “脾主長夏，足太陰陽明主治” ; 《素問·五常政大論》云 : “備化之紀(jì)，其藏脾， 其應(yīng)長夏” 。王冰注云 : “長夏，謂六月也，夏為土母，土長于中，以長而治，故云長夏，……蓋以 脾主中央，六月是十二月之中，一年之半，故脾主 六月也”  ?？梢婇L夏為農(nóng)歷六月，且依據(jù) 《黃帝 內(nèi)經(jīng)》中風(fēng)、寒、暑 ( 火) 、濕、燥之氣的特點， 結(jié)合五行五臟的特性及配屬，夏秋之間濕氣最盛之時，也就是農(nóng)歷六月之時，當(dāng)脾土最旺。

《靈樞·五音五味》曰 : “足太陰，臟脾，色 黃，味甘，時季夏。 ”其中的 “季”即古人的孟、 仲、季稱謂次序。按此次序，季夏為夏季的最后一 個月，義同長夏。脾主長夏之論，揭示脾易為濕所 困，脾氣虛弱時宜健脾、化濕之劑同用，這也為后世有針對性地治療長夏疾病提供了理論依據(jù)。

4. 3 “脾不主時”與 “脾主長夏”相輔相成

“脾主長夏”體現(xiàn)了人體五臟與自然界五時、 五氣的對應(yīng)規(guī)律，把脾放在了與其他四臟平等的地位上; 而 “脾不主時”則把脾凌駕于其他四臟之上，突出了脾土居中央的地位。兩種不同觀點的產(chǎn) 生，究其根源則在于不同時期、不同醫(yī)家的文化背景及五行思維模式的不同 ?！捌⒅鏖L夏”也是脾土主中央的另一種詮釋 ?！捌⒅鏖L夏”明確了脾在五季中對應(yīng)的具體時間 ， “脾不主時”明確了脾灌溉、長養(yǎng)其他四臟的功能，所以兩種理論相輔相成，并不矛盾。

5. 1 脾之時臟觀在后世的傳承

“脾不主時”與 “脾主長夏”的觀點出現(xiàn)在后世許多醫(yī)書中，為后世醫(yī)家所傳承 ?！吨胁亟?jīng)·論 脾臟虛實寒熱生死逆順脈證之法》曰 : “脾者，土 也，……王于四季，正王長夏” ，其中 “正王”可以理解為最王; 王，通 “旺” 。 《中藏經(jīng)》認(rèn)為， 脾土旺于四時，而以長夏為最旺，既表明了脾土居 中央、四時之中皆有土的觀點，也強(qiáng)調(diào)了脾與長夏 的具體對應(yīng)關(guān)系。

《太素·四時脈形》曰 : “五行之中，土獨(dú)為尊，以王四季。脾為土也，其味甘淡，為酸、苦、 辛、咸味液，滋灌四傍之臟，其脈在關(guān)中宮，獨(dú)四時不見，故不主時也。 ”闡述了 “脾不主時”的觀 點，同時也表明了脾臟所應(yīng)之味、液、脈，及具有滋灌其他四臟的功能，可見四時之中皆有脾土，四臟皆不離脾，即如楊上善所云 : “土旺四季，四季 皆有土也; 脾長四臟，四臟皆有脾也” 。

《素問病機(jī)氣宜保命集·病機(jī)論》 云 : “脾…… 象土形也，其用為化，兼四氣聚散，復(fù)形群品，以主溉灌肝心肺腎，不主于時，寄旺四季” ，從脾運(yùn)化、輸布水谷精微的角度強(qiáng)調(diào)了其居中央、長養(yǎng)四 臟之功，且旺于四季，不獨(dú)主于一時的特點 。《醫(yī)學(xué)啟源·六氣主治要法》曰 : “大暑未上，四之氣，大暑至秋分，太陰濕土之位，陽氣發(fā)散之后， 陰已用事，故曰太陰旺。 ”張元素從其所長之五運(yùn) 六氣之中，提出太陰濕土所應(yīng)之時為大暑至秋分， 也即長夏之時。

《類經(jīng)·脾不主時》曰 : “土為萬物之本，脾胃為臟腑之本，故上至頭，下至足，無所不及，又豈得獨(dú)主一時而已哉。 ”從時臟角度，通過脾不獨(dú)主一時強(qiáng)調(diào)了脾胃為臟腑之本的地位，為李中梓提出脾胃為后天之本的理論奠定了基礎(chǔ)。

5. 2 “十八日”內(nèi)涵的發(fā)展

對于 《素問·太陰陽明論》中的 “各十八日寄治”的具體日期的理解，后世即有王冰、馬蒔、 張介賓等醫(yī)家的不同之見。在此之后，李杲《脾 胃論·臟氣法時升降浮沉補(bǔ)瀉之圖》云 : “惟脾無正行，于四季之末各旺一十八日，以生四臟。四季 者，辰、戌、丑、未是也。人身形以應(yīng)九野，左足主立春，丑位是也; 左手主立夏，辰位是也; 右手 主立秋，未位是也; 右足主立冬，戌位是也”  ，認(rèn)為脾所主四季之 “十八日”為每季開始之后的十八日，并認(rèn)為季節(jié)變換之時，脾臟滋養(yǎng)著下一季節(jié)所對應(yīng)的臟腑。黃元御則把脾主四季之 “十八日”注釋為“常以四時之季，長于四臟”  ，其中之 “季”為四季之末月?？梢婞S元御認(rèn)為，脾應(yīng) 于各季之末十八日，且 “土氣”寄長于前一季節(jié)， 當(dāng)季節(jié)變換之時，前一季節(jié)所應(yīng)之臟腑與脾臟關(guān)系 密切。

我們認(rèn)為，此 “十八日”可分為兩個九日， 即季節(jié)更替之時，脾主前一季節(jié)之末九日，下一季節(jié)之初九日，同時長養(yǎng)相鄰兩季相應(yīng)之臟。由此脾在季節(jié)變換之時，起到承前啟后的作用，有利于相鄰兩臟功能的和諧轉(zhuǎn)換，使人體更好地適應(yīng)四時更替。這也適當(dāng)?shù)卦忈屃似?“治中央，常以四時長 四臟”的地位，脾無時無刻不在長養(yǎng)著其他四臟，在季節(jié)更替、外邪易趁虛而入之時，脾的長養(yǎng)調(diào)控 作用亦必不可少。

通常春、夏、秋、冬四季在一年中各占三個月，長夏只是夏季中的最后一個月，這種時間分配 方式不盡令人產(chǎn)生疑惑: 以五行配五季的情況下， 每一行處于同等重要的地位，為何長夏只有一個月的時間? 況且長夏更不能突顯脾土居中央的功能。 有學(xué)者總結(jié)，歷代對長夏的認(rèn)識可分五種 : 一 是認(rèn)為一年 360 天，分五季，為春、夏、長夏、 秋、冬，每季 72 天; 二是長夏分主四季的最后 18 日; 三是農(nóng)歷六月為長夏; 四是長夏無實際日數(shù); 五是認(rèn)為五季的一季為 73 日 5 刻，季節(jié)順序同第 一種。

張道宗將長夏的概念分為狹義和廣義兩種，狹義長夏即農(nóng)歷六月，廣義長夏指一年中的 3 月、6 月、9 月、12 月，分別稱為 “長春” “長夏” “長 秋 ” “長冬” ，簡稱 “四長” 。這四個時期均逢季節(jié)交替，其時雨水較多，為每季中濕氣最盛之時。春夏之交主氣為風(fēng)濕，稱長夏; 夏秋之交主氣為暑濕，稱長秋; 秋冬之交主氣為燥濕，稱長冬; 冬春之交主氣為寒濕，稱長春。季節(jié)交替之時皆有濕氣相應(yīng)，與脾土特性一致，進(jìn)一步而言，此類時節(jié)多濕邪趁虛而侵入機(jī)體，脾易為濕所困，因此，廣義長夏包括以上 “四長” 。由脾土所主之廣義長夏可見，脾土旺于四時交替變換之時，主四季過渡，而不獨(dú)主一時。所以廣義的長夏已不是單純的時間概念，它還突出了脾土治中央、長養(yǎng)調(diào)節(jié)其他四臟的特性，以及 “濕”之生理、病理特點，是 “脾主長夏”與 “脾不主時”兩種理論的融合。既 保留了脾土的生理特性，也明確了脾土易為病的時節(jié)，為臨床脾胃疾病的治療提供了新的思路。

7. 1 脾胃疾患重于長夏

李東垣曰 : “夫脾胃虛弱，必上焦之氣不足， 遇夏天氣熱盛，損傷元?dú)?，怠惰嗜臥，四肢不收， 精神不足，兩腳痿軟。 ”素體脾胃虛弱之人，雖脾常旺于長夏，脾氣更宜為長夏之濕所困，而出現(xiàn)怠惰嗜臥、四肢不收、精神不足、兩腳痿軟等癥狀， 治療宜用黃芪人參湯合除風(fēng)濕羌活湯健脾祛濕?，F(xiàn)代認(rèn)為，在長夏季節(jié)，脾弱胃強(qiáng)的功能狀態(tài)在人體處于支配地位，同時脾發(fā)揮著對自身脾胃系統(tǒng)的調(diào) 控作用 。脾弱胃強(qiáng)常表現(xiàn)為消化功能強(qiáng)，吸收 功能弱，食欲好但食后脘腹脹滿、大便溏薄等消化 系統(tǒng)疾病。著名醫(yī)家王玉川在《運(yùn)氣探密》中提到 ，“疾病發(fā)生與否由正氣與邪氣兩方面勢力的對比來決定，而與時令相應(yīng)的臟氣起主導(dǎo)作用。 ‘王’氣勝邪氣則不病，邪氣勝則病。旺氣太過，超過生理許可的閾值，亦會導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào)而致病” 。因此，治療夏季消化系統(tǒng)疾病，宜健脾 益氣、溫脾化濕為主，配以清胃熱、生津化痰等 法，方可用李東垣具有季節(jié)特色之清暑益氣湯，輔以生石膏、天花粉、知母等清胃熱、生津化痰的藥 物，使脾弱胃強(qiáng)恢復(fù)到正常的范圍。

7. 2 五臟疾患重在調(diào)脾胃

由 “脾不主時”理論可見，脾土居中央，長養(yǎng)四時，加之脾胃運(yùn)化、輸布水谷精微，灌溉臟腑之功，脾胃為后天之本的地位不言而喻。如脾胃虛弱，除本臟病變外，亦可導(dǎo)致其他臟腑病變，所以任何時令、臟腑病變皆不可忽視調(diào)理脾胃。

李東垣曰 : “其治肝、心、肺、腎有余不足， 或瀉或補(bǔ)，惟脾胃之藥為切” ; 《慎齋遺書·辨證 施治》中亦有言 : “諸病不愈，必尋到脾胃之中， 方無一失。何以言之? 脾胃一傷，四臟皆無生氣， 故疾病日多矣。萬物從土而生，亦從土而歸” 。無不反映調(diào)理脾胃在臨證中的重要性。

李東垣在治療心神不安時，多用調(diào)補(bǔ)心脾，甘溫除熱，佐以瀉心火之法; 在治療肺為濕困，失于肅降時，多用培土生金法，佐以養(yǎng)肺肅肺之法，方用清燥湯; 治療脾弱肝旺而現(xiàn)眼目之疾時，多用補(bǔ)土抑木法，或健脾養(yǎng)血，升清明目法，方用助陽和血補(bǔ)氣湯; 治療腎陽衰憊而致四肢厥逆、大便滑泄等癥時，只用溫補(bǔ)脾胃以助腎陽之沉香溫胃丸，皆為調(diào)理脾胃治療臟腑疾患的典范。

現(xiàn)代臨床也不乏通過調(diào)理脾胃治療其他臟腑疾病之例。如治療外感寒濕之邪的感冒、咳嗽，可應(yīng)用化濕和中之藿香正氣水; 采用針刺以脾經(jīng)為主的穴位，調(diào)暢氣機(jī)，進(jìn)而治療抑郁癥 ; 四君子湯加味結(jié)合西藥治療，可更好地改善晚期前列腺癌患者的體力、排尿狀況、疼痛癥狀及軀體功能 。

7. 3 臨證不可拘泥于 “脾主之時”

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰 : “夫 治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。 ”此中 “四季脾旺”多指四季后各十八日，也有脾氣健旺于四季之意。結(jié)合 “脾不主時”理論，在四季脾旺之時，脾胃不易受邪，治療肝病無需實脾，而在脾虛易受邪之時，治療肝病當(dāng)不忘顧護(hù)脾胃，這也是臨床治未病思想與脾不主時理論的結(jié)合。

但需要注意的是，臨證不可完全拘泥于四季脾旺之時而決定實脾或不實脾。即使在季末十八日脾旺之時，仍可有脾虛的情況發(fā)生，補(bǔ)脾與否應(yīng)視具體辨證而定。無論是否為脾主之時，脾虛則當(dāng)補(bǔ)脾，脾旺則不需再實脾，所以應(yīng)靈活運(yùn)用 “脾不 主時”理論。推而廣之，以 “脾主長夏”之論而 言，長夏多濕，脾胃易為濕邪所困而為病，所以無論脾胃亦或其他臟腑疾患，凡發(fā)于長夏，治療多以 芳香化濕藥物為主。但同時臨證時也需依證而治， 如遇陰虛或陽亢之人，化濕之法則不宜，而且濕邪 并不是長夏時節(jié)的特例，四季皆可有濕。所以 “脾不主時”與 “脾主長夏”理論當(dāng)靈活運(yùn)用。

7. 4 飲食養(yǎng)生應(yīng)于四時

《素問·玉機(jī)真臟論》云 : “五臟者，皆稟氣于胃。胃者，五臟之本也，臟氣者，不能自致于手太陰，必因于胃氣，乃致于手太陰” ，可見榮養(yǎng)脾胃對保持人體健康的重要性?！督饏T要略·禽獸魚 蟲禁忌并治》云 : “春不食肝，夏不食心，秋不食肺，冬不食腎，四季不食脾。 ”飲食與脾胃功能關(guān)系最為密切，脾胃應(yīng)在四季均受到保護(hù)，飲食有節(jié)制，五味不偏，脾胃才能旺盛。

“脾不主時” ，四時之中皆有脾，所以四時養(yǎng)生必不能忽視脾胃。春季應(yīng)于肝，肝過旺而乘脾， 故春宜減酸增甘，抑肝補(bǔ)脾; 夏季應(yīng)于心，心脾為母子關(guān)系，宜適量食苦以制亢旺之心火，同時減少寒涼之冷飲，以免傷及脾胃; 秋季陽氣漸趨收斂， 宜增酸減辛以斂肺，亦應(yīng)少食傷脾胃之生冷; 冬季 宜多食溫性食物以養(yǎng)脾腎之陽。

就五時而分，以 “脾主長夏”而論，長夏季節(jié)炎熱潮濕，忌甘甜類食物，少飲酒，以免助濕。 宜多食能夠清熱祛濕、健脾和中的食物，如冬瓜、 薏苡仁等。

“脾不主時”與 “脾主長夏”雖內(nèi)涵不同，但并不相互矛盾 。 “脾不主時”強(qiáng)調(diào)了脾旺于四時、 長養(yǎng)人體各臟腑的后天之本的地位 ; “脾主長夏” 則強(qiáng)調(diào)了脾與長夏之濕性相合的生理、病理特性。 脾與時令的關(guān)系體現(xiàn)在這兩個觀點之中，一寬泛， 一具體，共同發(fā)展著。應(yīng)用于臨床之時，兩者具有同等重要的地位，相互協(xié)同下完善了脾胃疾病及其他臟腑疾病的治療。