微創(chuàng)大勢，勢在必行!

不穩(wěn)定型骨盆與髖臼骨折的治療是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師所面臨的一大挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的切開復位接骨板螺釘內(nèi)固定手術在重建骨盆髖臼解剖及穩(wěn)定性的同時也為病人帶來較高的風險[1]，如失血、感染、神經(jīng)血管損傷、異位骨化等。好在醫(yī)學科學的發(fā)展、影像設備及成像技術的進步、創(chuàng)傷骨科醫(yī)師意識的轉變、微創(chuàng)診療技術的研發(fā)等使得骨盆髖臼骨折的微創(chuàng)手術逐漸成為優(yōu)選方案[1-11]。

本文的目的在于向創(chuàng)傷骨科同道們推介一種并不廣為人知的骨盆髖臼骨折的微創(chuàng)治療手段，即LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術。希望大家能夠推而廣之，在提高臨床技能水平的同時也造福了病人。

一、開篇提問

本人喜歡思考也總愛發(fā)問。今天我就以一個問題、一個病例作為開篇“引玉之磚”。

一例88歲女性病人因摔傷導致右半骨盆疼痛、右髖活動受限五天入院。其合并高血壓病及心律失常?；烇@示輕度貧血及低白蛋白，肝腎功能正常。彩超顯示心臟功能正常，雙下肢無靜脈血栓形成。影像檢查見圖1。入院診斷：骨盆骨折(OTA-61B2.3)：1.右側髂骨新月形骨折;2.右側恥骨上下支骨折。問：如何治療?保守or手術?如手術，切開or閉合?每人都有自己的答案。但通過本期的講解，相信大家會得出一個優(yōu)選答案。

圖1. 一例88歲女性骨盆骨折的影像資料。

二、 LC-II螺釘?shù)挠蓙?/span>

LC-II型螺釘來源于骨盆骨折的Young-Burgess分型[12](詳情請參閱文獻資料)。LC即是Lateral  Compression(即側方擠壓)的縮寫，是導致骨盆骨折的諸多暴力中最為常見的一種【其余暴力類型包括：1. 撕脫(avulsion)、直接打擊(direct  blow)、前后擠壓(anteroposterior compression, APC)、垂直剪切(vertical shear,  VS)和混合暴力(combined mechanism,  CM)等等】。微創(chuàng)治療理念催生了LC-II型骨盆骨折的經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術式，所置入的螺釘即LC-II螺釘[13]。(圖2)

圖2. LC-II螺釘由來(圖片引自《Rockwood & Green’s Fractures in Adults》6th  edition)。

三、LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入手術所需透視像及其意義

1. 骨盆Teepee像

就像“骶椎側塊軸位像(sacral pedicle axial  view)”[14,15]之于S1骶髂螺釘那樣，骨盆Teepee像對于LC-II螺釘來說是顯示其安全通道的軸向開口的最優(yōu)透視像，可用于限定螺釘?shù)倪M釘點(圖3)。目前，述及骨盆Teepee像的書籍[13]及文獻資料[16]少之又少，其中缺失該圖像的解剖學研究。

最近，蔡鴻敏等對骨盆Teepee像進行了影像解剖學研究[17]。該研究結果顯示：
①骨盆Teepee像所示“水滴樣”或“圓錐形帳篷(即teepee)樣”區(qū)域為完全的骨性結構，可作為LC-II螺釘或經(jīng)髂前下棘(anterior  inferior iliac spin,  AIIS)置釘?shù)墓桥柰夤潭躍chanz釘?shù)闹冕攨^(qū)域，其起自AIIS后外側骨皮質(zhì)，經(jīng)尾端、前方、外側到頭端、后方、內(nèi)側的指向，止于髂后上棘(posterior  superior iliac spine, PSIS)及髂后下棘(posterior inferior iliac spine,  PIIS)之間的骨皮質(zhì);
②其由一頂、一底及兩緣圍成，其頂由髂骨的內(nèi)板(形成其內(nèi)緣)及外板(形成其外緣)的骨皮質(zhì)相交形成，其底由坐骨大切跡(greater  sciatic notch, GSN)骨皮質(zhì)形成;
③其內(nèi)側、下部、后方總包含小部分骶髂關節(jié)(sacroiliac  joint，SIJ)及其所對應的骶骨側骨質(zhì)(圖4)。成像方法：首先透視出患側閉孔斜位，然后在其基礎上施加一個骨盆出口位投射角度，最后進行微調(diào)直至髖臼頂顯現(xiàn)規(guī)則的“水滴”或“圓錐形帳篷”。(圖3、4)。

圖3. 骨盆Teepee像。綠代表LC-II螺釘，紅代表其安全通道的界限(后同)。

圖4.  骨盆Teepee像的影像解剖學構成。藍色區(qū)域為LC-II螺釘?shù)陌踩珔^(qū)域，紅色區(qū)域為“teepee”所包含的小部分SIJ骶骨側骨質(zhì)。(圖片引自蔡鴻敏，成傳德，吳學建，等.  骨盆Teepee像的影像解剖研究[J]. 中國骨傷, 2015, 28(5): 408-411)。

2. 髂骨斜位像

除了用于顯示髖臼的前壁、后柱，其還可以良好地顯示髖臼頂、GSN、髂前上棘(anterior superior iliac spine,  ASIS)、髂前下棘(anterior inferior iliac spine,  AIIS)、PSIS及PIIS(后兩者因同側骶骨側塊及SIJ的遮擋而需要仔細辨識)，進而可顯示螺釘安全通道的全長，用于限定螺釘?shù)念^尾界限及前后界限。成像方法：在骨盆正位像的基礎上將射線向外呈45°(即垂直于髂骨翼)投射。(圖5)

圖5. 髂骨斜位像。

3. 髂骨入口位像

也有學者將之稱為閉孔斜位入口位像[18]。此圖像可以良好地顯示SIJ及后部髂骨的內(nèi)外板、髂嵴(iliac crest,  IC)，用于限定螺釘?shù)膬?nèi)外界及后界。需要注意的是，因為IC存在弧度，此圖像所顯示的螺釘安全通道的后界(即IC骨皮質(zhì))隨射線投照角度變化而變化，最終導致假陰性結果的出現(xiàn)，也就是盡管螺釘頭端位于髂骨后部內(nèi)外板之間、IC之前，但螺釘卻已突破IC進入軟組織而導致軟組織激惹。成像方法：在上述骨盆Teepee像的基礎上施加一個骨盆入口位投射角度。(圖6)

圖6. 髂骨入口位像。

4. 骨盆側位像

此圖像也可以良好地顯示髖臼頂、GSN、ASIS、AIIS、PSIS及PIIS，進而可顯示螺釘安全通道的全長。因PSIS、PIIS不受骶骨及SIJ的遮蔽而可更好地顯示螺釘安全通道的后界。此圖像用于限定螺釘?shù)念^尾界限及前后界限，防止內(nèi)固定物過長或置入過深導致軟組織激惹?？筛鶕?jù)具體情況而應用，并非必須。成像方法：射線自骨盆側方投照，將雙側髖關節(jié)及坐骨大切跡完全重疊。(圖7)

圖7. 骨盆側位像。

四、LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術

最近蔡鴻敏等發(fā)表論文專門敘述了LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術[19]。現(xiàn)簡述如下。

1. 基本需求

①C臂;②透射線的手術床;③無螺紋的空心釘導針(可用克氏針替代);④無菌亞甲藍注射液或標記筆。

2. 置釘前的準備

全麻。平臥。常規(guī)消毒鋪巾。觸診并應用亞甲藍標記ASIS、AIIS等體表解剖標志而利于術區(qū)的定位。如骨折無移位或輕微移位而無需復位操作，則先分別透視出上述骨盆Teepee位、髂骨斜位及髂骨入口位像并標記與各圖像相對應的C臂主機于地面的位置、記錄各相應的C臂擺設角度以利于重復透視及保持圖像的一致性。

3. 置釘操作步驟

(1)確定進針點  透視出患側骨盆Teepee像。兩枚克氏針十字交叉放置于術區(qū)(AIIS尖部稍偏外側)并調(diào)整，直至其交點正好位于Teepee像上“水滴”或“圓錐形帳篷”的中點(擬置入一枚螺釘時)或中點的稍尾端(擬置入兩枚螺釘時)。應用亞甲藍標記克氏針交點所對應的皮膚。于上述皮膚進針點做一長約1.0cm切口并鈍性分離至AIIS。(圖8)

圖8. 確定進針點。

(2)置入導針  沿上述切口置入一枚無螺紋的空心釘導針至AIIS骨質(zhì)。在骨盆Teepee像上確定針尖在“水滴”或“圓錐形帳篷”內(nèi)的位置良好后將導針輕淺打入骨質(zhì)，然后盡可能將導針調(diào)整成點狀后再繼續(xù)打入骨內(nèi)(可保證導針沿安全通道的長軸行進而不會突破其周圍骨質(zhì))(徒手操作時往往極難實現(xiàn))。注意導針應避開安全區(qū)域的內(nèi)下方以免置入過長時突入SIJ[17]。(圖9)

圖9. 置入導針。

(3)導針入位  如導針被成功地調(diào)整并維持成點狀，則透視患側的髂骨斜位像并在其監(jiān)視下將導針打過骨折端至一定長度(避免超出髂骨后部即PSIS、PIIS骨皮質(zhì)以免突入軟組織內(nèi))，此時導針必定位于髂窩薄弱骨質(zhì)的尾端，GSN及髖臼頭端。如未能將導針調(diào)整成圓點，盡管在髂骨斜位上其位置良好，仍需要追加透視患側髂骨入口位像以確定其位于后部髂骨的內(nèi)外板之間、IC之前進而避免其突入軟組織及SIJ內(nèi)。(圖10)

圖10. 導針入位。

間接判斷導針位置的聽覺反饋法：輕柔地錘擊(而非鉆入)導針。如操作過程中所反饋的聲音的音調(diào)較為低沉則表示導針在松質(zhì)骨內(nèi)行進。反之，如音調(diào)突轉高亢則表示導針尖由內(nèi)而外地撞擊骨皮質(zhì)(包括髂骨內(nèi)外板、IC、GSN的骨皮質(zhì)，髖臼及SIJ軟骨下骨)此時需要透視核查。此法可有效地減少放射線暴露，亦可用于骶髂螺釘、恥骨上支螺釘?shù)闹萌胧中g。

(4)置入螺釘  在上述透視像監(jiān)視下確定導針位置良好且長度合適后依次沿導針測深、鉆孔、攻絲、擰入螺釘，拔除導針，沖洗、縫合及包扎切口。通常，為增強固定效果而需要置入兩枚LC-II螺釘。建議在Teepee像上同時調(diào)整并置入兩枚導針以提高手術效率及減少放射線暴露。

4. 置釘?shù)男g后評估

一般情況下，骨盆入口位、髖臼的髂骨及閉孔斜位X線片可較好的評估LC-II螺釘?shù)奈恢谩Ｒ騎eepee像及髂骨入口位像的獲取可能需要對X線投射角度進行多次調(diào)整而放射線暴露較多，故不建議術后拍攝。CT可良好地評價骨折復位及螺釘固定情況。當然，骨盆、髖臼骨折的復位情況還需要拍攝其他(正位、出口位等)X線片。

五、LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入術的適應證及優(yōu)勢

LC-II螺釘?shù)闹冕攨^(qū)域為前后貫穿髂骨的完全骨性結構(圖4)，而且通過上述置釘技術可將LC-II螺釘貫通置釘通道的全程，所以LC-II螺釘可以治療：
①LC-II(即OTA-61B2.3)型骨盆骨折;
②髖臼的高位前柱骨折(即OTA-62A3.2);
③髖臼雙柱骨折(即OTA-62C)的高位前柱骨折部;
④因LC-II型螺釘與經(jīng)AIIS置釘?shù)墓桥柰夤潭艿腟chanz螺釘?shù)闹冕攨^(qū)域相同，故此技術同樣適用于上述骨盆外固定架Schanz螺釘?shù)慕?jīng)皮置入。

此技術的優(yōu)勢在于微創(chuàng)而利于加快康復進程、降低并發(fā)癥、減輕病人負擔等。另外，LC-II螺釘?shù)奈挥诠莾?nèi)的行程與軀干至髖關節(jié)的力量傳導路線相一致[20](類似于髓內(nèi)釘位于長管狀骨內(nèi)所實現(xiàn)的中心性固定)進而使得其具有良好的生物力學效應。

六、LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術在骨盆髖臼骨折治療中的應用示例

1. 用于治療LC-II(即OTA-61B2.3)型骨盆骨折

病例1：即本文第一部分所述病例。術前影像資料見圖1。術后影像資料見圖11。病人術后第一天即坐起活動而有效地降低了臥床并發(fā)癥。此處給出開篇問題的答案。

圖11. LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術用于治療LC-II(即OTA-61B2.3)型骨盆骨折。

2. 用于治療髖臼高位前柱骨折(即OTA-62A3.2)

病例2：一例61歲男性病人，以高處墜落致右髖部疼痛活動受限五天入院。入院診斷：右側髖臼骨折(OTA-62A3.2)。入院后第三天手術。術后第一天坐起并逐漸拄雙拐患側下肢平足負重下床活動。術后第三天出院。術前及術后影像資料見圖12。

圖12. LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術用于治療髖臼高位前柱骨折(即OTA-62A3.2)。

3. 用于治療髖臼雙柱骨折(即OTA-62C)的高位前柱骨折部

病例3：一例31歲男性病人，以高處墜落致右髖部疼痛活動受限兩天入院。入院診斷：右側髖臼骨折(OTA-62C1.2)。經(jīng)髂腹股溝入路(ilioinguinal  approach)顯露骨折。先復位雙柱骨折的高位前柱骨折部至主體骨并經(jīng)皮置入兩枚LC-II螺釘固定，然后應用Matta鉗夾持復位后柱骨折部并經(jīng)主體骨及復位后的高位前柱應用兩枚螺釘固定，最后應用接骨板螺釘固定髖臼前柱的低位骨折部。術前及術后影像資料見圖13。

圖13. LC-II螺釘用于固定髖臼雙柱骨折(即OTA-62C)的高位前柱骨折部。

詳細手術操作視頻，請點擊鏈接：

https://www.//html/video/2016/03/10/1457543977978.html

參考文獻

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附：LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術——手術視頻