2017-3-21趙西俠 王國慶 陜西省腫瘤醫(yī)院

宮頸癌患者經(jīng)過有效的根治性治療后仍有15%~61%的復(fù)發(fā)率。一旦復(fù)發(fā)，5年生存率0~5%，治療方案非常有限^[1]。盆腔廓清術(shù)是一項(xiàng)系統(tǒng)性的復(fù)雜手術(shù)，針對盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)的惡性腫瘤，切除所有受累的盆腔臟器并行相關(guān)重建，從而實(shí)現(xiàn)治愈目的。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道盆腔廓清術(shù)可將5年生存率提高到20%～60%^[2]。但是，盆腔廓清術(shù)由于手術(shù)難度高，非致命性的并發(fā)癥發(fā)病率高達(dá)50%，在臨床應(yīng)用中受到極大的限制^[3]。

一、病例匯報：   患者女性，43歲

行PET-CT檢查：

入院診斷：  

宮頸鱗癌ⅡB期術(shù)后放化療后盆腔復(fù)發(fā)

陰道殘端復(fù)發(fā)， 膀胱、直腸受侵

雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待定

二、MDT討論（婦瘤病院，泌尿外科，胃腸外科，胸外科、手術(shù)麻醉科，病理科、影像科、重癥醫(yī)學(xué)科、科教科、醫(yī)務(wù)科等）：

MDT結(jié)論：

1. 患者入院診斷不明之處在于雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，需排除腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后才屬復(fù)發(fā)性宮頸癌中央型。否則，屬于全盆腔廓清術(shù)的絕對禁忌征。

2. 術(shù)前主管醫(yī)生及科室主任需要分別與患者本人、患者丈夫反復(fù)溝通，征得雙方或多方一致同意，愿意承擔(dān)手術(shù)的任何風(fēng)險及巨大的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)后，方可進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

MDT建議：

1. 盡早進(jìn)行腹股溝腫大淋巴結(jié)切檢術(shù)，明確性質(zhì)；

2. 術(shù)前醫(yī)患雙方充分溝通至關(guān)重要；

3. 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中急救措施、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防工作；

4. 作為重大手術(shù)上報醫(yī)院，院方要充分重視。

三、盆腔廓清術(shù)：

全院MDT后第一天（2017-3-7），在B超引導(dǎo)、定位下，局麻進(jìn)行“左側(cè)腹股溝腫大淋巴結(jié)切檢術(shù)”。病檢回報（2017-3-8）：左側(cè)腹股溝未見癌轉(zhuǎn)移。充分準(zhǔn)備手術(shù)應(yīng)急預(yù)案，按重大手術(shù)上報醫(yī)務(wù)科。

2017-3-9，婦瘤病院李東紅副院長親臨指揮、趙西俠主任對于手術(shù)關(guān)鍵步驟做出指導(dǎo)，在手術(shù)麻醉科的保駕護(hù)航下，婦瘤科+泌尿外科+胃腸外科+胸外科（粒子植入）共同完成Ⅱ型全盆腔廓清術(shù)——膀胱全切術(shù)+陰腹聯(lián)合全陰道切除術(shù)+直腸、部分乙狀結(jié)腸切除術(shù)+左側(cè)盆壁I¹²⁵ 放射性粒子植入+會陰部重建術(shù)+大網(wǎng)膜盆底重建術(shù)+乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)+雙側(cè)輸尿管造瘺術(shù)。手術(shù)順利，歷時9小時，出血1400ml，予以輸血1000ml。

四、術(shù)后情況

   術(shù)中冰凍：（膀胱后壁）侵潤性低分化癌，傾向鱗癌。（左側(cè)盆壁）未見癌。術(shù)后病理示：膀胱后壁、直腸腸壁及漿膜面見癌浸潤，癌組織浸潤至腸壁粘膜肌層；“陰道前壁，陰道后壁，右側(cè)陰道后壁頂端，左側(cè)盆壁內(nèi)側(cè)”見癌浸潤。腸周淋巴結(jié)1/7見癌轉(zhuǎn)移；直腸上下環(huán)周切緣未見癌浸潤;“左側(cè)盆壁外切緣”未見癌浸潤；免疫組化結(jié)果：CK5/6(+),P40(+)。

患者術(shù)后安返病房ICU，給予留置胃管、抗感染、支持營養(yǎng)、輸血、抗凝等治療。目前術(shù)后17天，患者精神好，已排氣、排便，可進(jìn)半流食，適當(dāng)下床活動。腹部及會陰傷口愈合良好，仍需嚴(yán)密觀察。 

四、結(jié)語

最后，用趙西俠主任的話作為結(jié)束語： 盆腔廓清術(shù)是不得以而為之的超廣泛手術(shù)。對于走投無路的患者而言，它也是留給患者唯一的生路。患者說“只要讓我能多看我娃一眼，就是躺在床上不能動，我也愿意接受手術(shù)”。作為醫(yī)生，只要患者信任理解，辛苦、風(fēng)險、付出，無怨無悔！

參考文獻(xiàn)：

[1].SardainH, Lavoue V, Redpath M, et al. Curative pelvic exenteration for recurrentcervical carcinoma in the era of concurrent chemotherapy and radiation therapy:a systematic review [J] .Eur J Surg Oncol,2015，41(8):975-985.

[2].Hockel M, Dornhofer N.Pelvic exenteration for gynaecological tumours: achievements and unansweredquestions [J]. Lancet Oncol, 2006,7(10):837-847.

[3]. Mountzios G, SoultatiA, Pectasides D,et al. Developments in the systemic treatment of

metastatic cervicalcancer[J]. Cancer Treat Rev. 2013Aug;39(5):430-43.

病例提供：陜西省腫瘤醫(yī)院婦瘤科四病區(qū)張靖、吳濤作    者：陜西省腫瘤醫(yī)院婦瘤病院 趙西俠

             陜西省腫瘤醫(yī)院婦科四病區(qū) 王國慶

 趙西俠 主任醫(yī)師碩士生導(dǎo)師

陜西省突出貢獻(xiàn)專家，中華醫(yī)學(xué)會陜西省婦科腫瘤分會主任委員，中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會常委，國家宮頸癌防治研究委員會常委，陜西省抗癌協(xié)會婦科腫瘤分會副主任委員，陜西省抗癌協(xié)會宮頸癌?？品謺敝魅挝瘑T，陜西生性學(xué)會婦科腫瘤分會名譽(yù)主委，陜西中醫(yī)學(xué)院兼職教授。主持參加國家級、省級、廳級科研項(xiàng)目16項(xiàng)，“宮頸癌IIb期半量放療后根治手術(shù)臨床研究”專家鑒定屬于國內(nèi)領(lǐng)先水平，榮獲省級科技成果三等獎。主編《現(xiàn)代婦科腫瘤》專著1部，參編《中國婦科腫瘤學(xué)》《中華婦產(chǎn)科學(xué)》著字5萬余。擅長婦科腫瘤的各種根治性手術(shù)，發(fā)展、創(chuàng)造許多高、新、難的手術(shù)技巧，年均手術(shù)500余例，采用手術(shù)、放療、化療、中醫(yī)等綜合手段治療婦科腫瘤的水平處于省內(nèi)領(lǐng)先。任科主任期間，創(chuàng)建了婦科腫瘤省級優(yōu)勢學(xué)科及婦科腫瘤診治中心。

王國慶 科主任 主任醫(yī)師  腫瘤學(xué)博士  碩士生導(dǎo)師

現(xiàn)任陜西省腫瘤醫(yī)院婦瘤病院四病區(qū)主任，陜西省抗癌協(xié)會婦科腫瘤侯任主委，宮頸癌防治專業(yè)委員會副主任委員，陜西生性學(xué)會婦科腫瘤分會副主任委員，陜西省醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會常務(wù)委員兼秘書，西安醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師。中標(biāo)省廳級科研項(xiàng)目9項(xiàng)，已結(jié)題6項(xiàng)。在中國醫(yī)學(xué)核心期刊發(fā)表論文30余篇。主編《現(xiàn)代婦科腫瘤》《婦科腫瘤的化療決策》專著2部，參編《中華婦產(chǎn)科學(xué)》、《中華婦科腫瘤學(xué)》專著。獲得陜西省科學(xué)技術(shù)成果三等獎1項(xiàng)。擅長婦科腫瘤的綜合治療，尤其在宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤方面有專長，對不同類型的婦科腫瘤的手術(shù)、放療、新輔助化療、術(shù)后輔助放化療及復(fù)發(fā)腫瘤的補(bǔ)救化療方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。