偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，其發(fā)病特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作的、一側(cè)或雙側(cè)搏動性的劇烈頭痛。持續(xù) 4～72 小時，發(fā)作前常有視物模糊、閃光、偏盲、半側(cè)面部和肢體麻木等先兆，發(fā)作時常伴心率加快、面色蒼白、惡心、嘔吐、畏光、畏聲等。

本文根據(jù)新的國際頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)（ICHD-2）， 再參照歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)盟偏頭痛藥物治療指南、我國的偏頭痛診治共識和近年來有關(guān)偏頭痛的治療研究，總結(jié)了目前偏頭痛藥物治療的一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以及常用藥物的使用方法。

偏頭痛的急性期治療

表 1 成人偏頭痛急性期治療藥物推薦 

1. 偏頭痛急性期的治療藥物分為非特異性藥物和特異性藥物

（1）非特異性藥物：非甾體抗炎藥；巴比妥類鎮(zhèn)靜藥；阿片類鎮(zhèn)痛藥。

① 非甾體抗炎藥：研究表明，解熱鎮(zhèn)痛藥對于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往使用有效的重度偏頭痛發(fā)作，可作為一線藥物首選。

② 巴比妥類鎮(zhèn)靜劑：可促使鎮(zhèn)靜、入睡，促進(jìn)頭痛消失。因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故僅適用于其他藥物治療無效的嚴(yán)重患者。

③ 阿片類藥物：有成癮性，可導(dǎo)致藥物過度應(yīng)用性頭痛并誘發(fā)對其他藥物的耐藥性，故不予常規(guī)推薦。僅對僅適用于其他藥物治療無效的嚴(yán)重頭痛者，在權(quán)衡利弊后使用。

（2）特異性藥物：曲坦類藥；麥角胺類藥；降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑等。

① 曲坦類藥物：曲坦類藥物為 5-羥色胺 1B/lD 受體激動劑，能特異地控制偏頭痛的頭痛。曲坦類的療效和安全性均經(jīng)大樣本、隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)證實(shí)。藥物在頭痛期的任何時間應(yīng)用均有效。與麥角類藥物相比，曲坦類治療 24 小時內(nèi)頭痛復(fù)發(fā)率高 (15%～40%)。

② 麥角胺類藥物：麥角胺類藥物治療偏頭痛急性發(fā)作在臨床上應(yīng)用較早，但判斷其療效的隨機(jī)對照試驗(yàn)不多。麥角胺具有藥物半衰期長、頭痛的復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢，適用于發(fā)作持續(xù)時間長的患者。另外，極小量的麥角胺類即可迅速導(dǎo)致藥物過度應(yīng)用性頭痛，因此應(yīng)限制藥物的使用頻度，不推薦常規(guī)使用。

③ 降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）受體拮抗劑：CGRP 受體拮抗劑通過將擴(kuò)張的腦膜動脈恢復(fù)至正常而減輕偏頭痛癥狀，且該過程不導(dǎo)致血管收縮。2 項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)雙盲安慰劑（或曲坦）對照試驗(yàn)顯示 CGRP 受體拮抗劑（MK-0974）有良好的臨床療效，300 mg 口服后 2 小時的頭痛緩解率與曲坦類相當(dāng)，不良反應(yīng)的發(fā)生率略高于安慰劑。

2. 偏頭痛急性期治療藥物的選擇和使用原則

急性期治療藥物的選擇應(yīng)根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和患者的個體情況而定。

藥物選擇有 2 種方法：

① 階梯法：即每次頭痛發(fā)作時均首選 NsAIDs 類藥物，若治療失敗再改用偏頭痛特異性治療藥物。

② 分層法：基于頭痛程度、功能損害程度及之前對藥物的反應(yīng)，若為嚴(yán)重發(fā)作則使用特異性治療藥物，否則使用 NSAIDs 類藥物。藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用，延遲使用可使療效下降、頭痛復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)的比例增高。

不同曲坦類藥物在療效及耐受性方面略有差異，對某一個體患者而言，一種曲坦無效，可能另一曲坦有效。一次無效，可能另一次發(fā)作有效。由于曲坦類藥物療效和安全性優(yōu)于麥角類，故麥角類藥物僅作為二線選擇。為預(yù)防藥物過度應(yīng)用性頭痛，單純 NSAIDs 制劑不能超過 15 天/月，麥角堿類、曲坦類、NSAIDs 復(fù)合制劑則不超過 10 天/月。

偏頭痛的預(yù)防性藥物治療

1. 偏頭痛預(yù)防性藥物的治療指征 

通常存在以下情況時應(yīng)與患者討論使用預(yù)防性治療：

（1）患者的生活質(zhì)量、工作或?qū)W業(yè)嚴(yán)重受損；

（2）每月發(fā)作頻率在 2 次以上；

（3）急性期藥物治療無效或患者無法耐受；

（4）存在頻繁、長時間或令患者極度不適的先兆，或?yàn)槠^痛性腦梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛亞型；

（5）連續(xù) 3 月每月使用急性期治療 6~8 次以上；

（6）偏頭痛發(fā)作持續(xù) 72 小時以上。

2. 偏頭痛預(yù)防性治療的藥物

表 2 頭痛預(yù)防性治療藥物推薦 

（1）β受體阻滯劑：β 受體阻滯劑在偏頭痛預(yù)防性治療方面效果明確，有多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果支持。其中證據(jù)最為充足的是非選擇性 β 受體阻滯劑普萘洛爾和選擇性 β 受體阻滯劑美托洛爾。

（2）鈣離子通道阻滯劑：非特異性鈣離子通道阻滯劑氟桂利嗪對偏頭痛預(yù)防性治療證據(jù)充足。多項(xiàng)尼莫地平預(yù)防偏頭痛的研究，結(jié)果均未能顯示其療效優(yōu)于安慰劑，不值得推薦。

（3）抗癲癇藥：丙戊酸的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)其對偏頭痛預(yù)防有效。

托吡酯是另一個有試驗(yàn)證據(jù)支持的抗癲癇藥物。托吡酯對慢性偏頭痛有效，并可能對藥物過度應(yīng)用性頭痛有效。

拉莫三嗪不能降低偏頭痛發(fā)作的頻率，但可能降低先兆發(fā)生的頻率。

加巴噴丁在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)中顯示有效。

開放性、非對照的試驗(yàn)結(jié)果提示左乙拉西坦可能有助于降低頭痛頻率。奧卡西平試驗(yàn)證明無效。

（4）抗抑郁藥：唯一在所有研究中均被證實(shí)有效的藥物是阿米替林，4 項(xiàng)較早的安慰劑對照試驗(yàn)結(jié)果均為陽性。阿米替林對偏頭痛的預(yù)防作用有限，但特別適用于合并有緊張型頭痛或抑郁狀態(tài)的患者。

兩項(xiàng)小樣本對照試驗(yàn)顯示選擇性血清素重?cái)z取抑制劑 (SSRI) 非莫西汀有效。3 項(xiàng)氟西汀的試驗(yàn)顯示有效，l 項(xiàng)則顯示無效。氯米帕明及舍曲林的對照試驗(yàn)結(jié)果顯示無效。文拉法辛與阿米替林的雙盲對照試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)療效相當(dāng)，另有 2 項(xiàng)開放性研究結(jié)果陽性。

（5）NSAIDs：ASA 對偏頭痛預(yù)防治療的研究結(jié)果不一。兩項(xiàng)大型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)每日 200~300 mg 的 ASA 可降低偏頭痛發(fā)作的頻率。ASA 與有確定療效藥物的對比試驗(yàn)顯示其效果相當(dāng)或較差，而在與安慰劑的對照試驗(yàn)中卻從未被證實(shí)有效。3 項(xiàng)對照試驗(yàn)證明萘普生每日 1000 mg 優(yōu)于對照。