一、小建中湯治極度畏寒案

　　楊某某，女，60歲，廈門

　　2010-7-1-10：00兩脈弦滑，左關(guān)弱，右關(guān)實(shí)韌，兩尺弱，右尺甚。舌淡紅薄黃苔。

　　口不渴，口不苦，胃納可，少作瀉，汗多，冬畏寒甚，訴極畏冷風(fēng)，涼水，觸冷水則外感，反復(fù)作咳十年余，夏畏熱，寐不安多年，一夜僅寐1-2小時(shí)。

　　現(xiàn)正值夏日夜間仍覺一身冷，下半身為甚，自訴下半身如浸冷水中，需用厚被包裹方舒。多方醫(yī)治不效。急望能解決寒問題。

　　桂枝10、炒白芍18、炙甘草18、生姜25、紅棗8個(gè)、巴戟天18、菟絲子18、五味子6(杵)、炮姜12、熟地23，予八副

　　服上藥第2劑一身出如痱樣小皰，四肢為甚，不甚癢，服至第四劑自停藥，疹略減后再服，則一身畏寒大減，胃脘部很舒適，之前的畏寒感覺消失，下半身轉(zhuǎn)暖，之前盛夏36-37度仍需覆厚被，現(xiàn)下已不用。上方再用八副

　　2010-9-10 回訪：畏寒已大減，整體精神狀態(tài)良好，咳少。

　　案：這是一例使用小建中法治療極度畏寒獲佳效的案例，相類似的醫(yī)案還有多例。只惜平時(shí)忙于看病疏于整理而佚失。

　　這案沒有使用一般常用溫陽的方法治療畏寒，但獲奇效。思路和原理我想直接引用彭子的原文，覺得這樣最直接，最精辟，最有說服力：

　　“收降相火歸于腎水‘此種補(bǔ)陽之法；內(nèi)傷病中用處甚多”（P50）此言極是。

　　“不知溫病之陽虛，乃水中相火浮于水外也、相火浮于水外，乃木氣疏泄，肺金不收。養(yǎng)木氣，平疏泄，以收肺金、只要肺金能收，浮出水外之相火，自然歸回于水內(nèi)。此溫病補(bǔ)陽之法也。傷寒發(fā)熱，由于膽經(jīng)不降。溫病發(fā)熱、不止由于膽經(jīng)不降，且由于腎水不藏。溫病若用熱藥補(bǔ)陽，必定增加灼肺之熱，并且煎枯腎氣之水。肺腎之陰再傷，豈不陰絕而死。肺腎之陰再傷，不能收藏相火，相火全出，外熱更加，豈不陽亡而死。收降相火歸于腎水、此種補(bǔ)陽之法，內(nèi)傷病中用處甚多”——p50頁

　　此案用小建中法收相火，炮姜顧護(hù)中土，以防白芍寒?dāng)總袣?，這段話雖是論證溫病的陽虛治法，但個(gè)人在臨證中發(fā)現(xiàn)，這種陽虛甚多。比可使用桂、附治療的陽虛病例要多，所以這種治療方法適用的更廣，也更穩(wěn)妥。使用桂、附治療的方法只針對(duì)腎水能藏，肺金沒被木氣化火沖開，一身收斂太過需要溫開的情況。

　　而在臨床中所遇腎水不藏，木氣疏泄，肺金不收，相火不歸藏的情況甚多，或腎水，木氣，肺金，相火皆病，或其中幾個(gè)兼病，要仔細(xì)審查脈、癥。不可一見畏寒既概用溫燥之藥，戒之、慎之。

　　彭子還有一段有關(guān)于小建中的精彩論述：“宇宙造化圓運(yùn)動(dòng)之成功，全是由秋金西降，相火下藏成的。人身的圓運(yùn)動(dòng)，全是由膽經(jīng)相火，降入腎水之中成的。故人身一切運(yùn)動(dòng)不圓之病、小建中湯實(shí)握重要的原則，………吾人匯此原理。便可曲盡法外之法，以治一切運(yùn)動(dòng)不圓之病。此點(diǎn)宜特別注意。”——P143

　　此案除用炮姜顧護(hù)中氣外，熟地、巴戟天、菟絲子、五味子皆是溫養(yǎng)腎水以藏相火之藥。

　　若能細(xì)心揣摩玩味彭子以上所述之言，再赴臨床，必能解決一切畏寒陽虛之癥也。此案還有一個(gè)有趣現(xiàn)象，患者服至第四劑，全身出疹，瘙癢，最后脫屑自愈?！盃I(yíng)衛(wèi)足則出汗，營(yíng)衛(wèi)虛則出疹”（P78）營(yíng)衛(wèi)欲和而未和則疹出，榮衛(wèi)已和則疹愈?？粗亍芭挪　狈磻?yīng)的朋友可以一起琢磨琢磨出疹的原理。

　　二、小建中法治虛勞案二例

　?。ㄒ唬幠衬?，男，38，廈門

　　2009-11-23-8：35AM　兩脈滑，左關(guān)弱，右關(guān)滑小不任取，兩尺滑動(dòng)。舌尖邊較紅。

　　口不苦，口干，不喜飲。胃脘不適，納可，不喜油膩，寐時(shí)夢(mèng)多。汗少，冬畏寒，夏畏熱。小便黃，大便偏稀不成形。平素腰困乏力。精力不濟(jì)，時(shí)有精神恍惚感。訴自18歲起雙耳常出黃水，不臭。

　　詳細(xì)不適如下：

　　1.大概五至7歲時(shí)患過嚴(yán)重肺炎,服用大劑量四環(huán)素治療(現(xiàn)在搞清是先心導(dǎo)致)；

　　2.七歲上小學(xué)期間經(jīng)常頭部左側(cè)眩暈,一暈就想睡覺；

　　3.從記事時(shí)起眼睛怕光；

　　4.14-19歲時(shí)有過頻繁的手淫行為,20歲基本戒掉；

　　5.19歲高考前體檢,示心臟有雜音,但沒有仔細(xì)確診是何病,現(xiàn)是確診是先心；

　　6.26歲有一次受寒感冒后心臟不適很久；

　　7.畏寒明顯,畏空調(diào)。

　　予下方：

　　1、桂枝15、白芍18、炙草18、生姜15、紅棗8個(gè)、飴糖(沖)25、麥冬10、五味子(杵)10、川斷15、狗脊15、茯苓23、車前草10、丹皮6、阿膠(沖)15、油桂(杵)5、蓮子心(沖泡)5、炮姜10、生龍牡(杵包)30；予10副

　　2009-12-7-21：00，兩脈仍滑,左關(guān)仍有韌象,右關(guān)滑韌,兩尺滑動(dòng)之象大減,舌如上,服上藥一劑后大便即成形,服后雙耳出水亦減,但身已不痛.服藥反應(yīng)見后單.

　　辨:效不更法

　　改炮姜12，10副，煎取如前。

　　患者自訴：

　　第一診后反應(yīng)如下：

　　1.服藥二劑后,覺得腎區(qū)有嘶嘶啦啦的微痛感,似有拉開舒展開的感覺；

　　2.服藥草4劑后,有一天覺得腰骶椎部位,胯部有濕粘涼的氣體排出；

　　3.原來向上呃逆較多,十劑后已減少很多,排氣增多；

　　4.原來感覺自右腹-右胸-右腮有一種向上逆,脹,不通,下不去的感覺,現(xiàn)在這些感覺消失了很多,有一半多,感覺氣順暢了；

　　5.丹田,腹有暖意；

　　6.感覺藥力溫得,醇厚而不張揚(yáng),很內(nèi)斂的感覺,感覺很有滲透性；

　　7.神氣較以前內(nèi)收很多,心神有安定感。

　　第二診后反應(yīng)如下:

　　1.前兩副服后覺得腎區(qū)有反應(yīng),前列腺有反應(yīng),腎區(qū)舒適,小便增多；

　　2.后面八副覺得前列腺,尿道偶有痛感,但感覺是在好轉(zhuǎn)變化,似有修復(fù)感；

　　3.整個(gè)這十副服藥過程中,睡眠轉(zhuǎn)好,睡眠時(shí)間增長(zhǎng),質(zhì)量轉(zhuǎn)好,覺得神定了好多,覺得神收斂了很多；

　　4.中氣較以前好很多，以前說話多一點(diǎn),覺中氣虛,嗓子啞,現(xiàn)在談話連續(xù)3個(gè)小時(shí)亦很好；

　　5.心下較以前感覺暖融融。

　　2010-2-7-12:00,電訴:上藥已服完,感覺良好,大便成形,納可,寐安,唯夢(mèng)較多,腰困乏力減,耳出黃水大減,口不苦,不渴,小便不黃,遵醫(yī)囑上方再用,原方入丹參12,改炮姜10.十副,煎取如前.

　　三個(gè)月后回訪：身體狀況良好，精神體力較服藥前大增，無訴明顯不適。

　　09年10月曾求診于某地，藥方如下：

　　09年10月10日

　　柴胡8、桂枝12、赤芍12、田七片10、黨參15、白術(shù)15、茯苓15、干姜15、制附片15、生龍牡30、炙草10、仙靈脾15；15副

　　09年10月24日

　　柴胡8、桂枝12、赤芍12、田七片10、黨參15、白術(shù)15、茯苓15、干姜15、制附片12、生龍牡30、炙草10、仙靈脾15、菟絲子15、生姜25大棗25；15副

　　09年11月7日

　　柴胡8、桂枝12、赤芍12、黨參15、白術(shù)15、茯苓15、干姜15、制附片10、仙靈脾15、菟絲子15、補(bǔ)骨脂15、炙草10；15副

　　服后反應(yīng):1.呃逆現(xiàn)象增加；2.服后大便變??；3.眼瞼的紅腫變得愈發(fā)明顯,發(fā)炎,腫脹；4.生殖器勃起異常；5.服完第二次15副后,覺腰骶結(jié)合部,腹,盆腔酸脹,困重感。

　　案：因患者有相當(dāng)中醫(yī)基礎(chǔ)，為了保持醫(yī)案原貌，這里借用患者自己所寫的服藥后變化供大家參考。

　　這是一例從深圳前來就診的患者，該案脈象滑動(dòng)，松散不任取，是疏泄有余之象，兩尺滑動(dòng)，下元根基不固矣，雙耳流水，相火不降，肺金不斂，水濕上犯而不能歸斂。

　　方用小建中收斂相火下藏，小建中被推為治療虛勞第一方，實(shí)即收斂相火之功也。

　　麥冬、蓮子心、龍牡清上焦心肺之浮熱，以收攝心神，阿膠，油桂，川斷，狗脊溫潤(rùn)滋養(yǎng)肝木，肝木得養(yǎng)，木靜則風(fēng)不起，少用炮姜溫中補(bǔ)中，以防麥冬、白芍、蓮子心之寒降傷中，丹皮清肝木之虛熱，“五味子補(bǔ)腎陽以安肝木之根而斂風(fēng)”P212,諸藥相合，木平火秘而病愈。

　　曾服桂附理中合柴胡桂枝湯等方不效，反增呃逆，便溏，目紅，眼瞼紅腫，腰骶困重等癥均是見虛直補(bǔ)，不識(shí)虛勞之真象乃相火不藏，斂降相火是治虛勞第一要義。

　　不知斂藏相火而誤用柴桂姜附等溫燥之藥溫動(dòng)肝陽，木氣橫逆，克伐脾土則呃逆，土被木克，相火不降中氣虛則便溏。相火上沖則見眼紅瞼腫?；鸩幻夭?，風(fēng)木疏泄則腎家水火俱傷，故見腰酸困重。水不涵木則生殖器勃起異常。

　　以下引用彭子有關(guān)虛勞論述，

　　“虛勞之病，血?dú)饨蕴?。治虛之法，以降肺膽收相火以運(yùn)中氣為主。中宮建運(yùn)，血?dú)庾陨?。黃芪性升，當(dāng)歸性散，適與肺收膽降二義相反。故服后腫脹熱黃，皆相火被升被散現(xiàn)象。仲景黃芪建中湯，黃芪只有芍藥六分之一，仍是降多升少之法。后人用黃芪分兩極重，謂黃芪少則無力，服后病加，乃不悟黃芪偏升之過，比比然也。附子理中湯，即古方篇理中湯加附子，地黃湯即腎氣丸去桂附。如冬令不聞雷聲而又寒冷之地，大氣陽足，附子慎用。木虛木旺木枯，只是一事。虛生風(fēng)則旺，疏泄傷津則枯?！盤70

　　“造化之氣，地面之上的少陽相火，降于土下，藏于水中，遠(yuǎn)為一年之根，近為中氣之本，人身亦尤是耳。故降甲木以斂相火，為治虛勞之大法，為建中氣之關(guān)鍵。膽經(jīng)與相火關(guān)系全身，可謂大矣。”P141

　?。ǘ啬衬?,31 ,男, 廣西

　　2010-8-26-4:40AM 兩脈滑,兩關(guān)細(xì),右關(guān)細(xì)如線,左關(guān)細(xì)韌可及兩條細(xì)線,兩尺偏滑動(dòng),舌質(zhì)偏黯紅,薄黃苔.

　　口渴多飲,口不苦,胃納可,便溏,汗多,冬畏寒,夏畏空調(diào), 失眠起于08年4月(具體見后單), 頭暈，精力嚴(yán)重不濟(jì)，治療兩年多來，少有效果，就診時(shí)情緒悲觀。

　　4歲時(shí)后腦外傷，失血多，有鼻炎史。

　　希望先解決失眠問題.

　　1、桂枝12、白芍18、炙草18、生姜25、紅棗8個(gè)、飴糖(沖)25、麥冬10、生半夏18、炮姜10、黨參18、生龍牡(杵細(xì)包)30、生術(shù)15、菟絲子18；予10副

　　2、薯蕷丸一個(gè)月量.

　　2010-9-7-17:30 電郵訴:寐好轉(zhuǎn),醒后已能入睡,夜起1-2次,納增,大便偏溏,日一次,夜間口干,汗斂,自訴之前尿頻癥狀于服藥后又出現(xiàn),自訴食羊肉后大便偏溏,入寐慢,整體精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn).

　　上方改生半夏25、生術(shù)23，再入木香8；再予10副

　　2010-9-22-12:45 電郵訴：納增，大便平日尚成形，食水果或煎炸則偏溏。夢(mèng)少，入睡快，仍時(shí)醒，但次數(shù)已少，醒后能再入睡。疲乏感再減，鼻塞少，痰減。矢氣仍偏多，口時(shí)渴。

　　自覺病已近愈，詢問是否能停用湯藥。

　　1、上方再入生山藥23；再予10副

　　2、薯蕷丸再予一個(gè)月量。

　　自附后單：

　　年少無知，曾染上手淫惡習(xí)，工作后又常酒后生活無節(jié)制。于2008年四月出現(xiàn)失眠，尿頻、腹瀉，曾求治于北京中醫(yī)院外科某主任，服白茅根，魚腥草，遠(yuǎn)志，郁金，白術(shù)，地黃，枸杞等不效。后輾轉(zhuǎn)求治多醫(yī)，效均不顯。自09年1月至今年4月連續(xù)服廣西一中醫(yī)中藥，先以血府逐瘀湯合小劑四逆湯加減共用50副左右，再用大劑四逆湯合多種補(bǔ)腎之品二百余副，附子最大用150g，睡眠，便溏，體力等有所改善，但病情反復(fù)。

　　反而出現(xiàn)夢(mèng)遺增加，腰脹，腰冷，夜尿曾多至7次，常腹瀉，覺耳、背、手發(fā)熱但足冷，畏寒，有“空虛”感，睡眠時(shí)好時(shí)壞，甚則徹夜不眠。

　　2010年5月轉(zhuǎn)求治于某醫(yī)生，予小建中湯加減治療，感覺效果很好。后治病心切，改投別處就診，方如下：

　　黃連15、黃芩20、白芍30、龜板膠10、生附子15、炮附子30、肉桂3、生龍骨60、生牡蠣60、磁石90、辛夷花15、菖蒲15、生姜60、補(bǔ)骨脂15、菟絲子15、黃精30、生地45、黃柏50、茯苓60、白術(shù)25、炙甘草30；

　　初服略效，再服至立秋后，突覺藥方無效，增半夜醒。又予白虎湯兩劑，石膏用300克，服后覺腰部涼甚，寐不佳，精神差。再予前方加減，僅服兩副即連續(xù)遺精四天，寐醒更頻繁，伴腹瀉。

　　注：這是一例于上例類似醫(yī)案，患者求醫(yī)之路令人感慨，自己整理出的看病過程長(zhǎng)達(dá)十幾頁，治用大寒大熱，大開大合，所誤之處，皆不知治虛之根本，不明身體乃一圓運(yùn)動(dòng)之理。結(jié)果見寒治寒，見熱治熱，愈治愈壞。

　　其治療中服用熱藥出現(xiàn)夢(mèng)遺增加，腰脹，腰冷，夜尿頻，都是肝木太燥，疏泄失常之象，這時(shí)切不可再直用溫燥之劑，否則必成壞證。

　　三、小建中治療右肩酸及右鼻塞案

　　何某某，男，53，南京

　　2009-09-26-10：30PM　左脈滑，左關(guān)甚弱，右關(guān)細(xì)韌而堅(jiān)，右關(guān)近寸明顯。舌淡紅薄白苔。兩尺滑小，面有青黃之色。

　　右肩酸緊不適。秋季時(shí)人甚不適。有過敏性鼻炎史。胃脘不適，夜間盜汗，易作瀉，寐可。時(shí)頭痛，右側(cè)鼻塞，一身關(guān)節(jié)不適。

　　桂枝15、白芍18、炙草15、生姜15、紅棗8個(gè)、飴糖(沖)25、川斷12、黨參18、半夏(杵)18　川樸8、麥冬10、巴戟天15、油桂(杵)2、生山藥18、百合18；予8副

　　2009-10-23-10：30AM　電訴：上藥服后各癥減。上方再用，改百合25；予18副

　　2009-11-10-4PM　電訴：服上藥第3天后出現(xiàn)便溏、氣臭，無腹痛，服上藥8劑后，自行停藥，停藥后便溏有所緩解，余癥均有減，遵醫(yī)囑予上方改百合18，再入炮姜10。續(xù)觀。

　　2009-11-25-16：00　電訴：服藥后頭痛好轉(zhuǎn)，右肩不適亦好轉(zhuǎn)，胃脹情況亦改善。有口臭，口干，飲水一般，小便正常，大便粘，不成形。囑其上方續(xù)服8劑。

　　注：左關(guān)甚弱，面色萎黃，是木氣虛弱而木寒之象，右關(guān)細(xì)韌肺胃津枯而絡(luò)澀。右關(guān)近寸部細(xì)韌而堅(jiān)明顯為右肩酸緊，右側(cè)鼻塞的脈象。

　　此案用小建中降膽經(jīng)之相火，膽經(jīng)之相火能右降，則肝木自能因腎水溫而左升，肝木寒自愈。方中用麥門冬湯法潤(rùn)降肺胃，以開相火下降之路；生山藥，百合，補(bǔ)益肺金助其收斂；巴戟天，油桂少溫腎水以助肝木上升。諸藥合力，此案只走四維，四維升降如常則輪足軸靈，而取顯效。

　　2010年9月27凌晨完成于家中

(博文內(nèi)容是幾年前在一次李可老中醫(yī)學(xué)術(shù)交流會(huì)上的發(fā)言稿，將分次刊出。博客中相當(dāng)一部分的內(nèi)容也是歷次交流會(huì)的稿件。我們還有很多精彩的醫(yī)案，有機(jī)會(huì)再和大家一起分享。本文為博主原創(chuàng)，醫(yī)學(xué)乃公器，歡迎轉(zhuǎn)載引用，敬請(qǐng)注明出處。)