李琦 董彬

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院

疑問(wèn)：

最近，檢驗(yàn)科開(kāi)展了甲戊聯(lián)查項(xiàng)目，幾個(gè)月后，有急診科臨床大夫發(fā)信問(wèn)：最近我有好多病人都報(bào)了戊肝IgG陽(yáng)性，是假陽(yáng)性嗎？如果是真陽(yáng)性，那么是否算戊肝爆發(fā)了？！就此問(wèn)題，我們對(duì)戊肝抗體實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)進(jìn)行了梳理，希望對(duì)臨床醫(yī)師有所幫助。

解惑：

一、什么是戊肝

戊肝病毒（HEV）是一個(gè)直徑為28nm的衣殼病毒，它的結(jié)構(gòu)和生化特性屬于杯狀病毒?；蚪M有單鏈RNA組成，全長(zhǎng)7.5kb。戊肝在亞洲、非洲中部和南部美洲等缺乏標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生條件的許多發(fā)展中國(guó)家的急性肝炎中比較普遍，在這些地區(qū)的流行還經(jīng)常發(fā)生，以黃疸為特征的病例有時(shí)達(dá)到10萬(wàn)例以上。戊肝病毒從糞便排泄，經(jīng)糞-口傳播，多數(shù)患者經(jīng)污染的食物和飲料感染。戊肝主要在年輕人中發(fā)生，通常有個(gè)突然的發(fā)病過(guò)程，3%會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)楸l(fā)性肝炎而死亡，懷孕婦女死亡率是10%到20%，發(fā)病以后14天達(dá)到高峰，在以后的6周轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，直到目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)慢性戊肝。

二、戊肝的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

戊肝的血清學(xué)檢測(cè)主要有抗HEV-IgG檢測(cè)和抗HEV-IgM檢測(cè)，在80%-90%發(fā)病的患者身上抗IgG抗體和IgM抗體都檢測(cè)出。圖1顯示了在戊肝感染后病毒特異性標(biāo)志物出現(xiàn)的時(shí)間和典型類(lèi)型。

圖1 戊肝感染中各檢測(cè)指標(biāo)圖譜

1. 抗HEV-IgG檢測(cè)

值得注意的是，由于5%-60%發(fā)展中國(guó)家的健康人和1%-3%的西方發(fā)達(dá)國(guó)家健康人可以出現(xiàn)抗HEV-IgG抗體陽(yáng)性（其抗體檢測(cè)表現(xiàn)為臨界值或者是弱陽(yáng)性的結(jié)果），因此出現(xiàn)IgG陽(yáng)性不能作為HEV新近感染的證據(jù)。戊肝的新近感染，要求檢測(cè)抗HEV-IgM或者是HEV-RNA。另外，戊肝抗體實(shí)驗(yàn)（IgG抗體和IgM抗體）只在80%左右的戊肝感染中呈陽(yáng)性，因此，其余20%的患者只能靠PCR檢測(cè)HEV-RNA來(lái)診斷。此外，陰性的抗HEV-IgG不能排除急性戊肝感染，而且有些病例中抗HEV-IgG只在第2-4周后出現(xiàn)。因此，對(duì)于高度懷疑感染的患者如果第一周的檢測(cè)結(jié)果為陰性，就應(yīng)該繼續(xù)檢測(cè)患者血清。

另外，部分戊肝病例只在感染后數(shù)年才能檢測(cè)到抗HEV-IgG，這些病例許多表現(xiàn)為臨界值或者是弱陽(yáng)性的結(jié)果。遺憾的是，目前還沒(méi)有商品化的試劑能夠證實(shí)這種弱陽(yáng)性結(jié)果。所以對(duì)于這部分患者，應(yīng)結(jié)合流行病史、臨床癥狀、體征、抗HEV-IgM、HEV-RNA綜合考慮。

2. 抗HEV-IgM檢測(cè)

與抗HEV-IgG相比，抗HEV-IgM通常在感染后6-7周出現(xiàn)，但不會(huì)超過(guò)3個(gè)月出現(xiàn)，所以抗HEV-IgM可代表新近感染。但是，抗HEV-IgM只在80%的HEV感染中被檢測(cè)到，所以急性肝炎不出現(xiàn)抗HEV-IgM不能排除戊肝感染。

3. HEV-RNA檢測(cè)

HEV-RNA檢測(cè)，可以證明新近感染的存在。HEV-RNA檢測(cè)出現(xiàn)陽(yáng)性，可持續(xù)三周以上，在糞便和血液中都可以測(cè)定，由于血中的核酸可以保持較長(zhǎng)的時(shí)間，目前傾向于檢測(cè)血液樣本。HEV-RNA的濃度較低，只在較靈敏的巢式PCR才能獲得陽(yáng)性結(jié)果，尤其是如果樣本不是發(fā)病的前幾天才獲得，因此出現(xiàn)陰性結(jié)果并不能排除一個(gè)新近的感染。

綜上所述，將戊肝的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)進(jìn)行歸納總結(jié)，急性或者以往戊肝感染的實(shí)驗(yàn)室流程見(jiàn)圖2。

總結(jié)與建議

1.戊肝的抗HEV-IgG檢測(cè)，只在有到過(guò)流行區(qū)旅游的經(jīng)歷時(shí)，才作為血清學(xué)診斷的一部分。否則，應(yīng)在排除了甲肝、乙肝和丙肝以后，才把檢測(cè)戊肝病毒IgG作為第二線(xiàn)實(shí)驗(yàn)。

2.出現(xiàn)抗HEV-IgG陽(yáng)性結(jié)果，其診斷價(jià)值必須被其他方法（抗HEV-IgM或者HEV-RNA）所證實(shí)。只有抗HEV-IgM或者是HEV-RNA陽(yáng)性，才能夠證實(shí)新近的戊肝病毒感染。

3.抗HEV-IgM和HEV-RNA陰性結(jié)果不能排除新近的感染，在最長(zhǎng)的潛伏期65天內(nèi)到過(guò)流行區(qū)域旅游，戊肝仍會(huì)出現(xiàn)在抗HEV陽(yáng)性的非甲和非丙肝肝炎患者身上。為了排除戊肝感染，可以建議患者2-3月復(fù)查。

4.即使沒(méi)有旅游史，出現(xiàn)抗HEV-IgG也是有可能的，因?yàn)榭梢杂胁糠纸】等顺霈F(xiàn)抗HEV-IgG陽(yáng)性，但這些結(jié)果多表現(xiàn)為臨界值或者是弱陽(yáng)性的結(jié)果，為了完全排除戊肝感染，可以建議患者2-3月復(fù)查，并加做抗HEV-IgM和HEV-RNA檢測(cè)。

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