文章發(fā)表于：Int Endod J. 2015 Nov;48(11):1086-99. 

譯者：燕珂，南京醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院2017級碩士研究生（導師：于金華教授）

患者26歲女性

主訴：右下前牙區(qū)查體見根尖周陰影，無不適。

既往史：右下前牙區(qū)無疼痛、腫脹、敏感，無正畸治療史、（牙合）創(chuàng)傷。

檢查：下頜前牙區(qū)口內(nèi)檢查無齲壞，未見修復體，牙齦健康，色粉紅，齦溝探診深度2~3mm，捫診（-），未見腫脹，骨增生，及疼痛。冷熱電刺激測試均有反應。

X線檢查：42根尖區(qū)陰影。

診斷：42根尖區(qū)牙骨質(zhì)/骨發(fā)育不良（periapical cemento-osseous dysplasia, PCOD）

處理：隨診觀察。

第一次復診（8個月后）：42根尖區(qū)病變明顯縮小。

第二次復診（1年3個月后）;42根尖區(qū)病變略微縮小，但41和31根尖區(qū)，32的近中根面出現(xiàn)新的透射區(qū)，此三顆牙齒牙髓測試有活力，并且臨床檢查結(jié)果在正常范圍內(nèi)。

第三次復診（1年10個月后）：42根尖區(qū)病變未見明顯變化，41,31,32根尖區(qū)原透射影消失，代之為不透射影像。

第四次復診（2年6個月后）：42根尖區(qū)病變見更多透射影，32根尖區(qū)見新的透射影像。

第五次復診(3年9個月后)：31，41根尖區(qū)骨影像接近正常，32，42根尖區(qū)病變對比上次復診陰影縮小。

第六次復診（6年后）：42處病變未見明顯變化，但32處病變幾乎完全愈合，呈正常骨小梁結(jié)構(gòu)。

第七次復診（8年后）：42根尖區(qū)病變被更致密骨結(jié)構(gòu)取代，32根尖區(qū)出現(xiàn)一小的環(huán)形透射影。

第八次復診（12年后）：下前牙區(qū)除32根尖區(qū)遠中有小范圍透射影外，42,41,31根尖區(qū)為正常骨小梁結(jié)構(gòu)。

小結(jié)

       本例患者系26 歲身體健康的白人女性，就診于威爾福特霍爾美國空軍醫(yī)學中心牙體牙髓科。以評估發(fā)生于下頜側(cè)切牙（42）無癥狀的根尖區(qū)陰影，根據(jù)臨床評估（包括牙髓測試），對此病例診斷為根尖區(qū)牙骨質(zhì)/骨發(fā)育不良。對此不需要做治療處理，但建議隨診觀察。此患者在接下來的12年里復診8次，期間病變區(qū)發(fā)生了變化，展現(xiàn)出PCOD 不同階段的特征。同時，病變累及的三顆相鄰的切牙（41,31,32）出現(xiàn)和表現(xiàn)出相似的癥狀。在第八次復診(12年年之后），42，41,31沒有出現(xiàn) PCOD 癥狀并且根尖區(qū)表現(xiàn)出幾乎正常的骨小梁結(jié)構(gòu)。對 PCOD 的誤診和不必要的治療可以通過醫(yī)師仔細的牙髓測試及其最常發(fā)生部位，影像學表現(xiàn)和良性癥狀來避免。

       PCOD 被定義為發(fā)生在前牙區(qū)的反應性或發(fā)育不良性的頜骨纖維性病變，其典型臨床表現(xiàn)為好發(fā)于中等年紀非裔美國女性，累及一個或多個下頜前牙，牙髓活力正常，無癥狀，根尖區(qū)表現(xiàn)為界限清楚的透射或混合著透射和不透射影的病變，病因至今尚不明確，診斷主要依據(jù)常規(guī)影像學檢查。PCOD 病程發(fā)展主要分三個階段：（1）溶骨期：為早期階段，發(fā)生在一個或多個牙根尖區(qū)的界限清楚的透射影；（2）成牙骨質(zhì)細胞期：發(fā)生于溶骨期之后，表現(xiàn)為透射區(qū)內(nèi)有不透射結(jié)節(jié)樣沉淀：（3）成熟期：為晚期階段，表現(xiàn)為界限清楚的透射環(huán)形影像包被高密度區(qū)，可見牙周膜將病變與牙根分離開來。

吳錦濤老師點評：

       這是一個難得的關(guān)于PCOD與慢性根尖周炎鑒別診斷的長期隨訪病例。牙骨質(zhì)/骨發(fā)育不良或其他一些頜骨來源的病變常常在x線片上可見牙根尖周區(qū)的低密度透射影像，與各型慢性根尖周炎的骨透射影像有相似之處，極易誤診為慢性根尖周炎而實行根管治療或根尖手術(shù)。許多非牙源性的疾病可以引起根尖區(qū)的骨組織破壞，除了PCOD還有中央巨細胞肉芽腫，頜骨囊腫，腫瘤以及神經(jīng)性疼痛等。因此，x線片有根尖周的低密度透射影像的牙齒，尤其是前牙區(qū)多個鄰近且無癥狀的根尖低密度影，臨床醫(yī)生不能輕易診斷為慢性根尖周炎而造成誤診誤治。

       非牙髓源性的根尖區(qū)病損與慢性根尖周炎的鑒別主要通過病史如外傷史、正畸治療史，牙痛病史，臨床表現(xiàn)如有無牙齒病損（齲壞、缺損、隱裂等）、牙齦腫痛、竇道、牙髓活力狀況等。牙髓活力是至關(guān)重要的鑒別點，臨床可通過冷熱診牙髓溫度測試、牙髓電活力測試、激光多普勒血流檢測儀（LDF）測試牙髓血運等方法檢測牙髓活力，如提示牙髓存在活力提示為非牙髓源性的根尖區(qū)病損可能較大。頜骨的病損常常為多發(fā)性，而牙髓病醫(yī)生往往通過根尖片僅能觀察到局部病損，加拍全景片和CBCT有助于發(fā)現(xiàn)其他病損區(qū)域。

       總之，醫(yī)生在臨床上應慎重做出診斷和治療，如臨床無法明確病因診斷，應選擇觀察隨訪而不應輕易地進行侵入性治療，醫(yī)生應有良好的隨訪意識，避免誤診或漏診。

補充（摘自《牙體牙髓放射影像學》）

       牙骨質(zhì)-骨發(fā)育不良現(xiàn)多稱為骨異常增生，是一類骨病變，會導致纖維結(jié)締組織基質(zhì)在骨基質(zhì)內(nèi)沉積，有牙骨質(zhì)樣物質(zhì)。因與其他骨發(fā)育不良如骨纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不良和骨化纖維瘤等良性腫瘤的特征重疊，其組織病理學解釋不明確，放射學檢查是診斷方法。

       依據(jù)X線片可將骨異常增生描述為三個階段：早期階段表現(xiàn)為透射影；透/阻射混合階段表現(xiàn)為透射影中心有一個阻射焦點；成熟階段時病變實體幾乎全部是阻射影，除了可能有環(huán)繞阻射影的薄的投射線或者輪緣。在所有病例中，受累牙齒均為活髓。

       骨異常增生的早期階段病損在X線片上的表現(xiàn)與疏松性骨炎累似。可能有受累牙齒牙根的硬骨板的破環(huán)和吸收，可觀察到有一個小的、邊界中等清晰、多變的皮質(zhì)包裹的投射區(qū)。隨時間推移，在受累牙齒的根尖透射區(qū)的中心區(qū)域出現(xiàn)逐漸擴大的阻射影，以此可以確定該實體病變是骨發(fā)育不良，而非疏松性骨炎。同時，可以與硬化性骨炎區(qū)分，因為炎性病變的硬化區(qū)發(fā)生在病變邊緣。

       若成熟的病變增大且阻射區(qū)域相互聯(lián)合，可能出現(xiàn)局部骨的膨隆以容納逐漸變大的阻射區(qū)。此外，病變可能與頜骨內(nèi)單純性骨囊腫的發(fā)展有關(guān)，也可能會導致頜骨骨髓炎等并發(fā)癥。