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一、患者信息及影像 患者：女性，13歲。 主訴 : 發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜骨腫物20余天，伴疼痛。 現(xiàn)病史： 患者20天前無意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜腫物，觸之疼，邊界不清，無活動。阿莫西林治療3天，疼痛有所緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CBCT發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜牙區(qū)有一低密度透攝影。 既往史： 否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，無其他病史及家族史、遺傳史。 實驗室檢查： 各項生命體征穩(wěn)定，左側(cè)頰頜部可觸及腫物，2*2.1cm大小，邊界不清，無活動，全口衛(wèi)生可，35、36I°松動，37I~Ⅱ°松動，三大唾液腺導(dǎo)管口無紅腫及溢液，雙側(cè)耳部、頜下及頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。WBC 11.2×109/L；單核細胞 0.7×109/L；嗜中性粒細胞 7.4×109/L。 超聲： 全景片：左側(cè)下頜后牙區(qū)可見一低密度透攝影，邊界清，可見切跡，35、36、37牙根包繞其內(nèi)。 CT/MRI掃描： CT檢查設(shè)備為使用GE公司Lightspeed16層螺旋CT機，患者采取仰臥位，掃描范圍自眶下緣至下頜骨下緣以下，常規(guī)掃描層厚1.25 mm、層間距1.25 mm，電壓140 k V、電流70 m A，矩陣512×512；掃描結(jié)束后行0.6mm薄層后處理重建，顯示病灶局部放大的高分辨率圖像，如圖1-1~4。 二、病例問答挑戰(zhàn) 答案分割線 問題一解讀 答案：C 該病例在骨窗CT圖像上，下頜尖牙前外側(cè)可見上頜尖牙，因此病變定位于下頜，病灶為下頜骨后牙區(qū)的不規(guī)則低密度影，因此排除B、D,在骨窗上可見病灶呈分葉狀、膨脹性改變，其內(nèi)可見骨性分隔，病灶包繞牙根，牙根吸收破壞，由此可見C選項更符合。如圖1-1~4。 問題2：根據(jù)以上臨床資料與CT表現(xiàn)特點，該病例最可能的診斷為下列哪一項（單選） A 牙源性粘液瘤 B 角化囊腫 C 造釉細胞瘤 D 頜骨骨化性纖維瘤 E 含牙囊腫 答案分割線 問題二解讀 答案：C 手術(shù)所見：腫瘤位于34-37根方，且35-37I~Ⅱ°松動，拔35、36、37，可見35、36、37牙根呈截根樣吸收。美蘭標(biāo)記后，行33近中作一斜行切口，35、36、37牙槽間隔切開，37遠中作一斜行切口，在黏膜上翻解，暴露下頜骨，可見頰側(cè)骨壁多房性缺損，腫瘤約4*3*2cm大小，包膜完整，邊界清，內(nèi)含棕褐色囊液。 病理所見：大體：剖面呈囊性，囊性區(qū)有大小不等的囊腔，囊內(nèi)充滿黃褐色囊液。鏡下：由柱狀或立方狀分化的類似于成釉器內(nèi)釉上皮的細胞構(gòu)成，此型組織學(xué)類型屬于濾泡型。（如圖1-5）。 病理診斷：“左側(cè)下頜骨造釉細胞瘤”。 腫瘤由柱狀或立方狀分化的類似于成釉器內(nèi)釉上皮的細胞構(gòu)成。 三、診斷分析思路 CT平掃： 左側(cè)下頜骨體可見不規(guī)則低密度影，病灶呈膨脹性生長，分葉狀改變，其內(nèi)可見分隔，CT值約19-68HU，且牙根吸收破壞，病灶向唇頰側(cè)膨隆，周圍軟組織腫脹。因此該病灶局部表現(xiàn)為侵襲性破壞，考慮惡性腫瘤樣病變。 （1）發(fā)現(xiàn)病變與認(rèn)證： 本病例CT掃描病灶位于左側(cè)下頜骨磨牙區(qū)，膨脹性改變的低密度影，其內(nèi)可見粗細不等的分隔，且包繞牙根，牙根吸收破壞，一是需與頜骨的牙源性囊腫鑒別，二是需要與頜骨膨脹性、分房樣腫瘤性病變鑒別。本病例基本征象為不規(guī)則、邊界清、密度均勻、骨性分隔、分葉狀和膨脹性病灶。 （2）定位診斷： 定位診斷的含義，一是確定病灶位于什么部位，二是明確病灶可能來源于什么組織結(jié)構(gòu)。對于本病例來說，病灶位于左側(cè)下頜骨磨牙區(qū)，牙根吸收破壞，可能來源于牙板、造釉器的殘余上皮和牙周組織的殘余上皮的腫瘤性病變，或病灶位于牙根，且呈低密度，考慮牙源性囊腫。但根據(jù)其分房樣改變，更傾向于腫瘤性病變。 （3）定性診斷： 本病例特點為臨床上13歲年輕女性，左側(cè)下頜腫物，觸之疼，邊界不清，無活動，阿莫西林治療3天，疼痛有所緩解，查體35、36、37牙齒松動，結(jié)合CT表現(xiàn)左側(cè)下頜骨體呈膨脹性生長，分葉狀改變的低密度影，其內(nèi)有粗細不等的分隔，CT值約19-68HU，牙根包繞、吸收破壞，考慮具有侵襲性，但雙側(cè)耳部、頜下及頸部未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，綜合考慮腫瘤性病變，需與牙源性粘液瘤、頜骨骨化性纖維瘤、牙源性囊腫（含牙囊腫、角化囊腫）等頜骨囊性病變鑒別，但根據(jù)其內(nèi)分隔、呈分葉狀和膨脹性改變、牙根吸收的影像征象和年輕女性，傾向于牙源性腫瘤性病變中最多見的造釉細胞瘤。 四、診斷與鑒別診斷 本病例的特點為年輕女性患者，左側(cè)下頜腫物，觸之疼，邊界不清，無活動。CT表現(xiàn)左側(cè)下頜骨體呈膨脹性生長，分葉狀改變的低密度影，其內(nèi)有粗細不等的分隔，CT值約19-68HU，牙根吸收破壞。雙側(cè)耳部、頜下及頸部未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。本病具有惡性特征（牙根吸收、膨脹性改變、分葉狀、分隔），結(jié)合牙源性腫瘤性病變的發(fā)病特點及部位、影像特征和臨床經(jīng)驗，診斷造釉細胞瘤不難，其一大特點就是雖為良性，但為局部侵襲性的多形性腫瘤，且是最常見的牙源性腫瘤，約占63.2%，80%發(fā)生于下頜骨，大多數(shù)在磨牙區(qū)和升支，年輕人多見，由此可見此例術(shù)前診斷為造釉細胞瘤不難。 （1）角化囊腫： 侵襲性低、周圍骨質(zhì)破壞范圍小、不易侵及周圍軟組織，牙根吸收呈斜面狀、較少造成鄰牙脫落，如有分房，大小近似、間隔纖細、完整、且較薄。 女 16歲右側(cè)上頜骨類圓形囊性低密度影，邊界清，呈膨脹性改變，鄰近骨質(zhì)受壓吸收變薄。 （2）頜骨骨化性纖維瘤： 臨床表現(xiàn)生長緩慢的膨脹性無痛性腫物，與骨相連，不活動。特征性表現(xiàn)：囊內(nèi)多發(fā)斑塊樣鈣化影。
男 31歲左側(cè)上頜骨腫物，其內(nèi)多發(fā)鈣化影，向上突入上頜竇，竇壁骨質(zhì)變薄，牙槽突骨質(zhì)破壞。 （3）牙源性粘液瘤 臨床表現(xiàn)不典型，是一種少見的良性腫瘤，好發(fā)于下頜后牙區(qū)，在X片上,表現(xiàn)為單房或多房的透光陰影,以多房多見。其間有粗細不等骨隔。在牙齒之間可見界限清晰的硬化邊緣。這些癥狀易與成釉細胞瘤,頜骨囊腫相混淆，需要病理診斷。
女 34歲右側(cè)牙槽突單房膨脹性病變，邊界清，內(nèi)可見細小、不連續(xù)的高密度影。（箭頭所示） 病例供稿 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 放射科 姜增譽 專家點評 成釉細胞瘤好發(fā)于30-60歲患者，20歲以下少見，性別并無明顯差異。分為單囊型、多囊型/實體、骨外/外周型、促結(jié)締組織細胞型四種亞型。實體/多囊型又稱普通成釉細胞瘤或經(jīng)典骨內(nèi)成釉細胞瘤，是成釉細胞瘤中最常見型。其影像學(xué)特征為：全景片顯示頜骨膨隆，見骨性分隔，分房大小不一，相鄰牙根斜形吸收。CT特征為頜骨膨隆明顯，以偏頰側(cè)為主，分房大小不一，病灶軟組織成分為囊實相間，以實性成分為主，增強后強化明顯。磁共振特征為病灶信號不均勻，T1WI為中等信號，T2WI為不均勻較高信號，增強后實性成分呈不均勻強化明顯。該病例發(fā)生于左下頜骨體部，CT圖像顯示頜骨向頰舌側(cè)膨隆，以頰側(cè)更明顯，病灶內(nèi)密度不均勻，見實性成分，并見骨性分隔，分房大小不一，符合成釉細胞瘤表現(xiàn)。成釉細胞瘤與角化囊性瘤是頜骨內(nèi)最常見的兩種牙源性腫瘤，其鑒別要點為：角化囊性瘤延頜骨長軸生長，頜骨膨隆較成釉小，其膨隆方式偏向舌側(cè)，可見分房，分房大一基本一致。根據(jù)這幾點，可在兩者中進行一定的鑒別。 點評專家：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 放射科 朱凌教授 參考文獻： 1、洪勇，王鳳秋，周振，劉愛軍.上頜牙源性粘液瘤一例[J].中華臨床醫(yī)師雜志2010，4（11）：2335-2336. 2、Cihangiroglu M, Ak? rat M, Yildirim H. CT and MRI ?ndings of ameloblastoma in two cases[J]. Neuroradiology, 2002, 44(5):434-437. 3、張朝暉, 呂衍春, 孟悛非, 等. 頜骨造釉細胞瘤各種亞型的CT診斷[J]. 癌癥, 2006, 25(10):1266-1270. 4、Ko?ak-Berbero?lu H, ?akarer S, Brki? A, et al. Three-di-mensional cone-beam computed tomography for diagnosis of keratocysticodontogenictumours: evaluation of four cases[J]. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2012, 17(6):e1000-e1005. |
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