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一、患者信息及影像 患者：女性，77歲。 主訴：咽部異物感伴吞咽困難20天，加重4天。 現(xiàn)病史： 患者自述于20天前咽部疼痛，偶有飲水嗆咳，無咳嗽咳痰。近4天來，上述癥狀加重，偶有憋氣?；颊咝蓄i部CT及喉鏡均提示咽部腫物，為進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“咽部腫物性質(zhì)待查”收住我科。病程中，患者神志清，精神尚可，咽部疼痛明顯，無發(fā)熱、鼻塞、流涕，無咳嗽、咳痰，無頭痛、惡心嘔吐，無心慌、胸悶等，飲食欠佳，睡眠可，大小便如常，體重?zé)o明顯變化。 既往史： 平素健康狀況一般，無特殊。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 口腔黏膜正常；左側(cè)扁桃體II度腫大，右側(cè)無腫大；咽部可見光滑圓形新生物向下咽部突出，懸雍垂居中，吞咽困難，發(fā)音不清。咽腭弓、舌腭弓慢性充血，軟腭、懸雍垂無水腫、過長、低垂、潰瘍；口咽腔狹窄，扁桃體：左Ⅱ度大表面無充血、無膿栓、無假膜、無潰瘍。 超聲： 無。 CT/MRI掃描： 喉咽部MRI檢查：患者采取仰臥位，橫斷位掃描為主，包括T1WI、T2WI及T2WI脂肪抑制序列，掃描范圍自鼻咽部至喉咽以下，掃描層厚為3.5mm、層間隔0.35mm，矩陣512×512；輔以冠狀位T2WI，矢狀位T2WI序列及脂肪抑制序列，平掃后行橫斷位、冠狀位及矢狀位的增強(qiáng)掃描，造影劑量0.2ml/kg。如圖1~2。 二、病例問答挑戰(zhàn) 答案分割線 問題一解讀 答案：A D 問題2：頸部淋巴結(jié)增大的特征？（多選） A 淋巴結(jié)增大，信號(hào)均勻，沒有壞死 B 淋巴結(jié)位于頸動(dòng)脈鞘周圍，但與頸動(dòng)脈鞘邊界清晰，位于頸動(dòng)脈鞘前后方 C 多發(fā)增大的淋巴結(jié)有融合傾向 D 淋巴結(jié)廣泛分布于II到V區(qū) 答案分割線 問題二解讀 答案：A D 問題3 病變表現(xiàn)為均勻中度強(qiáng)化，強(qiáng)化特征支持病變的診斷是？（單選） A 右側(cè)扁桃體結(jié)核伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)結(jié)核 B 右側(cè)扁桃體鱗癌伴頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) C 右側(cè)扁桃體淋巴瘤伴頸部淋巴瘤 D 以上全對(duì) 答案分割線 問題三解讀 答案：C 穿刺活檢：暴露舌體，向外牽拉舌體可見右側(cè)舌根部灰白色，表面光滑較大腫物，切除部分腫物送快速冰凍及常規(guī)病理。病理所見：活檢組織淡粉色，質(zhì)地中等。鏡下可見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)被彌漫性的腫瘤組織取代。瘤細(xì)胞核呈圓形、鋸齒狀或不規(guī)則折疊，染色質(zhì)空泡狀或粗顆粒狀，常有核仁，大小不等、嗜堿或嗜酸性、一個(gè)或多個(gè)。胞漿中等量或豐富，可透明、淡染或嗜雙色?？梢姸嗳~核細(xì)胞或奇異細(xì)胞，核分裂像易見（如圖7）。免疫組化結(jié)果示CD20彌漫陽性，CD（+），CD23濾泡樹突網(wǎng)（+），Ki-67（30%+），CD5（T細(xì)胞+），CyclinD1（-），bcl-6生發(fā)中心（+），bcl-2（+），CD10（-）。（如圖5） 病理診斷：“B細(xì)胞淋巴瘤”。 三、診斷分析思路 MRI平掃可見下咽部右側(cè)扁桃體右緣較大的軟組織腫塊，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，信號(hào)較均勻，T2WI壓脂序列上呈高信號(hào)，病變與右側(cè)咽扁桃體及舌根部分界不清，左側(cè)咽扁桃體腫大，口咽腔明顯變形狹窄，病灶延伸至喉前庭；雙側(cè)鎖骨上窩及頸鞘血管周圍間隙內(nèi)可見多發(fā)大小不等的腫大淋巴結(jié)，大部分腫大淋巴結(jié)信號(hào)較均勻，呈稍高信號(hào)，邊界清楚，右側(cè)頸部間隙內(nèi)個(gè)別腫大淋巴結(jié)內(nèi)見少量斑片狀液化壞死區(qū)；增強(qiáng)掃描后下咽部病變及雙側(cè)頸部間隙內(nèi)的腫大淋巴結(jié)均呈明顯的較均勻強(qiáng)化，提示該兩處占位病變的血供較為豐富，且可能為同源性病變，因此應(yīng)該采取“一元論”診斷思維進(jìn)行分析更為合理。 （1）定位診斷：對(duì)于本病例來說，發(fā)現(xiàn)兩處病變，其一是雙側(cè)頸鞘血管周圍及胸鎖乳突肌周圍多發(fā)的腫大淋巴結(jié)，其二是咽部一較大的軟組織腫塊。 （2）定性診斷：首先鑒別頸部腫大淋巴結(jié)的良惡性。頸部淋巴結(jié)結(jié)核多見于年輕人，一側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，以一側(cè)多件，常見于耳后、胸鎖乳突肌前后緣，多發(fā)無痛、可移動(dòng)結(jié)節(jié)，有結(jié)核中毒癥狀。該病例通過病史既能排除淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。其次，頸部惡性腫瘤中80%為轉(zhuǎn)移性腫瘤，其中轉(zhuǎn)移瘤的80%來源于頭頸部惡性腫瘤，主要分布于頸內(nèi)靜脈區(qū)、胸鎖乳突肌周圍淋巴結(jié)，其中多為鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移，主要來自口腔、鼻竇、喉及咽等處癌瘤，腺癌則多來自甲狀腺癌及涎腺、鼻腔腫瘤。該病例在咽部發(fā)現(xiàn)一較大的軟組織腫塊，因此需要考慮下咽部惡性腫瘤并頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。咽部的惡性腫瘤多為鱗癌，鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很容易發(fā)生中心壞死，且可融合而呈分葉狀，直徑達(dá)3-4cm，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁厚，不規(guī)則。但該病例中淋巴結(jié)內(nèi)及咽部腫塊內(nèi)未見明顯的液化壞死區(qū)，增強(qiáng)后病變強(qiáng)化較均勻，還需要考慮頸部淋巴瘤的診斷。頸部淋巴瘤是指原發(fā)與頸部淋巴結(jié)的惡性腫瘤，包括霍奇金與非霍奇金淋巴瘤?？梢砸粋?cè)或雙側(cè)多發(fā)的淋巴結(jié)腫大，可融合成較大團(tuán)塊，MR-T1WI為等信號(hào)或略低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，較小的病灶表現(xiàn)均勻，較大的病灶可有不規(guī)則壞死，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化。淋巴瘤的診斷主要依賴于穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤單憑影像學(xué)表現(xiàn)不易鑒別。 四、診斷與鑒別診斷 本病例的特點(diǎn)為右側(cè)扁桃體腫塊，病變邊界較清楚，表面光滑，信號(hào)均勻。雙側(cè)頸部間隙內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)圍繞頸動(dòng)脈鞘，部分病變?nèi)诤蟽A向，廣泛分布于II-V區(qū)，增強(qiáng)后病變較明顯強(qiáng)化。 （1）咽部惡性腫瘤并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：頸部惡性腫瘤中80%為轉(zhuǎn)移性腫瘤，其中轉(zhuǎn)移瘤的80%來源于頭頸部惡性腫瘤，主要分布于頸內(nèi)靜脈區(qū)、胸鎖乳突肌周圍淋巴結(jié)，其中多為鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移，主要來自口腔、鼻竇、喉及咽等處癌瘤，腺癌則多來自甲狀腺癌及涎腺、鼻腔腫瘤。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為乳突下區(qū)、頜下區(qū)、頸動(dòng)脈間隙內(nèi)多發(fā)的類圓形軟組織腫塊，邊緣清楚或不清楚，與血管區(qū)分明顯，較大的淋巴結(jié)可相互融合呈分葉狀。咽部的惡性腫瘤多為鱗癌，鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很容易發(fā)生中心壞死，且可融合而呈分葉狀，直徑達(dá)3-4cm，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁厚，不規(guī)則（如圖8~11）。
（2）頸部淋巴結(jié)結(jié)核 多見于年輕人，一側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，以一側(cè)多件，常見于耳后、胸鎖乳突肌前后緣，多發(fā)無痛、可移動(dòng)結(jié)節(jié)，有結(jié)核中毒癥狀。影像學(xué)可以反映淋巴結(jié)的病理改變，淋巴結(jié)均勻強(qiáng)化，邊緣光整，周圍脂肪間隙清晰為淋巴結(jié)結(jié)核肉芽腫期；淋巴結(jié)強(qiáng)化不均勻和薄壁環(huán)形強(qiáng)化為淋巴結(jié)結(jié)核干酪樣壞死期；淋巴結(jié)不規(guī)則厚壁環(huán)形強(qiáng)化，中心可見未強(qiáng)化區(qū)為淋巴結(jié)周圍炎期；不規(guī)則厚壁環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)不完整，中心未強(qiáng)化區(qū)延伸至淋巴結(jié)外，周圍脂肪間隙消失為結(jié)核第四期，即包膜破壞，多個(gè)淋巴結(jié)融合，形成結(jié)核膿腫。部分患者多期病理改變的淋巴結(jié)共同存在，部分淋巴結(jié)內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化。淋巴結(jié)結(jié)核內(nèi)部為干酪樣壞死，CT值常大于35HU以上，平掃時(shí)壞死區(qū)與未壞死區(qū)分界不清，增強(qiáng)后顯示清晰。淋巴結(jié)結(jié)核的淋巴結(jié)可融合成團(tuán)，與肌肉粘連，周圍脂肪間隙模糊消失，局部皮膚增厚，甚至破潰形成竇道。 病例供稿 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 影像中心 丁爽 專家點(diǎn)評(píng) 該病例首先對(duì)病變進(jìn)行定位，包括咽部的和頸部的。咽部的病變：病變位于扁桃體，延伸至喉咽腔，口咽腔和梨狀窩受壓變窄（引起異物感和吞咽困難的原因）。頸部的病變：多發(fā)淋巴結(jié)增大，淋巴結(jié)廣泛分布于II-V區(qū)。扁桃體病變的信號(hào)特征：扁桃體病變表面光滑，提示粘膜完整，病變來源于粘膜下，病變那信號(hào)均勻，無壞死，進(jìn)一步支持病變來源于粘膜下。頸部淋巴結(jié)病變的特征：淋巴結(jié)分布廣泛，信號(hào)均勻（可以初步排除結(jié)核和轉(zhuǎn)移，后兩者容易壞死），圍繞頸動(dòng)脈鞘，但是不侵犯頸動(dòng)脈鞘（轉(zhuǎn)移容易侵犯頸動(dòng)脈鞘），部分淋巴結(jié)融合傾向（結(jié)核淋巴結(jié)增大，無融合傾向，而且容易壞死），病變中度強(qiáng)化，進(jìn)一步支持頸部淋巴瘤的診斷。診斷原則：首先仔細(xì)觀察咽部有無原發(fā)病變，原發(fā)病變的形態(tài)及信號(hào)，尤其粘膜是否完整。其次評(píng)價(jià)淋巴結(jié)的分布，淋巴結(jié)的信號(hào)及生長特點(diǎn)。 點(diǎn)評(píng)專家：天津市第一中心醫(yī)院 放射科 夏爽 參考文獻(xiàn)： 1. 任永芳, 楊利霞, 賈文霄. 頸部淋巴結(jié)結(jié)核的CT診斷. 中國CT和MRI雜志, 2010, 8(5):9-11. 2. King AD, Yuen EH, Lei KI, et al. Non-Hodgkin lymphoma of the larynx: CT and MR imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol. 2004, 25(1):12-5. 3. Siddiqui NA, Branstetter BF, Hamilton BE, et al. Imaging characteristics of primary laryngeal lymphoma. AJNR Am J Neuroradiol. 2010, 31(7):1261-5. 快掃碼關(guān)注醫(yī)侃（yikantime），就差你啦！▼ |
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