超聲示甲狀腺左側(cè)葉3.5cm×2.5cm×2cm結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，回聲中等，內(nèi)見(jiàn)多種鈣化形態(tài)，包括單發(fā)微鈣化、簇狀微鈣化和斑片狀鈣化樣高回聲，后者邊界模糊；CT平掃示甲狀腺左側(cè)葉腫塊，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)亦見(jiàn)單發(fā)微鈣化、簇狀微鈣化和斑片狀鈣化樣高密度，后者邊界模糊，甲狀腺內(nèi)側(cè)緣連續(xù)性中斷（即咬餅征），增強(qiáng)CT示腫塊強(qiáng)化顯著，與對(duì)側(cè)甲狀腺?gòu)?qiáng)化程度相仿，即相對(duì)于平掃，腫塊在增強(qiáng)后邊界變模糊。

（1）腫瘤性病變或非腫瘤性病的鑒別。

常見(jiàn)非腫瘤性病變包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎、橋本結(jié)節(jié)等。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的超聲表現(xiàn)多呈等、高回聲，囊變，粗大鈣化，CT多呈增強(qiáng)后邊界較平掃清晰，囊變，高強(qiáng)化；亞急性甲狀腺炎多具有明確的頸部疼痛病史，腫塊增大迅速，形態(tài)多不規(guī)則，往往在幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生顯著變化，超聲和CT表現(xiàn)可以多樣，病史不典型者，很難與乳頭狀癌或其他腫瘤性病變鑒別；橋本結(jié)節(jié)，在橋本的基礎(chǔ)上，發(fā)生的結(jié)節(jié)，其表現(xiàn)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相同。顯然，該病例不符合以上表現(xiàn)。

（2）良、惡性腫瘤性病變的鑒別。

超聲診斷甲狀腺惡性腫瘤的征象包括低回聲、縱橫比失調(diào)、微鈣化和形態(tài)不規(guī)則，CT診斷惡性腫瘤的征象包括咬餅征、微鈣化、增強(qiáng)后邊界模糊和形態(tài)不規(guī)則。該病例的超聲征象中，雖然診斷惡性只具備了微鈣化，但因該病例的微鈣化局部呈簇狀，而簇狀微鈣化對(duì)惡性的診斷具備高度特異性；CT征象中，該病例具備了前三項(xiàng)，即咬餅征、微鈣化、增強(qiáng)后邊界模糊，從CT的角度明顯傾向惡性的診斷。由此可見(jiàn)，該病例考慮為惡性。

（3）臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)合。

該患者以腹部癥狀和癌胚抗原升高查因?yàn)橹髟V入院，且腹部癥狀無(wú)特異性，胃鏡和腸鏡提示的結(jié)果均可對(duì)其進(jìn)行一定程度的解釋，而癌胚抗原升高卻無(wú)法用胃鏡、腸鏡的結(jié)果來(lái)解釋，也無(wú)法用腹部CT解釋。甲狀腺結(jié)節(jié)是入院后偶然發(fā)現(xiàn)的，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率高，人群觸診占4%-7%，高頻超聲占60%，是否能夠?qū)⒓谞钕俳Y(jié)節(jié)與癌胚抗原的升高聯(lián)系到一起？甲狀腺惡性腫瘤中，僅髓樣癌與癌胚抗原相關(guān)，由此可見(jiàn)，髓樣癌是我們重點(diǎn)考慮的診斷，雖然髓樣癌的CEA升高具有較高敏感性，但特異性存在很多不足，其他疾病均可以引起，故需要進(jìn)一步確認(rèn)，降鈣素是甲狀腺髓樣癌分泌特異性非常高的指標(biāo)，如果降鈣素亦升高，提示髓樣癌的診斷基本明確，該病例也證實(shí)了降鈣素顯著升高。由上可知，從患者的主訴→影像學(xué)檢查→實(shí)驗(yàn)室檢查→髓樣癌，診斷逐漸明確。

（1）超聲：微鈣化、簇狀微鈣化和斑片狀鈣化樣高回聲區(qū)。

（2）CT：咬餅征、微鈣化、增強(qiáng)后邊界模糊。

（3）癌胚抗原 257.77 ug/L（參考范圍0-5）、降鈣素 189 ng/L（參考范圍0-8.4）。

（1）甲狀腺乳頭狀癌

甲狀腺乳頭狀癌發(fā)展緩慢，病程較長(zhǎng)，尤其是微小癌，患者多無(wú)自覺(jué)癥狀，往往由體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展，當(dāng)瘤體突破被膜侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)聲音嘶啞，當(dāng)較大瘤體壓迫氣管、食管時(shí)，可引起呼吸及吞咽困難。乳頭狀癌偶可伴有甲狀腺功能減退或亢進(jìn)。

A、超聲表現(xiàn)：低回聲、微鈣化、縱橫比失調(diào)和形態(tài)不規(guī)則。

B、CT表現(xiàn)：咬餅征、微鈣化、增強(qiáng)后模糊和形態(tài)不規(guī)則。

圖10~11 甲狀腺乳頭狀癌的四大主要征象。

（2）甲狀腺濾泡細(xì)胞癌

一般生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，少數(shù)也可在近期內(nèi)快速生長(zhǎng)，常缺乏明顯局部惡性特征。多數(shù)無(wú)明顯癥狀，極少數(shù)可引起甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)。腫瘤直徑多數(shù)1.0~4.0cm，少數(shù)也可形成巨大瘤體，多為單發(fā)病灶，實(shí)性，硬韌，較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但較甲狀腺乳頭狀癌容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，初診時(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率可達(dá)10%，尤其多見(jiàn)于廣泛侵襲型，轉(zhuǎn)移部位主要是肺和骨，因此預(yù)后往往較甲狀腺乳頭狀癌差。

1）超聲表現(xiàn)：濾泡細(xì)胞癌、濾泡性腺瘤、腺瘤性甲狀腺腫和濾泡亞型乳頭狀癌的鑒別診斷是超聲檢查的難點(diǎn)，因?yàn)樗恼呔邆淞诵螒B(tài)規(guī)則、包膜、回聲均勻等特征，但相對(duì)于后三者，濾泡細(xì)胞癌往往體積更大（≥4.0cm），包膜更厚而不均，后者是產(chǎn)生側(cè)方聲音較明顯的重要因素，鈣化更常見(jiàn)，尤其是不連續(xù)的環(huán)形鈣化（圖5），如果濾泡細(xì)胞癌不均被這些特點(diǎn)，將極難與后三者通過(guò)超聲進(jìn)行鑒別。

2）CT表現(xiàn)：與超聲比較，CT增強(qiáng)與平掃對(duì)照能夠更好的對(duì)其腫塊內(nèi)微循環(huán)進(jìn)行評(píng)估。增強(qiáng)后，濾泡細(xì)胞癌強(qiáng)化程度多低于周圍甲狀腺組織（圖6），而典型的濾泡性腺瘤和腺瘤性甲狀腺腫則高于周圍甲狀腺組織，前者的機(jī)制與腫塊內(nèi)含癌栓而影響血供有關(guān)。但需要說(shuō)明的是，瘤體高強(qiáng)化提示腺瘤或腺瘤性甲狀腺腫，而低強(qiáng)化尚不能直接診斷濾泡細(xì)胞癌，畢竟低強(qiáng)化的腺瘤或腺瘤性甲狀腺腫的發(fā)病基數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于濾泡細(xì)胞癌，只能說(shuō)低強(qiáng)化瘤體，我們需要考慮到濾泡細(xì)胞癌的可能，需要其他影像學(xué)征象進(jìn)一步鑒別診斷。

環(huán)狀鈣化同樣是CT評(píng)價(jià)是否考慮濾泡細(xì)胞癌的重要因素，尤其是增強(qiáng)后濾泡細(xì)胞癌常強(qiáng)化顯著，而與周圍正常甲狀腺組織密度差異縮?。▓D17~21），而良性環(huán)狀鈣化常內(nèi)部壞死顯著，增強(qiáng)后與周圍甲狀腺組織密度差異擴(kuò)大。在環(huán)狀鈣化方面，超聲常因后方聲衰顯著而掩蓋鈣化環(huán)內(nèi)部及其后方組織結(jié)構(gòu)的觀察（圖17~21），而CT則不受這方面的影響，可以理想的現(xiàn)實(shí)整個(gè)鈣化的形態(tài)及其內(nèi)部強(qiáng)化模式。

圖17、18 甲狀腺右側(cè)葉濾泡細(xì)胞癌。圖17 超聲橫切示鈣化環(huán)中斷（箭），鈣化環(huán)壁厚薄不均勻，其后方聲衰顯著，相應(yīng)結(jié)構(gòu)顯示不清；圖18 CT平掃示鈣化環(huán)輪廓顯示清晰，鈣化環(huán)壁厚薄不均、中斷不連（箭）。

圖19~21 甲狀腺左側(cè)葉微小浸潤(rùn)性濾泡細(xì)胞癌。圖19 超聲縱切示鈣化環(huán)光滑，壁厚薄均勻，環(huán)內(nèi)聲衰顯著呈低回聲；圖20 CT平掃示鈣化環(huán)呈光滑的類橢圓形，內(nèi)密度均勻，甲狀腺組織CT值-鈣化環(huán)內(nèi)部CT值=50-60HU；圖21 CT增強(qiáng)示鈣化環(huán)內(nèi)部呈中等強(qiáng)化，增強(qiáng)后甲狀腺組織CT值-鈣化環(huán)內(nèi)CT值15-30HU，即增強(qiáng)后甲狀腺組織與鈣化環(huán)內(nèi)密度差異較二者平掃之間差異小，邊界較平掃模糊。

（3）亞急性甲狀腺炎

亞急性甲狀腺炎有季節(jié)發(fā)病趨勢(shì)，起病形式及病情程度不一。主要表現(xiàn)是甲狀腺區(qū)疼痛及腫大，甲狀腺觸痛明顯，伴或不伴結(jié)節(jié)、質(zhì)地較硬，可伴有體溫上升、肌肉疼痛、咽痛及頸部淋巴結(jié)腫大。

1）超聲表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)葉發(fā)病較常見(jiàn)，雙側(cè)葉也可同時(shí)受累，有些患者先局限于一側(cè)葉的局部，然后蔓延至同側(cè)葉的其它部位，甚至到對(duì)側(cè)葉，呈游走性，這種甲狀腺內(nèi)部低回聲病變?cè)谙袤w內(nèi)游走或消長(zhǎng)的現(xiàn)象被稱為Creeping現(xiàn)象，是亞急性甲狀腺炎的特征性超聲表現(xiàn)之一（圖22~27）。病變多位于甲狀腺中上部腹側(cè)近包膜處，形態(tài)多不規(guī)則，邊界模糊，呈“地圖樣”或“潑墨樣”改變，部分低回聲區(qū)可相互融合。隨著病情好轉(zhuǎn)，低回聲區(qū)的邊界可逐漸變清晰，炎癥消退后，病變縮小，甚至和周圍組織回聲一致。病變?cè)缙诔实突芈?，且炎性反?yīng)越重，回聲減低越明顯，其機(jī)制為甲狀腺濾泡破壞、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)水腫所致。在疾病發(fā)展過(guò)程中，病變區(qū)低回聲還可以出現(xiàn)不均質(zhì)改變，從外向內(nèi)回聲逐漸減低。由于部分病變可延伸至甲狀腺表層與前頸部肌群粘連，相應(yīng)超聲表現(xiàn)為患側(cè)甲狀腺與其鄰近的頸前肌間的間隙消失，或見(jiàn)滲出所形成的類囊腫樣低回聲帶，探頭加壓時(shí)出現(xiàn)明顯壓疼。炎癥中后期，由于細(xì)胞增殖，病變處回聲增粗且分布不均，可出現(xiàn)條索狀回聲增強(qiáng)區(qū)及中等回聲區(qū)，易與橋本甲狀腺炎相混淆，后者無(wú)觸痛且峽部腫大明顯而有助于鑒別。部分病變表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)樣局灶性低回聲或強(qiáng)回聲，后者發(fā)生機(jī)制與壞死的甲狀腺組織發(fā)生機(jī)化有關(guān)，易與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相混淆。

2）CT表現(xiàn)：典型的亞急性甲狀腺炎常表現(xiàn)為條片狀形態(tài)，在CT上表現(xiàn)為低密度或稍低密度，病變與正常甲狀腺組織間分界不清，周圍脂肪間隙較模糊，占位效應(yīng)相對(duì)較輕，鄰近氣管、食管受壓不明顯，強(qiáng)化程度隨著病變的不同時(shí)期而異：早期病變血供較少，強(qiáng)化程度較低，表現(xiàn)為低于正常甲狀腺，中期病變血供增加，強(qiáng)化程度增高，可表現(xiàn)為高于周圍正常甲狀腺。部分位于甲狀腺外帶的病變，可以出現(xiàn)甲狀腺包膜不連續(xù)，易與甲狀腺癌相混淆。對(duì)于較小病變，其形態(tài)多不規(guī)則，增強(qiáng)后邊界亦較平掃模糊（圖8），易與甲狀腺癌相混淆，尤其是乳頭狀癌，細(xì)針穿刺活檢有助于二者的鑒別診斷。

圖22~27 甲狀腺左側(cè)葉亞急性甲狀腺炎。圖22 超聲橫切示甲狀腺左側(cè)葉上部局灶性不均勻低回聲區(qū)；圖23距圖10 72天后復(fù)查，低回聲區(qū)范圍縮小；圖24~25 距圖23 45天后復(fù)查，低回聲區(qū)范圍進(jìn)一步縮?。粓D26距圖24~25 50天后復(fù)查，上部低回聲區(qū)略縮小，中部背側(cè)出現(xiàn)新的低回聲區(qū)；圖27距26 140天后復(fù)查，上部和中部低回聲區(qū)基本消失。

圖28~31 甲狀腺左側(cè)葉亞急性甲狀腺炎。圖28、29 超聲橫切面和縱切面示左側(cè)葉中上部不規(guī)則低回聲區(qū)，前后徑/橫徑＞1，邊界模糊不清；圖30 CT平掃矢狀位重建示左側(cè)葉中上部不規(guī)則低密度結(jié)節(jié)；圖31 CT增強(qiáng)矢狀位重建示結(jié)節(jié)大小較平掃縮小，邊界模糊。

病例供稿  杭州市第一人民醫(yī)院放射科 韓志江

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