┃ 來源：中國醫(yī)療保險

為妥善解決因重特大疾病致貧和返貧的問題，化解災難性醫(yī)療風險，2012年，國家六部委聯(lián)合下發(fā)了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號），要求開展大病保險工作。到2017年初，全國各地區(qū)都已實施大病保險政策。

至今，先行探索大病保險的地區(qū)在優(yōu)化保障待遇、防范因病致貧方面已經取得了初步成效，

一是健全了醫(yī)療保障制度體系，拓寬了醫(yī)療保障待遇范圍，優(yōu)化了保障待遇結構。

二是創(chuàng)新了經辦管理體制機制，探索購買服務下的社保和商保合作新機制，一定程度上提高了經辦服務能力。

三是探索創(chuàng)新藥品準入的談判機制，既提高群眾的藥品可及性，也為國家創(chuàng)新藥品談判積累了經驗。

四是補償向高費用段和重大疾病患者傾斜，并圍繞國家精準扶貧目標任務，探索了向困難群體傾斜的方式、方法，進一步提高了貧困人口醫(yī)療保障可及性。

五是促進了醫(yī)保待遇的城鄉(xiāng)均等化。

同時，也出現(xiàn)了一些新問題，面臨一些新的挑戰(zhàn)。例如，如何協(xié)調大病保險與基本保險、醫(yī)療救助的關系；如何處理好社保與商保的關系；如何通過科學決策把基本保險范圍外的項目納入大病報銷等。這關系到當前對大病保險政策的認識，以及其未來發(fā)展的方向。本文對存在爭議和需要深入探討的問題進行討論，以期對未來制度完善提供相關建議。

從當前的實踐來看，大病保險基金來自于基本醫(yī)療保險基金，并且大病保險與基本保險捆綁參保不可分割，由于沒有額外籌資，大病保險不可能從整體上提高保障待遇，而是通過優(yōu)化待遇結構，來提高基金使用的公平性和效率。從這個意義上來看，大病保險不應屬于補充保險的范疇。大病保險的待遇與基本保險密切聯(lián)系，是對基本保險報銷后自付費用的“二次報銷”，因此大病保險是基本保險的延伸和拓展。

大病保險和醫(yī)療救助都致力于防范因病致貧，但是兩者的運作方式和功能定位有顯著的差異。在被稱為福利國家建設指南的《貝弗里奇報告》中，對社會保險和社會救助進行了區(qū)分。社會保險是一種保險制度，保險的特點是：以目標風險事件的發(fā)生作為補償?shù)臈l件，而不管投保人是否能夠承擔得起風險事件造成的損失。然而，社會救助的特點是針對低收入群體，是基于家計調查的信息，對貧困線以下的群體進行補償。

大病保險覆蓋全體參保人，從其待遇結構來看，主要對高費用段進行“二次補償”或者對通過談判的目錄外藥品進行補償，并不涉及家計調查。因此，大病保險并沒有改變保險的本質。為了更好地銜接大病保險與醫(yī)療救助的關系，應該明確兩者的定位與分工，做好兩者之間的銜接，大病保險不能替代更不能包攬醫(yī)療救助的保障職能。

在傳統(tǒng)上，社會保險往往由政府舉辦，而商業(yè)保險公司經辦商業(yè)保險。當前我國相當一部分地區(qū)的大病保險由商業(yè)保險公司經辦，許多人誤認為大病保險變成了商業(yè)保險，也有人提出從社會保險基金中切出一塊，由商業(yè)保險公司管理，違反了社會保險的原則。

實際上，上個世紀70年代，醫(yī)保管理競爭理論提出以來，人們對社會保險的性質和經辦管理有了新的認識，按照該理論，社會保險的特點包括：強制參保、政府制定保障待遇、政府補貼、政府授權經辦等。這些特征決定了這一保險制度具有法定強制性，具有互助共濟和再分配的性質，這正是社會保險制度的本質所在。

在政府堅持以上職能的前提下，在經辦管理體系中引入競爭機制，甚至引入公司化運作并不會改變社會保險的本質。上個世紀末以來，荷蘭、德國、美國、英國等的做法，極大地豐富了管理競爭理論的實踐經驗。

例如，荷蘭和德國把原來按地域和行業(yè)進行管理的疾病基金進行了公司制改造，成為了相互競爭的獨立經濟主體；美國的許多地區(qū)，把針對老人和窮人的社會醫(yī)療保險委托給了商業(yè)保險公司管理；英國則把約70%的醫(yī)保基金委托給社區(qū)醫(yī)療集團進行管理，2014年以后，允許社區(qū)醫(yī)療集團之間相互競爭，使其更多地具有了公司化的傾向。

盡管我國大部分地區(qū)把大病保險委托給了商業(yè)保險公司經辦管理，但是政府在大病保險中應有的職能并沒有改變，毫無疑問大病保險仍然屬于社會保險而不是商業(yè)保險。2014年國務院辦公廳《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》提出，推進并規(guī)范商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，加大政府購買力度，鼓勵商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險經辦服務。可見，從推進商業(yè)保險機構承辦大病保險和其他社會醫(yī)療保險的目的來看，委托商保經辦只是政府購買或授權的行為，并沒有想改變社會保險的性質。

實踐中，高費用段的自付費用主要來自“目錄外”費用，因此要防范“因病致貧”的問題，有必要對“大病”患者的“目錄外”費用給予適當照顧?！昂弦?guī)醫(yī)療費用”的提出為大病保險突破基本醫(yī)保目錄提供了政策依據(jù)。從當前各地的實踐來看，對于合規(guī)醫(yī)療費用的界定，有兩種思路：

一是通過談判把高價創(chuàng)新藥納入報銷；

二是當患者的醫(yī)療費用達到較高的水平，所有的費用都給予一定的報銷。第一種思路兼顧了高費用段患者的專門補助和醫(yī)保基金使用效率，目前已經被相當一部分地區(qū)采用；而第二種思路主要限于基金結余較多的地區(qū)，成為防范因病致貧的最后手段。

由于對創(chuàng)新藥的談判和保障問題正處于探索階段，尚面臨許多問題值得探討。如哪些藥品可以進行談判？根據(jù)《推進藥品價格改革的意見》（發(fā)改價格[2015]904號）和《2016年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案(征求意見稿)》等文件可知，談判藥品不僅應具有“高價”“療效確切”的特征，還應具有“獨家”“臨床不可替代”的特征。

也就是說，具有“壟斷性”是談判的必要條件之一。如果目錄內已經有同類產品的競爭性藥品，可以通過市場競爭來形成價格，沒有必要進行談判。只有具有壟斷性的目錄外藥品，缺乏競爭條件，存在“以降價換取市場”的空間，這時談判才變得可行。

當然，從政府盡可能減少對市場的直接干預，讓市場在資源配置中起決定性作用的角度來說，政府（或社會保險）的談判也應局限在少數(shù)壟斷藥品。從實際操作情況來看，針對創(chuàng)新藥進行談判的地區(qū)都取得了較好的效果，而少數(shù)針對普藥進行醫(yī)保談判的地區(qū)，則效果不理想，反而導致了一些新的矛盾。

再如，醫(yī)保主導的創(chuàng)新藥談判是一種什么性質的談判？是市場談判還是公共決策？回答這一問題，首先要分析全民醫(yī)保的性質。眾所周知，我國的全民醫(yī)保具有如下特點：法定保險，全民參保；政府舉辦，獨家經辦；廣泛覆蓋，占據(jù)大部分市場份額。由此可見，全民醫(yī)保在醫(yī)療服務市場中具有行政授權的壟斷地位。

與大部分實行全民醫(yī)保的國家相似，我國單一支付方的醫(yī)保體系將長期不變。這一體系決定了醫(yī)?；鹗枪不?，醫(yī)保經辦機構的性質應該是公共服務機構，而不應該是獨立的市場主體。這決定了醫(yī)保主導的創(chuàng)新藥談判應該是一種公共決策，而不是一般的市場談判。

 此外，醫(yī)保創(chuàng)新藥談判結果的執(zhí)行，還需要解決省級談判與統(tǒng)籌地區(qū)政策的銜接問題，以及與衛(wèi)生部門的招標采購、零差率、藥占比控制等相關政策的銜接問題。

“社商合作”是大病保險經辦的特點，也是對社保經辦機制改革的探索。然而，“社商合作”也帶來了一系列問題，需要分析和厘清，這事關醫(yī)療保險“社商合作”未來的發(fā)展方向。

筆者在部分地區(qū)調研發(fā)現(xiàn)，商業(yè)保險機構經辦能力不足是各界反映最多的問題之一，其表現(xiàn)包括：醫(yī)保管理能力存疑；隊伍素質低于社保隊伍，且穩(wěn)定性不足；監(jiān)管手段較為原始（以人盯人為主），信息系統(tǒng)和信息化管理程度不足；監(jiān)管難等。

但是，在洛陽、湛江、江陰等“社商合作”較好的地區(qū)，以上問題卻變成了積極因素，例如商保公司專業(yè)化水平高，能夠為社保提供決策支持；協(xié)助社保開發(fā)信息系統(tǒng)，提高信息化水平；用人機制靈活，通過薪酬機制激勵員工，形成一支刻苦耐勞的醫(yī)院巡查隊伍等。

由此可見，以上問題并非機制性的、內在性的問題，而是“社商合作”中的一些摩擦，如果能夠協(xié)調好兩者關系，可以克服這些問題。要解決以上問題，首先應從社保經辦的需要出發(fā)。不同地區(qū)，社保經辦能力差距很大，應改變當前“一刀切”要求委托商業(yè)保險公司經辦的方式，轉為實行“擇優(yōu)選擇”方式，由本地地方政府依據(jù)自身情況自主選擇經辦機構。

“社商合作”提出了兩個深層次的問題，一是社保經辦是否有必要利用商保公司的機制；二是社保是否應該為商保的發(fā)展提供管理平臺。

相對于政府給社保經辦機構增加編制、增加財政撥款來說，購買保險公司的服務是一種機制上的創(chuàng)新，表現(xiàn)為以下幾個方面：一是政府投入機制從直接舉辦變?yōu)檎徺I；二是用人機制從“參公”管理變?yōu)楣净芾?；三是經辦工作的實施從行政命令式的任務變?yōu)榛凇罢袠烁偁帯焙汀氨１疚⒗钡慕洕詣恿Α?/p>

從短期看，在大病保險中引入商保經辦可解決部分地區(qū)醫(yī)保經辦機構能力建設跟不上事業(yè)發(fā)展的問題，幫助社保經辦機構改變當前的人員短缺、經費短缺困境，提高經辦管理能力。從長期看，這些變化將導致社保經辦機制的改變，對于社保經辦機構的未來發(fā)展形成了挑戰(zhàn)。

由于以上改革與醫(yī)保經辦管理日益精細化、專業(yè)化的趨勢相符合。當前的社保經辦機構應主動迎接這些挑戰(zhàn)，一方面要重視專業(yè)化水平的發(fā)展，適應醫(yī)保經辦的新要求，另一方面要扮演好政府購買和對受托保險機構監(jiān)督管理的角色，引導好商保公司的積極性。

經辦服務社會化符合黨的十八屆三中提出的“處理好政府和市場的關系，使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”的要求；各地通過政府招標采購委托商業(yè)保險公司承辦大病保險的具體做法符合十八屆三中全會提出的“推廣政府購買服務，凡屬事務性管理服務，原則上都要引入競爭機制，通過合同、委托等方式向社會購買”的要求。值得注意的是，即使引入商保經辦，只要政府守住前面所討論的社會保險的基本職能，并不會改變社會保險的性質。

社保經辦機構已經建立了比較完善的經辦平臺，擁有富有經驗的經辦管理人員和比較先進的信息系統(tǒng)，能夠深入到每家參保單位和每個參保人。正如前面所討論的，社會醫(yī)保基金是公共基金，社保經辦機構是公共機構，那么社保經辦平臺也應該是一個公共產品，應該為社會公平和社會經濟的發(fā)展提供便利。

發(fā)達國家的經驗顯示，在全民醫(yī)保下，公立保險的支出將占醫(yī)療總費用的80%以上，在這種情況下，純粹的商業(yè)保險的空間已經很小。然而，商業(yè)醫(yī)療保險又是多層次醫(yī)療保障制度中不可缺失的一個環(huán)節(jié)，也是國民經濟中所必要的產業(yè)。因此，在發(fā)達國家“社商合作”普遍得到政府的鼓勵，一方面增強了社保經辦的力量，另一方面也有利于商業(yè)保險公司貼近民眾、利用健康大數(shù)據(jù)，開發(fā)符合公眾需要的商業(yè)保險產品。當然，商保公司經辦社會保險，應遵守“分業(yè)運行”的原則，并遵守社保管理的規(guī)范。

社會保險法規(guī)定“社保基金不得用于興建、改建辦公場所和支付人員經費、運行費用、管理費用”。然而，商業(yè)保險公司普遍參與了社會醫(yī)療保險中大病保險的經辦，或者按“保本微利”原則從委托管理的基金中直接提取管理經費，或者商業(yè)保險公司承擔大病保險基金的結余，部分歸商業(yè)保險公司所有，即基金結余實際上轉化成為了商業(yè)保險機構的管理費用。顯然，實際操作與社保法的規(guī)定有所抵觸。因此，亟待明確大病保險管理經費的來源問題。

從社會保險法立法本意來看，是為了防范社?；鸨慌灿?、濫用的風險。但是，社保經辦機構由財政提供管理經費，又導致了“經辦成本的隱性化”問題，在政府行政人員編制嚴格控制的背景下，一方面社保經辦機構人員難以增加，另一方面財政按人員編制撥款，進一步導致了經費不足問題，嚴重制約了社保經辦機構的發(fā)展。

在委托商業(yè)保險經辦的情況下，通過招標競爭確定商業(yè)保險公司經辦管理成本的方式，有助于醫(yī)保經辦成本的“顯性化”，這為未來確定經辦管理費用提供了基礎。

因此，應借助委托經辦管理服務的契機，明確經辦機構的預算標準和支出科目，使經辦機構的經辦管理成本“顯性化”。在預算明確、支出過程受到監(jiān)督的情況下，允許經辦機構從醫(yī)?；鹛崛」芾斫涃M并不會導致基金的挪用和濫用。而從基金獲取管理經費符合激勵機制原則，也是各國通行的做法。由此可見，在條件成熟的情況下，應適時修訂社會保險法關于社會保險經辦管理經費的規(guī)定。

目前，在大病保險的探索中各地有不同的做法，在制度建立的初期，不同模式的探索有助于積累更多的經驗，但是長期以往可能會造成各地制度差異過大，進一步導致“碎片化”。大病保險定位為基本保險的延伸，是社會醫(yī)療保險制度的組成部分，因此盡可能實現(xiàn)制度的統(tǒng)一。國家和省級人社部門應及時評估和總結各種做法，推廣好的經驗，促使大病保險制度的完善和統(tǒng)一。

大病保險是基本保險的延伸和拓展，與基本保險之間存在緊密的聯(lián)系，屬于社會保險的范疇，同時又與醫(yī)療救助、補充保險、商業(yè)保險等存在一定的聯(lián)系，可以作為基本保險聯(lián)系其他層次保障制度的紐帶。為發(fā)揮大病保險在多層次醫(yī)療保障制度建設中的作用，建議做好以下幾個方面：

（1）大病保險與基本保險、醫(yī)療救助的待遇相銜接，在經辦上無縫對接，做好一站式結算，有條件的地區(qū)可以探索社會保險與醫(yī)療救助的統(tǒng)一經辦；

（2）把原來由地方政府實施的各種強制性的大病補充保險與國家大病保險政策相整合，形成覆蓋城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一的大病保險政策，從而簡化經辦程序，優(yōu)化保障待遇；

（3）處理好大病保險與商業(yè)保險之間的關系，一方面堅持大病保險作為社會保險的性質，另一方面引入商業(yè)保險公司的機制，并為商業(yè)保險的發(fā)展提供支持。

針對當前強制委托商業(yè)保險機構經辦的方式缺乏廣泛的認同，建議國家明確商業(yè)保險公司的定位，強調其是在“社商合作”大框架下，協(xié)助而非取代社保經辦機構提供經辦服務。同時，改變當前“一刀切”要求委托商業(yè)保險公司經辦的方式，轉為實行“擇優(yōu)選擇”方式，由地方政府依據(jù)自身情況自主選擇經辦機構。

社保經辦機構要從經辦體系改革的高度，主動迎接改革面臨的挑戰(zhàn)，要在“社商合作”關系中居于主導地位，一方面要利用好商業(yè)保險公司的機制，發(fā)揮好受托商業(yè)保險機構的作用，另一方面要扮演好購買方的角色。并要負責履行相應的資源整合、應用和監(jiān)督管理的職能、維護信息安全等職能。

目前，各地對于合規(guī)醫(yī)療費用的界定千差萬別，主要爭議點是：是否突破基本醫(yī)保目錄范圍，如果突破的話，又如何管理。從實踐中看，費用越高的患者，其政策范圍外費用越高，因此應允許大病保險的“合規(guī)費用”突破基本醫(yī)保目錄范圍。

但粗獷式的簡單擴展，會導致基金的浪費，因此需要通過精準的方式提高資金的使用效率。通過談判的方式把臨床必需的高價藥品納入醫(yī)保報銷，并加強使用上的監(jiān)管，既提高了患者對新治療方案的可及性，切實降低了患者負擔，又做到了費用可控。地方經驗顯示，對于談判的藥品進行藥物經濟性評價和對醫(yī)?；痤A算影響的分析，有助于提高保險的效率，并控制基金風險。

在今后較長時期，我國不會改變單一支付者的醫(yī)保體系，因此醫(yī)保支付政策（包括合規(guī)醫(yī)療費用的界定）的決策方式應以公共決策機制為主。所謂的公共決策是相對于市場的個體決策機制而言的，公共決策應該堅持決策的科學性和透明性。

為了提高決策的科學性和透明度，在決策機制建設過程中應注意以下要點：

一是建立國家層面的證據(jù)收集和評價平臺，主要的證據(jù)在全國共享，從而可以避免地方能力不足問題和暗箱操作的問題；

二是建立明確的溝通渠道，允許藥品提供商按照標準的格式遞交相關證據(jù)，為形成談判價格提供依據(jù)；

三是在統(tǒng)籌地區(qū)層面根據(jù)國家層面形成的證據(jù)以及本地區(qū)的基金支付能力，決定具體的支付標準；

四是以合適的方式公布主要證據(jù)以及評審專家的主要觀點；

五是建立明確的申訴渠道。

隨著醫(yī)保待遇的提高，醫(yī)保經辦機構應警惕醫(yī)療服務的濫用，尤其是醫(yī)用耗材的濫用。由于基本醫(yī)保沒有明確的應用耗材目錄，并且醫(yī)生對于耗材使用的自由裁量權較大，目前大部分地區(qū)主要依靠控制報銷比例來控制耗材的濫用，如果通過大病保險又提高了耗材的報銷比例，將導致高值耗材的過度使用。因此，醫(yī)保經辦機構應通過智能監(jiān)控，加強處方分析，結合付費方式改革，來防范醫(yī)療服務的濫用。