序號(hào) | 抽查項(xiàng)目 | 抽查內(nèi)容 | 自查結(jié)果 | 處理措施 | 1 | 使用管理 | 1.1安全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置或管理人員的配備 |
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| 1.2設(shè)備注冊(cè)、變更或停用情況 |
| 1.3檔案管理及制度建立實(shí)施情況（含運(yùn)行故障和事故記錄、應(yīng)急預(yù)案及記錄、巡檢記錄等） |
| 1.4 緊急報(bào)警裝置有效聯(lián)絡(luò)情況 |
| 1.5維保合同簽訂情況 |
| 2 | 維保管理 | 2.1定期保養(yǎng)記錄 |
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| 2.2 維修、急修記錄 |
| 3 | 門防夾保護(hù)裝置 | 3.1功能狀況 |
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| 4 | 門的鎖緊 | 4.1鎖緊型式 |
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| 4.2鎖緊元件嚙合長(zhǎng)度 |
| 4.3電氣安全裝置 |
| 4.4轎門鎖緊裝置（如有） |
| 5 | 門的閉合 | 5.1機(jī)電聯(lián)鎖 |
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| 5.2電氣安全裝置 |
| 6 | 門的運(yùn)行和導(dǎo)向 | 6.1層門和轎門的運(yùn)行和導(dǎo)向 |
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| 7 | 自動(dòng)關(guān)閉層門裝置 | 7.1自動(dòng)關(guān)閉層門裝置 |
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| 7.2防止重塊墜落的措施（如有） |
| 8 | 驅(qū)動(dòng)主機(jī) | 8.1主機(jī)固定 |
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| 8.2工作狀況 |
| 8.3輪槽磨損 |
| 9 | 制動(dòng)裝置 | 9.1制動(dòng)器工作情況 |
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| 9.2電氣裝置設(shè)置 |
| 10 | 懸掛裝置 | 10.1鋼絲繩的磨損、變形 |
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| 10.2其它懸掛裝置使用情況 |
| 11 | 緩沖器 | 11.1功能狀況 |
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| 12 | 上行制動(dòng)試驗(yàn) | 12.1轎廂空載上行制動(dòng) |
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| 13 | 平衡系數(shù) | 13.1平衡系數(shù)確認(rèn) |
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| 14 | 超載保護(hù)裝置 | 14.1動(dòng)作后的聲光信號(hào) |
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| 14.2動(dòng)作后的保護(hù) |
| 15 | 防超速聯(lián)動(dòng)試驗(yàn) | 15.1轎廂限速器－安全鉗聯(lián)動(dòng)試驗(yàn) |
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| 16 | 其它項(xiàng)目 | 在抽查中發(fā)現(xiàn)的明顯的、嚴(yán)重影響電梯的安全運(yùn)行不符合項(xiàng)目 |
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填報(bào)說明：本表適用于曳引驅(qū)動(dòng)電梯。自查結(jié)果欄符合要求的，填“√”；不符合要求的，應(yīng)當(dāng)用簡(jiǎn)單的文字或數(shù)據(jù)予以說明；對(duì)于要求記錄或測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目，填寫現(xiàn)場(chǎng)實(shí)況或?qū)崪y(cè)的數(shù)據(jù)；不適用的項(xiàng)目，填“/”；采取的處理措施填寫在“處理措施”欄。注：以上內(nèi)容為自查最低要求。 記錄編號(hào)： 第2頁 共2頁 序號(hào) | 抽查項(xiàng)目 | 抽查內(nèi)容 | 自查結(jié)果 | 處理措施 | 1 | 使用管理 | 1.1安全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置或管理人員的配備 |
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| 1.2設(shè)備注冊(cè)、變更或停用情況 |
| 1.3檔案管理及制度建立實(shí)施情況（含運(yùn)行故障和事故記錄、應(yīng)急預(yù)案及記錄、巡檢記錄等） |
| 1.4 維保合同簽訂情況 |
| 2 | 維保管理 | 2.1定期保養(yǎng)記錄 |
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| 2.2 維修、急修記錄 |
| 3 | 驅(qū)動(dòng)與轉(zhuǎn)向站 | 3.1主開關(guān)有效性 |
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| 3.2緊急停止裝置標(biāo)識(shí)及功能有效性 |
| 3.3潤(rùn)滑情況 |
| 4 | 相鄰區(qū)域 | 4.1防護(hù)擋板 |
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| 5 | 扶手裝置和圍裙板 | 5.1自動(dòng)扶梯防攀爬設(shè)置情況 |
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| 5.2防夾裝置（毛刷）設(shè)置及其完整性 |
| 6 | 梳齒與梳齒板 | 6.1梳齒缺失、嚙合間隙 |
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| 7 | 安全裝置 | 7.1扶手帶入口保護(hù) |
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| 7.2梳齒板保護(hù) |
| 7.3超速保護(hù) |
| 7.4驅(qū)動(dòng)裝置與轉(zhuǎn)向裝置之間的距離縮短保護(hù) |
| 7.5梯級(jí)或踏板的下陷保護(hù) |
| 7.6梯級(jí)或踏板的缺失保護(hù) |
| 7.7 驅(qū)動(dòng)鏈斷鏈保護(hù)裝置 |
| 7.8附加制動(dòng)器功能有效性 |
| 7.9非操縱逆轉(zhuǎn)保護(hù) |
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| 8 | 檢修裝置 | 8.1檢修控制裝置的操作 |
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| 9 | 標(biāo)志 | 9.1出入口安全警示標(biāo)志 |
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| 10 | 運(yùn)行檢查 | 10.1速度偏差 | % |
| 10.2扶手帶的運(yùn)行速度偏差 | % | 10.3空載向下運(yùn)行制動(dòng)距離 | mm | 11 | 其它項(xiàng)目 | 在檢查中發(fā)現(xiàn)的明顯的、嚴(yán)重影響設(shè)備的安全運(yùn)行不符合項(xiàng)目 |
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填報(bào)說明：本表適用于自動(dòng)扶梯和自動(dòng)人行道。自查結(jié)果欄符合要求的，填“√”；不符合要求的，應(yīng)當(dāng)用簡(jiǎn)單的文字或數(shù)據(jù)予以說明；對(duì)于要求記錄或測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目，填寫現(xiàn)場(chǎng)實(shí)況或?qū)崪y(cè)的數(shù)據(jù)；不適用的項(xiàng)目，填“/”；采取的處理措施填寫在“處理措施”欄。注：以上內(nèi)容為自查最低要求。
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