有約君說

案例：媽媽患癌未做遺傳診斷 

           7年后26歲兒子發(fā)病

26歲的男生小林，因肚子痛到醫(yī)院，腸鏡發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸癌，CT檢查發(fā)現(xiàn)腹盆腔多發(fā)種植轉(zhuǎn)移。中山大學(xué)腫瘤防治中心結(jié)直腸科主任醫(yī)師丁培榮教授給他做了遺傳咨詢，追問家族史發(fā)現(xiàn)他的母親7年前曾患結(jié)腸癌，外院手術(shù)治愈，于是就給小林做了林奇綜合征的基因檢測，最后診斷為林奇綜合征。但是因為腹腔已存在廣泛的轉(zhuǎn)移，已經(jīng)失去手術(shù)機會，只能進(jìn)行姑息化療和免疫治療。

中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸科主任醫(yī)師丁培榮教授說，“非?？上?，如果他媽媽就診的時候醫(yī)生對這個遺傳性腸癌有深刻的認(rèn)識，并推薦家屬進(jìn)行定期篩查，這種悲劇完全有可能避免?！?/p>

1/10的患者是遺傳性大腸癌

丁培榮介紹，大約2/3的大腸癌患者沒有相應(yīng)的癌癥家族史，并且他們的年紀(jì)較大（65歲以上），這類大腸癌的發(fā)生大多是由環(huán)境因素決定的，被稱為散發(fā)型的大腸癌。

但是，“其余1/3的大腸癌患者大多有結(jié)直腸癌的家族史，更有5%-10%的患者腸癌的發(fā)生有明確的致病基因，這類大腸癌被稱為遺傳性大腸癌。”

遺傳性大腸癌主要包括：家族性腺瘤性息肉?。‵AP）（占1%），Lynch綜合征（林奇綜合征）（占3-5%）、以及其它一些類型。

中山腫瘤：腸癌遺傳門診

“其實腸癌的遺傳咨詢門診從2015年就開始了，在我們的推動下我們醫(yī)院多個瘤種也陸續(xù)開設(shè)了遺傳門診，省內(nèi)外多家大醫(yī)院也來學(xué)習(xí)我們的腸癌遺傳門診的經(jīng)驗?！倍∨鄻s介紹，遺傳性腸癌患者的家屬，發(fā)生腸癌及遺傳性腸癌相關(guān)腫瘤的風(fēng)險顯著高于普通人群，并且發(fā)病較年輕，“我們一年大概治療1500名腸癌病人，按10%計算有150名病人是遺傳性腸癌，把他們找出來并告知家族風(fēng)險，就能進(jìn)行必要的遺傳篩查及腸癌相關(guān)腫瘤的篩查，早期發(fā)現(xiàn)癌前病變，早期干預(yù)，從而改善預(yù)后?！?/span>

例如，F(xiàn)AP是APC基因發(fā)生胚系突變，主要癥狀是大腸內(nèi)廣泛出現(xiàn)數(shù)十到數(shù)百個大小不一的息肉，嚴(yán)重者從口腔一直到直腸肛管均可發(fā)生息肉，息肉數(shù)量可達(dá)數(shù)千個?！岸鄶?shù)在15歲前后出現(xiàn)息肉，初起時息肉為數(shù)不多，隨著年齡增長而增多。FAP發(fā)生癌變年齡比普通的結(jié)腸直腸癌早。若FAP未予治療，幾乎每一病例都將發(fā)生大腸癌，并且很多患者會出現(xiàn)胃息肉和十二指腸息肉、硬纖維瘤、甲狀腺和腦部腫瘤、骨瘤、先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥厚、多生牙和皮樣囊腫。

還有林奇綜合征（Lynch），也是一種呈常染色體顯性遺傳的家族性腫瘤綜合征，是由一組被稱為錯配修復(fù)基因（MMR基因）其中之一突變引起。家族中異常基因攜帶者早期發(fā)生結(jié)直腸癌（平均年齡44歲），子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、胃癌等其它部位的惡性腫瘤亦明顯高于正常人群。

“攜帶這些致病性突變的人，也有得子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、胃癌、小腸癌、尿路上皮癌以及神經(jīng)系統(tǒng)等其它部位惡性腫瘤的風(fēng)險?！?丁培榮說，因此從腸癌病人中找出遺傳性的病人，對家屬和整個家庭很重要，“普通腸癌從息肉到腫瘤，平均耗時10年，但是遺傳性的，最短11個月就能從息肉發(fā)展成腫瘤。因此對于遺傳性的病人及家屬來說，預(yù)防的篩查頻率、治療方案的評估都是不同的。”

對患者：治療方案會不同

對患者本人而言，遺傳性腸癌患者發(fā)生多原發(fā)結(jié)直腸癌（其他位置的腸癌）及多原發(fā)腸外癌（如子宮內(nèi)膜癌、泌尿生殖系腫瘤、小腸癌等）的風(fēng)險顯著增加，確定是否為遺傳性腸癌能夠指導(dǎo)治療和隨診，及早發(fā)現(xiàn)和處理再次發(fā)生的腸癌或其他相關(guān)腫瘤，從而改善預(yù)后。

他舉例，一名74歲男性患者，5年前因小腸病變在其他醫(yī)院手術(shù)；術(shù)后一年因為腹痛，再次到復(fù)查，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌，再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)除乙狀結(jié)腸之外橫結(jié)腸也存在腫物，切除后均證實為結(jié)腸癌；第二次手術(shù)后一年，患者再發(fā)腹痛，再次復(fù)查，發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸癌；第三次行手術(shù)切除；術(shù)后不到兩年，再次發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸癌，最后把結(jié)腸全切了。

“患者來到我們遺傳門診咨詢，我們建議他做了林奇綜合征的篩查，最終診斷為林奇綜合征。他就是一個典型的遺傳性大腸癌患者（林奇綜合征），如果第一次發(fā)現(xiàn)腫瘤的時候能認(rèn)識到這一點，做完手術(shù)密切訪查或者預(yù)防性切除全結(jié)腸，就有可能避免腸癌的再次發(fā)生?！?/p>

攜帶基因但未發(fā)病者：

預(yù)防性治療

對于確實攜帶突變基因但又沒有發(fā)病的人，除了可能與常人不同的預(yù)防檢查和注意生活方式之外，如果真的風(fēng)險很高，而且天天為之焦慮，很希望解決，也有選擇，那就是預(yù)防性治療：可以吃藥，甚至預(yù)防性手術(shù)。

對于沒有癌變的FAP患者，治療的主要目的主要是預(yù)防大腸癌的發(fā)生，治療方法包括內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)和預(yù)防性大腸切除手術(shù)。雖然手術(shù)切除是典型FAP患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但是畢竟會對患者的生活造成一定的影響，所以一些輕型的FAP（AFAP）患者可以考慮采用內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)。部分FAP患者需要在15歲到25歲之間接受手術(shù)切除。但是，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)、手術(shù)，息肉已經(jīng)癌變，甚至擴散轉(zhuǎn)移，那就需要視情況接受手術(shù)、化療、放療等標(biāo)準(zhǔn)的治療。

目前沒有證據(jù)支持對健康的突變攜帶者采取預(yù)防性結(jié)腸切除術(shù)。但是為了降低子宮內(nèi)膜癌以及卵巢癌的風(fēng)險，對于35歲以上沒有生育要求的林奇綜合征的女性患者，可以考慮采取預(yù)防性的子宮和/或卵巢切除。

親屬的篩查：

建議FAP親屬行APC基因突變檢測。如果有APC基因突變，那么從12到14歲時開始檢查腸鏡，每2年一次，并終生持續(xù)檢查。對于沒有發(fā)現(xiàn)APC突變但有風(fēng)險的家族成員，應(yīng)該每2年監(jiān)測一次，直到40歲，在40歲到50歲之間，3到5年監(jiān)測一次，如果沒有發(fā)生息肉病，50歲時可停止檢查。一旦發(fā)現(xiàn)腺瘤，每年應(yīng)做一次結(jié)腸鏡檢查，并按醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行治療和監(jiān)測。

確診FAP后，在25到30歲時，應(yīng)注意開始篩查結(jié)腸外表現(xiàn)，如胃鏡（胃十二指腸息肉），頸部超聲（甲狀腺癌），腹部CT/MRI（硬性纖維瘤?。?。其他結(jié)腸外表現(xiàn)的篩查尚沒有充分的依據(jù)。

建議親屬20‐25歲時開始結(jié)腸鏡檢查，每隔1到2年復(fù)查一次。沒有確定具體的上限，上限應(yīng)基于個體的健康狀況。從30‐35歲開始，每年可通過婦科檢查、盆腔超聲檢查、CA125檢測和抽吸活檢的方法篩查子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌。監(jiān)測胃癌時，推薦對突變攜帶者檢查有無幽門螺旋桿菌并清除這些細(xì)菌。對于胃癌發(fā)病率高的某些群體，一些專家推薦每1到3年做一次上消化道內(nèi)鏡檢查。目前不推薦監(jiān)測其他林奇相關(guān)癌癥，因為監(jiān)測手段的敏感性和特異性低。

哪些人需要接受篩查？

理論上，如果一個人有三個或以上直系親屬（即父母、姐妹兄弟、子女）患有結(jié)直腸癌，那么他患大腸癌的機會是一般人的十倍以上。以下人群需要接受遺傳性大腸癌的篩查：

如何篩查？

對于已經(jīng)患有大腸癌的患者，醫(yī)生會對切下來的腫瘤進(jìn)行免疫組化檢測，初步判斷有無蛋白缺失，如果發(fā)現(xiàn)缺失，再行相應(yīng)的基因檢測進(jìn)一步明確。

對于懷疑患有遺傳性大腸癌的無癥狀的人群，推薦抽外周血進(jìn)行胚系突變檢測。

大勢所趨：將成為常設(shè)門診

丁培榮教授指出，未來大醫(yī)院和專科性醫(yī)院設(shè)立腫瘤的遺傳門診是大勢所趨，“與癌癥的斗爭要戰(zhàn)線前移，醫(yī)生的精力不能單純只放在臨床，等病人已經(jīng)發(fā)展到癌癥了，才來治療。戰(zhàn)線應(yīng)該前移到篩查、預(yù)防和健康教育。醫(yī)生把部分精力拿來做這些事情，比100%放在臨床、手術(shù)、化療方面，對病人的病情、對整個社會醫(yī)療成本的節(jié)省，有更大的價值。”

風(fēng)險數(shù)據(jù)

中山腫瘤腸癌遺傳門診

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