第二批、第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院楊春波教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其對(duì)“痰”的認(rèn)識(shí)介紹如下。

“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”出自清·李用粹《證治匯補(bǔ)·痰癥》，指出脾系痰證的發(fā)病、病機(jī)及治療的根本。這一命題的提出，實(shí)際是《內(nèi)經(jīng)》對(duì)脾胃病理，尤其是脾運(yùn)化水濕功能異常的高度概括。據(jù)此，楊春波于上世紀(jì)80年代提出“痰皆有形”及“大脾胃”概念的理論。

痰的產(chǎn)生

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣?！薄秲?nèi)經(jīng)》中的這兩段論述從生理方面論述了水谷的輸布路徑，這條通路在生理情況下輸布水谷精微，而在病理情況下亦可成為輸布痰飲的通路。該段經(jīng)文是“脾為生痰之源”理論的源頭?！端貑?wèn)·六經(jīng)正紀(jì)大論》中有“太陰所致，為積飲痞隔”的論述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾主運(yùn)化水谷水濕，若脾氣虛衰，或脾胃升降功能失常，運(yùn)化功能減弱，水谷精微與水液不能得以正常運(yùn)化，則聚而為痰。誠(chéng)如張景岳說(shuō)：“脾家痰證屬虛者，為土衰不能運(yùn)水所致；屬實(shí)者，為濕滯太過(guò)，或飲食太過(guò)使然?！?/p>

痰的概念

中醫(yī)有“百病多由痰作祟”的說(shuō)法，說(shuō)明了痰的多變性。如元代王圭論“痰形”曰：“一切男女大小，素稟痰疾，其候往往不同，其狀各各奇異，頭面四肢、胸背、腹脅、內(nèi)外，為病百般，皆痰形不一所致?！泵鞔?fù)①t在《壽世保元》云：“痰者，病名也。有流于經(jīng)絡(luò)皮膚者，有郁于臟腑支節(jié)者，游溢遍身，無(wú)所不至。痰氣既盛，客必勝主；或奪于脾之大絡(luò)。壅氣則倏然仆地，此痰厥也。升于肺者，則喘急咳嗽。迷于心者，則怔忡恍惚。走于肝，則眩暈不仁，脅肋脹滿。關(guān)于腎，則咯而多痰唾。流于中脘，則吐瀉而作寒熱。注于胸，則咽膈不利，眉棱骨痛。入于腸，漉漉有聲。散于胸背，則揪觸一點(diǎn)疼痛?；蛉谑肿悖虮潮砸贿?，散則有聲，聚則不利，一身上下，變化百病?！边@些都說(shuō)明了痰的多變性，正因?yàn)槠涠嘧?，故而很難給痰下定義。

楊春波認(rèn)為痰是一種粘狀的病理產(chǎn)物，為有形的致病因子。其主要由脾的運(yùn)化不足或失調(diào)、受阻所導(dǎo)致，即“脾為生痰之源”。痰在臨床的表現(xiàn)，有顯痰和隱痰之分，顯痰可見、可聞、可覺、可觸；隱痰則隨處流注、凝聚，可出現(xiàn)于臨床各科、各系統(tǒng)的病證。

痰的診斷標(biāo)準(zhǔn)

楊春波早年即應(yīng)用主次癥的方法，定義痰的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

主癥：①分泌物呈黏狀；②痰鳴音；③腫塊質(zhì)軟、可移動(dòng)，局部無(wú)熱、不紅；④舌體胖大，舌苔厚膩（濁）后潤(rùn)滑；⑤肥胖。

次癥：①鼾聲、嗜睡或困盹；②皮膚、頭發(fā)油垢明顯，喉中似有物梗塞，吞時(shí)不利，時(shí)消時(shí)現(xiàn)；③厭油膩、厚味食品。

判斷：凡具備以上主癥①~④之一者即可成立；主癥⑤兼有次癥一條者方可成立；次癥具有兩條以上者，亦可成立。

痰的鑒別

痰與濕、水、飲均為津液、氣血生化或輸布失常的病理產(chǎn)物，雖然常相兼為患，但病的狀態(tài)和治療方法不同，所以要進(jìn)行鑒別。濕：質(zhì)稀、量少，可隨處流注，臨床表現(xiàn)以分泌物清稀、肢體關(guān)節(jié)重著或重痛、苔膩，無(wú)聚結(jié)為特點(diǎn)。水：質(zhì)稀、量多，常踞留于皮膚、胸腹等空隙處，以浮腫、積水為特點(diǎn)。飲：質(zhì)偏黏，量稍多，可停著于胸腹和四肢，臨床常表現(xiàn)為胸、脘脹滿或痛，咳唾、轉(zhuǎn)側(cè)增劇，四肢著痛等。

痰的分類

從痰的類型而言，中醫(yī)學(xué)把痰分為“有形之痰”和“無(wú)形之痰”，認(rèn)為有形之痰可見、可聞、可觸及，無(wú)形之痰則隨處流注。楊春波則認(rèn)為，痰為陰邪，陰成形，陰成病邪，必為有形，故而痰應(yīng)該是有形的，這樣也才好與濕、水、飲相別，至于其所謂“有形”與“無(wú)形”之分只是受視覺的限制而言。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，尤其是現(xiàn)代診療設(shè)備的運(yùn)用，一些古人看不見的，現(xiàn)在都可以借助設(shè)備看見了，故而提出痰應(yīng)分為“顯痰”與“隱痰”。

但從性質(zhì)而言，痰本性雖為陰邪，但臨床中卻因?yàn)樘敌责谆療?，故而臨床中痰的性質(zhì)常有寒熱之別，把痰分為寒痰和熱痰兩大類比較符合臨床，并且對(duì)寒痰、熱痰的診斷做了具體明晰的描述。

寒痰：分泌物色白（或夾灰黑點(diǎn)），質(zhì)黏偏稀，或呈泡沫樣，量較多，易排出，痰鳴音清；腫塊較硬而充實(shí)，可壓痛；喜溫，口淡，喜熱食，納少，畏冷，小便色清，舌淡或淡紅、舌體胖，苔白膩或白滑，脈緩或細(xì)或沉滑。

熱痰：分泌物色黃（或白），質(zhì)粘而稠，量較多，不易排出，痰鳴音濁；腫塊較軟，欠充實(shí)、有壓痛，喜涼，口苦而干，喜飲冷，納呆，小便黃或欠清，大便偏干或秘結(jié)，舌紅，苔黃膩或黃濁，脈弦滑或數(shù)。

痰的辨證分型

對(duì)于痰的分類，因?yàn)榻嵌确椒ú煌?。如從所夾邪氣上分為風(fēng)痰、寒痰、熱痰、火痰、燥痰、氣痰、食痰、痰瘀等。如從部位上分胃痰、上膈痰等。另外，清代何夢(mèng)瑤還有痰在身、痰在皮毛、痰在頭、痰在額、痰在目、痰在耳輪、痰在鼻、痰在口、痰在面、痰在頸項(xiàng)、痰在四肢、痰在心胸、痰在脊、痰在兩脅、痰在腰腎、痰在二便等分類。楊春波則認(rèn)為，分類過(guò)細(xì)紛繁雜亂反而不宜臨床掌握推廣。他認(rèn)為痰屬實(shí)候，但痰的生成有不同原因，所有又有虛、實(shí)兼見之證，必須依據(jù)痰的常見證型進(jìn)行確定。

實(shí)痰：①痰濁壅肺：胸悶、咳嗽喘促，喉中痰鳴，痰多或白或黃，或稀或稠，苔膩，脈滑。②痰阻中焦：胃脘堵悶，嘈雜不饑，泛吐痰涎，頭目眩暈，肢體沉重，或腹瀉便夾黏液或白凍，腸鳴，苔膩，脈濡滑。③痰郁（瘀）互結(jié)：心悸失眠，易怒善驚，或胸痛脘悶，喜太息，或精神失常；或突然昏仆，嘔吐痰涎；或進(jìn)食發(fā)噎；或咽喉不利，似有物梗塞，吐之不出，咽之不下；或發(fā)癭瘤瘰疬；舌紅或瘀暗、苔厚膩或黃或白，脈弦滑。④風(fēng)痰閉阻：口眼歪斜，半身不遂，肢體麻木或突然昏仆，不省人事，喉中痰鳴，苔厚膩，脈弦滑。

虛痰：①肺虛痰戀：咳喘日久，動(dòng)則益甚，痰稀或黏，或自汗畏寒，易于感冒，或潮熱盜汗、顴紅，舌淡紅或紅，苔薄白或少，脈細(xì)滑無(wú)力或細(xì)。②脾虛痰盛：納呆惡心，泛吐痰濁，神疲乏力，面色萎黃或虛浮，腹脹便溏挾凍，舌淡紅或淡、苔膩，脈細(xì)緩無(wú)力。③腎虛痰泛：久病痰喘氣促，呼多吸少，動(dòng)則更甚，痰多而稀薄，頭暈耳鳴，畏冷喜溫，腰膝酸軟，或跗腫，或晨瀉，或夜尿頻多，舌淡苔白或膩，脈沉細(xì)無(wú)力。

痰的治療

對(duì)于痰的治療，歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)豐富。清代林佩琴所著《類證治裁》中對(duì)痰病證治有系統(tǒng)闡述。根據(jù)風(fēng)痰、寒痰、濕痰、燥痰、火痰、食痰、老痰、頑痰等不同性質(zhì)治療；根據(jù)痰在脾、痰在肺、痰在心、痰在腎、痰留脅下、痰滯經(jīng)絡(luò)、痰入四肢等不同位置治療；根據(jù)痰滯氣逆、痰迷心竅等不同演變治療。而楊春波推崇丹溪翁，認(rèn)為從脾胃生理，痰的來(lái)源角度看，應(yīng)該從脾胃治痰。《丹溪心法》認(rèn)為：“實(shí)脾土，燥脾濕，是治痰之本法也?！惫识幏接盟?，多以燥濕健脾為主，推崇二陳湯，用作基本方，臨床加減變化。