導(dǎo)讀：許潤(rùn)三先生是著名中醫(yī)婦科專家，衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，擅長(zhǎng)婦科疾病的中醫(yī)診斷及治療。

本文為許老對(duì)于婦科“慢性盆腔炎”的中西醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)，特此推送，以期為廣大讀者帶去正確的疾病治療觀念。

慢性盆腔炎的西醫(yī)病理概念

及其中醫(yī)診治存在的主要問題

盆腔炎是盆腔內(nèi)生殖器官，及盆腔周圍結(jié)締組織，以及盆腔腹膜等炎癥性病變的總稱。而其中的慢性盆腔炎是婦科的常見病、多發(fā)病。

 一 

據(jù)報(bào)道，因下腹及腰痛就診者約占婦科門診人數(shù)的1/4，其中大部分是慢性盆腔炎患者。

國(guó)外統(tǒng)計(jì)資料表明，15～19歲婦女中有3％的人患有急性或慢性盆腔炎，30～34歲婦女的發(fā)病率為14％。

本病的臨床表現(xiàn)主要是長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的下腹部或腰骶部疼痛、白帶增多、月經(jīng)失調(diào)和痛經(jīng)等，相當(dāng)一部分患者因本病導(dǎo)致輸卵管堵塞而不孕。

此外，文獻(xiàn)報(bào)道，婦科炎癥是異位妊娠發(fā)生率明顯升高的直接原因。因此本病嚴(yán)重地影響了廣大婦女的工作和生活質(zhì)量。

 二 

在西醫(yī)學(xué)的概念上，所謂的慢性盆腔炎的“炎性”病理改變會(huì)呈現(xiàn)組織充血、水腫，纖維組織增生、增厚和粘連等，此時(shí)患病部位多無病原體的繁殖和活動(dòng)，故對(duì)抗生素治療不敏感。

由于慢性盆腔炎病程日久，遷延難愈，且常反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致患者神經(jīng)衰弱，精神抑郁，影響其工作和日常生活。

西醫(yī)采用理療的方法治療慢性盆腔炎只能暫時(shí)緩解癥，往往在勞累、經(jīng)期、性生活或生氣后又復(fù)發(fā)，故目前西醫(yī)尚無理想療法。

 三 

許老認(rèn)為中醫(yī)藥治療中也存在一定的問題，比較突出的有兩點(diǎn)。

其一，在治法上，目前以清熱解毒中藥為大法治療慢性盆腔炎，并不是非常符合中醫(yī)診治該病的精神；

其二，市場(chǎng)上非常多的非處方中成藥物，也是擬用清熱解毒藥組方，如此日久，則必會(huì)帶來負(fù)效應(yīng)，對(duì)中醫(yī)診治該病造成很壞的影響。

因此深入研究和探討中醫(yī)藥治療慢性盆腔炎的病因病機(jī)，對(duì)于切實(shí)提高療效具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，而對(duì)于慢性盆腔炎之“炎”字的中醫(yī)探討，對(duì)中醫(yī)臨床診治該病形成良好的思維模式有非常積極的意義。

慢性盆腔炎不是“炎”，

瘀血阻滯沖任為其主要病機(jī)

急、慢性炎癥治法不同。

凡急性炎癥，大家的習(xí)慣思維多用清熱解毒藥，如典型代表方劑五味消毒飲，以金銀花、蒲公英、紫花地丁等藥物清熱解毒為主治療。

但是對(duì)于慢性炎癥，也存在著許多中醫(yī)大夫一聽有“炎”字，則習(xí)慣性地在處方中加入清熱解毒藥物，以為“炎”即是中醫(yī)的“毒”。

殊不知，實(shí)際上患慢性炎癥的病人多數(shù)存在陽氣不足，無力伐邪，也就是說存在人體修補(bǔ)恢復(fù)功能不足的客觀情況。此時(shí)，若一味清熱解毒，則邪不去而真元愈傷，反而助邪，導(dǎo)致藥到病不除的情況。

在此問題上，許老有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，即慢性盆腔炎在辨病的基礎(chǔ)上，仔細(xì)辨證最為要?jiǎng)?wù)，而不是一味的清熱解毒才能治療炎癥。

只有這樣對(duì)癥下藥，慢性炎癥才能迎刃而解，取得顯著療效。

 一 

許老認(rèn)為，盆腔炎多為經(jīng)期、產(chǎn)后或盆腔手術(shù)后調(diào)攝不當(dāng)，氣血失調(diào)，不慎感染濕熱邪毒，熱入血室，瘀阻沖任引起。

根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)可分為急性與慢性兩種。

急性盆腔炎中醫(yī)辨證為沖任瘀熱證，治以清熱解毒利濕、理氣活血通絡(luò)為主，藥用柴胡、枳實(shí)、赤芍、甘草、連翹、蒲公英、白花蛇舌草、牡丹皮、桃仁、紅花、土茯苓等。

如有包塊，加三棱、莪術(shù)；

痛甚加血竭；

帶下量多，加黃柏、萆薢。

即急性炎癥的治療確實(shí)需要考慮“炎”及“毒”的存在。

 二 

而慢性盆腔炎則不然，其發(fā)生及其病機(jī)需要更細(xì)微的認(rèn)識(shí)和思考。

慢性盆腔炎的發(fā)生，多由于患者宮腔手術(shù)后病菌上行感染，治療不及時(shí)或不徹底所致。

疼痛癥狀為主要臨床表現(xiàn)，如下腹疼痛、腰骶疼痛、痛經(jīng)等，婦科檢查則往往發(fā)現(xiàn)宮體固定或觸痛，附件增粗或厚且觸痛，甚至形成盆腔包塊（癥瘕）。

中醫(yī)雖無慢性盆腔炎的病名記載，但在“婦人腹痛”、“痛經(jīng)”、“帶下”、“癥瘕”等病證中多有論述。

其病機(jī)，細(xì)究應(yīng)該考慮如下：

女性胞宮、胞脈等重要臟器位于人體下焦，沖任督帶通過經(jīng)脈與五臟六腑相聯(lián)系，以獲取精微營(yíng)養(yǎng)，借以完成胞宮、胞脈的孕育活動(dòng)。

當(dāng)病邪經(jīng)陰戶侵襲并壅遏于胞宮、胞脈時(shí)，勢(shì)必使胞脈之氣血運(yùn)行受阻，進(jìn)而瘀滯不通，最終導(dǎo)致“瘀血”的產(chǎn)生。

“不通則痛”，發(fā)為痛證這一主要癥候。

瘀血一方面是病理產(chǎn)物，另一方面也是導(dǎo)致慢性盆腔炎下腹疼痛諸癥發(fā)生的重要發(fā)病機(jī)制。

 三 

綜觀慢性盆腔炎的臨床表現(xiàn)，除了氣血運(yùn)行受阻，不通或不暢而導(dǎo)致的小腹、少腹等沖任經(jīng)脈循行部位的疼痛外，還可有沖任脈之重要功能失調(diào)的表現(xiàn)，如月經(jīng)不調(diào)、婚久不孕，甚則異位妊娠等。

從現(xiàn)代解剖學(xué)來看，女性盆腔內(nèi)2～3條靜脈伴隨一條同名動(dòng)脈循行，大靜脈干之間有較大的吻合支形成眾多靜脈叢，且生殖系統(tǒng)的靜脈叢又與膀胱、直腸的靜脈叢相通。

這種豐富復(fù)雜的循環(huán)特點(diǎn)是盆腔器官完成其功能所必備的結(jié)構(gòu)，同時(shí)也為盆腔“瘀血”的形成提供了病理?xiàng)l件，尤其當(dāng)盆腔感染發(fā)生時(shí)，盆腔組織充血水腫，盆腔靜脈血流更加緩慢，最終導(dǎo)致瘀滯的產(chǎn)生。

有相當(dāng)多的中醫(yī)藥研究提示：盆腔炎患者存在不同程度的血液流變學(xué)改變，即血液處于濃、黏、滯、凝的狀態(tài)。

所以，無論是運(yùn)用中醫(yī)理論對(duì)本病的發(fā)生與發(fā)展所作出的病機(jī)分析，還是根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理病理知識(shí)進(jìn)行研究，“瘀血阻滯沖任胞脈”都是慢性盆腔炎的重要中醫(yī)病機(jī)。

此時(shí)的“毒”則退居到次要，甚至不存在的地位。

辨證論治

是治療慢性盆腔炎的根本

既然慢性盆腔炎以瘀血阻滯沖任為根本病機(jī)，那么“血實(shí)者宜決之”。故化瘀祛滯，消除沖任胞脈氣血運(yùn)行的阻礙，應(yīng)是治療本病始終遵循的基本法則。

但許老認(rèn)為，血屬陰，賴氣推動(dòng)，故溫藥有助于推動(dòng)血行，消散瘀血。

也有相當(dāng)多的中藥藥理研究顯示：以溫經(jīng)活血化瘀藥組方的中藥治療慢性盆腔炎的療效優(yōu)于對(duì)照組。

因此，在確立了溫經(jīng)活血化瘀為本證治療的“主要法則”后，許老認(rèn)為應(yīng)遵循中醫(yī)辨證施治的理論，依據(jù)患者病程之長(zhǎng)短久暫、體質(zhì)之虛實(shí)強(qiáng)弱、所感病邪之寒熱盛衰，相應(yīng)地在溫化瘀血的基礎(chǔ)上，運(yùn)用理氣、祛濕、益氣、養(yǎng)血或佐以清熱等法，使遭致破壞的生理功能得以恢復(fù)，最終恢復(fù)“陰平陽秘”的生理狀態(tài)。

因此，慢性盆腔炎既不是單純的“解毒”，也不是簡(jiǎn)單的“活血化瘀”的問題。

此時(shí)，臨證以抓主癥作為最重要的辦法。

若臨床見到下腹脹痛為主，大便干燥，婦科檢查未捫及明顯包塊，則以理氣活血溫通為主，用四逆散加當(dāng)歸、丹參；

如見到下腹疼痛，腰骶部疼痛，婦科檢查捫及包塊，則活血消癥散結(jié)為主，用桂枝茯苓丸加三棱、莪術(shù)等；

如見到下腹部鈍痛，白帶多，色黃，則祛濕活血為主，用薏苡附子敗醬散加味；

如見到下腹部隱痛，腰酸軟，疲乏無力，則益氣養(yǎng)血活血，用小建中湯加味。

在治療過程中，許老堅(jiān)決主張慢性炎癥慎用涼藥以防傷及腸胃，但如患者伴有低熱，腹痛較為嚴(yán)重，婦科檢查壓痛明顯，適當(dāng)增加1～2味清熱解毒藥物于處方中，服用時(shí)間應(yīng)掌握中病即止的原則，而不宜長(zhǎng)期服用。

慢性盆腔炎需要綜合治療

慢性盆腔炎往往由于病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，使臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜等復(fù)雜情況，治療需要較長(zhǎng)的時(shí)間，至少3個(gè)月為1個(gè)療程。

臨床上如果只采取單一的口服療法效果往往不佳，并且還可能因長(zhǎng)期口服活血化瘀藥物導(dǎo)致脾胃受損。

因此，治療手段上，許老主張采用綜合療法，多途徑給中藥，即辨證與辨病確立中藥口服處方，同時(shí)非經(jīng)期配合中藥灌腸、中藥外敷和中藥?kù)o脈輸液。

灌腸、外敷藥則采用氣味俱厚、溫經(jīng)通絡(luò)之丹參、透骨草、乳香、沒藥、紅花、皂角刺、桂枝等溫通散結(jié)，活血化瘀，軟化粘連之組織，從直腸局部、腹壁等多途徑給藥，使藥物滲透既能直達(dá)病所，又能避免長(zhǎng)期口服活血中藥對(duì)脾胃的損傷。

輔以靜脈點(diǎn)滴丹參注射液可改善全身微循環(huán)，則更有利于瘀血的消散和吸收。

注：本文選摘自《中醫(yī)臨床家許潤(rùn)三》，中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版，2006年8月。本公眾號(hào)僅用之進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。