一外傷患者血栓事件管理引發(fā)的思考

——防栓、識栓、抗栓的全程化管理

患者，女性，80歲，因不慎摔傷致左側(cè)肢體多處疼痛，活動受限1天2016-12.28入院，既往有高血壓、糖尿病病史

診斷：1多發(fā)傷：左側(cè)肩胛骨骨折、 左側(cè)髂骨骨折、左側(cè)髖關(guān)節(jié)半脫位、左側(cè)跟骨骨折 2.高血壓病 3.2型糖尿病

術(shù)前化驗檢查發(fā)現(xiàn)：D-D二聚體 11.73μg/ml，纖維蛋白原 4.10g/L，血小板計數(shù)(PLT) 134×10^9/L，雙下肢血管B超提示：雙下肢動脈硬化；心超：主動脈瓣退變伴輕微反流、肺動脈高壓（輕中度）、左室舒張功能減低。

骨折事件的處置各位大俠都是能手，無需多言，接下來我主要是針對該患者的全身情況以及在住院期間出現(xiàn)的一些狀況與大家分析。

問題一：術(shù)前預(yù)案：由患者目前情況看，是否為VTE發(fā)生的高風(fēng)險人群？有無必要行預(yù)防性抗凝治療？

-------預(yù)案不錯，警惕性很高

問題二：1月4日左側(cè)骨盆髖臼骨折前后路聯(lián)合切復(fù)內(nèi)固定術(shù)后，1月9日查D-D二聚體 25.58μg/ml，血小板計數(shù)329×10^9/L 1.9-1.15速碧林針0.75支 QD預(yù)防抗凝治療， 1月16日在腰麻下行左跟骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，1月17日-再次使用速碧林針0.75支 QD預(yù)防抗凝治療， 1月20日患者血小板突發(fā)下降，最低至1×10^9/L，發(fā)生了什么情況？----此時此刻作為手術(shù)科室的醫(yī)生們，你們的心是否要跳出來了？事情可沒有結(jié)束呢，繼續(xù)發(fā)展…

問題三：停用抗凝劑后，1月23日患者突發(fā)呼吸困難，胸痛，嚴(yán)重低氧血癥，D-D二聚體23.70μg/ml，B超、肺CTA的檢查（下圖）-----崩潰了吧?!

肺動脈CTA：肺梗死（肺動脈主干顯示,雙肺葉及肺段肺動脈及分支內(nèi)見多發(fā)低密度充盈缺損，雙肺動脈走行可。兩肺未見明顯異常 ）

雙下肢血管B超：左下肢深靜脈血栓形成（脛后靜脈）

此時此刻血小板僅為2×10^9/L

看了上述疾病變化過程中出現(xiàn)的問題，請問各位大俠假如你是主管醫(yī)生，在術(shù)前做預(yù)案時你會考慮到這種狀況嗎？請問各位是否在平時臨床工作中偶遇過類似狀況的患者呢？

這是我們醫(yī)院骨創(chuàng)科真實的一位病人，雖然多處骨折處理不難，但整個病程的曲折變化讓治療組醫(yī)生們著實夠嗆。這確實是一份棘手的病例，接下來我針對前面給出的問題給大家作簡短的分析，希望在以后的臨床工作中對大家有所幫助！

對于問題一，我想大家都非常明白，答案是肯定的，理由：患者高齡、有糖尿病、高血壓病史，多處骨折，肯定需長時間的臥床，且目前D-D二聚體明顯增高，屬VTE發(fā)生的高風(fēng)險人群；故接下來治療過程須高度警惕血栓事件的發(fā)生，必要時預(yù)防性抗凝治療。

對于后兩個問題的出現(xiàn)應(yīng)該相當(dāng)納悶吧；患者術(shù)后因D-D明顯增高、又需長時間臥床，術(shù)后予以低分子肝素預(yù)防性抗凝治療的處理應(yīng)該是正確的、合理的，而且也很到位（不知各位是否記得第一次課堂我講的內(nèi)容：抗凝藥使用者圍手術(shù)期的抗凝治療）；那之后又出現(xiàn)血小板減少以及深靜脈血栓，什么情況？-----并發(fā)HIT/HITTS了！咋回事？且聽林老師析解哦！

患者在使用肝素/低分子肝素過程中出現(xiàn)血小板減少降至 150 ×10^9/L (國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)為 100×10^9/L)以下或者比用藥前最高數(shù)值減少50%以上，伴或不伴血栓形成的，稱之為肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT，heparin-induced thrombocytopenia），若伴血栓形成的稱為HITTS。在臨床中這種發(fā)生率不高，僅0.1-3％，有時候因沒有任何癥狀或不認(rèn)識此病而被誤判誤讀，導(dǎo)致出現(xiàn)一些不恰當(dāng)?shù)闹委熒趸驀?yán)重的后果！

HIT分為I型與II型，臨床上以II型多見，即免疫介導(dǎo)的肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，較為嚴(yán)重，與血栓形成危險性相關(guān)。原因是由于使用肝素后使用者體內(nèi)血小板被激活，釋放出血小板因子 4(platlet factor4， PF4)，形成PF4/肝素復(fù)合物，此復(fù)合物激活免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗 PF4/肝素抗體(通常為 IgG，少數(shù)情況下可為 IgA 或 IgM)，通過活化血小板，損傷內(nèi)皮細(xì)胞而激活凝血系統(tǒng)，最終導(dǎo)致血小板減少和繼發(fā)血栓形成 。

有文獻(xiàn)報道HIT 發(fā)病率主要與肝素運用時間、肝素類型、肝素使用途徑，患者類型，性別，人種，病情有關(guān)，具體如下:肝素類型(牛源性普通肝素 ＞ 豬源性普通肝素 ＞ 應(yīng)用低分子量肝素者);肝素使用途徑(靜脈注射者 ＞ 皮下注射者);患者類型(外科＞ 內(nèi)科 ＞ 產(chǎn)科，其中外科患者 HIT 發(fā)生率為心臟外科 ＞ 矯形外科 ＞ 血管外科 ＞ 普通外科) ;患者性別(女性 ＞ 男性，其中女性妊娠時 HIT 的發(fā)生率明顯低于非妊娠時);人種(黑人 ＞ 白人)；患者病情重和高齡患者發(fā)生率高 。

但也有部分文獻(xiàn)報道HIT 的發(fā)生率與性別及年齡無關(guān)；肝素所致的血小板減少的程度與肝素的劑量、注射的途徑和既往有無肝素接觸史等并無明確的關(guān)系，但是，與肝素制劑的來源有關(guān)，且嚴(yán)重的血小板降低(下降超過90%)的患者發(fā)生血栓風(fēng)險是輕度降低(下降超過 30%)的8倍。

HIT臨床特點：

1.主要為血小板計數(shù)下降，約95％發(fā)生，使用肝素后5-14日內(nèi)出現(xiàn)，但出血少見；

2.30-60％同時存在血小板減少及血栓，可發(fā)生在任何血管，多見于DVT，血管受損也可發(fā)生動脈血栓（靜脈:動脈=4:1)，并發(fā)血栓形成是HIT導(dǎo)致死亡的主要原因；

3.局部皮膚損害（~10%）,注射部位出現(xiàn)痛性紅斑或皮膚壞死，由微血管血栓形成所致；

4.注射時出現(xiàn)類過敏反應(yīng),如寒戰(zhàn)、肌僵直、發(fā)熱、心動過速、大汗及惡心；

5.急性、自限性疾病，停用5-7日后，PLT計數(shù)可恢復(fù)正常。

HIT的診斷主要依賴于以下幾點：

1.應(yīng)用肝素治療3～5d后出現(xiàn)血小板較基礎(chǔ)水平低>30%～50%。

2.有血栓栓塞。

3.停肝素后，血小板于1周內(nèi)恢復(fù)正常。

4.有條件可檢測肝素依賴性抗血小板抗體陽性；

但有一點必須明確，90%以上 HIT 抗體陽性患者并不發(fā)生 HIT 。另外要特別指出的是：對于既往 100 d( 尤其 是近 1 個月) 使用過 UFH 的患者，若再次使用 UFH 或 LMWH，需在使用時查 Plt，并在 24 小時內(nèi)復(fù)查；對于接受肝素治療的患者在 30 分鐘內(nèi)出現(xiàn)急性系統(tǒng)性反應(yīng)，應(yīng)立即檢測Plt，并與先前檢測值比較；

目前臨床上廣泛使用的 HIT 診斷方法為 “4T”評分系統(tǒng)( 表 1) ，臨床根據(jù)得分估算風(fēng)險并制定處理方案。低風(fēng)險者(0-3分)：  HIT概率很低；中度風(fēng)險者(4-5分)：  抗體陰性者診斷HIT的概率為0.6%，抗體陽性者診斷HIT的概率達(dá)58.2%；高度風(fēng)險者(6-8分)：抗體陰性者診斷為HIT的概率為16%， 抗體陽性者診斷為HIT的概率為98%

HIT預(yù)防：

1．使用肝素前仔細(xì)詢問既往病史:肝素使用過否、有無血栓形成?過去100天使用過UFH或使用史不明，準(zhǔn)備應(yīng)用UFH 或LMWH的患者，要求檢測基礎(chǔ)PLT計數(shù)，并在治療開始24小時內(nèi)重復(fù)檢測1次

2．控制肝素的使用時間，可能的話，連續(xù)使用肝素小于5d，有條件時，血透過程中使用LMWH代替UFH、選擇來源于非牛源性的普通肝素

3. 在開始使用肝素的4-14天，每隔一天，監(jiān)測血小板計數(shù)，以盡早發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)的變化

3.1接受治療劑量UFH的患者，推薦從4-14天至少每隔2-3天檢測1次PLT計數(shù)；

3.2外科術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用UFH的高危HIT患者，推薦術(shù)后4-14天每隔1天檢測1次PLT；

3.3接受預(yù)防劑量UFH內(nèi)科患者、預(yù)防劑量LMWH術(shù)后患者、用UFH沖管的術(shù)后患者、或首次使用UFH接受LMWH的內(nèi)科患者，推薦應(yīng)用后4-14天至少每隔2-3天檢測1次PLT計數(shù)；

3.4僅接受LMWH治療或UFH沖管的內(nèi)科患者，用磺達(dá)肝癸進(jìn)行預(yù)防或治療的患者，不必常規(guī)PLT檢測

4.  對門診應(yīng)用肝素的患者，應(yīng)告知HIT及其典型后遺癥 

HIT治療原則：（三要三不要原則）

1. 要停用一切肝素（包括肝素沖管、低分子肝素）：切記要交代護(hù)士深靜脈留置管也不能用肝素封管。

2.要換用替代性、非肝素類抗凝藥物：達(dá)那帕羅、阿加曲班、來匹盧定、磺達(dá)肝癸鈉、比伐盧定等。

3.要檢查是否有下肢深靜脈血栓等；有血栓形成，要及早行血漿置換，去除抗體。溶栓治療，視病情而定

4.不要于急性期用華法林或其他香豆素，如診斷HIT時，已用華法林，應(yīng)立即用維生素K 10mg，iv，30min，以免發(fā)生華法林皮膚壞死。停用VKA，待血小板計數(shù)恢復(fù)（>150×109/L），開始使用其他抗凝藥物（華法林）， DTI與華法林重迭至少5天

5.不要給予預(yù)防性血小板輸注，除非存在大出血，最好要在血漿置換或大劑量丙球治療下方可考慮輸注。

聽完我的析解后各位是否明白了？——HIT 是肝素的嚴(yán)重不良反應(yīng)，有較高血栓事件的發(fā)生率和 死 亡 率 ，因此在給患者 使 用 肝 素 抗 凝時  要 提 高 認(rèn) 識 和 警 惕 性 ，事先應(yīng) 詳細(xì)了解病史，治療過程中常 規(guī) 監(jiān)測血小板計數(shù)變化，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，最大限度降低嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，提高生存率。

因此，血栓事件的預(yù)防、識別、治療有著很大的學(xué)問，需要我們大家精心做預(yù)案、細(xì)心監(jiān)管病情，用心做好全程化的管理，力保醫(yī)患均安心！

下表是第八版ACCP抗血栓和溶栓治療循證指南----HIT的治療，供大家學(xué)習(xí)參考

林老師簡歷

林穎，女，醫(yī)學(xué)碩士，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液腫瘤內(nèi)科副主任，副主任醫(yī)師，診斷學(xué)教研室主任、內(nèi)科學(xué)教研室副主任。

學(xué)術(shù)兼職：中國研究型醫(yī)院學(xué)會生物治療專業(yè)委員會胰腺癌學(xué)組委員、浙江省腫瘤靶向治療技術(shù)指導(dǎo)中心委員、浙江省抗癌協(xié)會生物治療專業(yè)委員會委員、浙江省抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會委員、浙江省腫瘤防治聯(lián)盟小細(xì)胞肺癌專業(yè)委員會委員、浙江省腫瘤化療協(xié)會青年委員學(xué)組委員，浙江省腫瘤標(biāo)記物青年委員學(xué)組委員，溫州市醫(yī)學(xué)會腫瘤放化療分會副主委，溫州市血液學(xué)分會委員，溫州市腫瘤康復(fù)醫(yī)學(xué)委員，IASLC（international association for the study oflung cancer）會員。

手足顯微外科論壇是一個公益性的繼續(xù)教育組織，為全國的手足顯微外科、修復(fù)重建外科、骨科醫(yī)生提供學(xué)術(shù)交流的平臺。目前論壇已注冊實名制醫(yī)師會員4000余名，繼續(xù)教育講師團(tuán)成員50余名，每周二、四、日晚間，每周三下午進(jìn)行4次學(xué)術(shù)活動，通過YY直播、論壇網(wǎng)站、微信平臺同步推出。

為了更好地促進(jìn)論壇的建設(shè)和學(xué)術(shù)繁榮，歡迎每一位具有國際視野，樂于傳播知識、分享經(jīng)驗的專家學(xué)者加入講師團(tuán)，在論壇的舞臺上實現(xiàn)更大的價值，提升職業(yè)幸福感；歡迎同道們關(guān)注論壇，注冊會員，參加學(xué)習(xí)，以提高臨床思維、學(xué)術(shù)水平和手術(shù)操作技術(shù)！