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寒氣至，病如山倒，北風(fēng)慘粟卻不見門庭瀟瀟，注定今日席不暇暖。天氣驟變，神經(jīng)人齊聚，大波患者來襲。搶救室門內(nèi)門外，一屏之隔，不僅是氣溫的差異，更是生死時(shí)速的追逐，卻是每一個(gè)神經(jīng)人最為平凡的一天。這一天，24小時(shí)，14000步，碰上了個(gè)把病人，值得推敲。 急診搶救室內(nèi)，異鄉(xiāng)求醫(yī)的患者老張只身一人躺在病床上   患者老張 醫(yī)生，我這半邊身子又不好動(dòng)了，3個(gè)小時(shí)都第6次了 小李醫(yī)生 我們考慮是發(fā)生急性腦梗死，就是“腦中風(fēng)”了，現(xiàn)在需要立刻去做一個(gè)CTA CTP的檢查，看一下有沒有發(fā)生腦血管狹窄和灌注的異常，另外要看有沒有“缺血半暗帶”，就可以考慮是否要“溶栓”來“再通血管”  老張似懂非懂，一臉懵圈... 小李醫(yī)生 您別急，我來給您打個(gè)比方。血管堵塞就好比給大腦斷了糧，每耽擱1min就有190萬個(gè)細(xì)胞喪生，最靠近這根血管的“重災(zāi)區(qū)”我們無能為力，鄰近“重災(zāi)區(qū)”的腦組織雖然受累，但是還可以挽救，這就是“缺血半暗帶”，如果重新把血供續(xù)上，那就能挽回這一部分腦組織 患者老張 只要做了檢查就可以看到我腦子里的異常了，對(duì)嗎？ 小李醫(yī)生 從臨床經(jīng)驗(yàn)角度，我們高度懷疑您發(fā)生了急性腦梗死，但是并非做CTA CTP的檢查就一定會(huì)顯示有問題。因?yàn)槿绻悄X子里的大血管閉塞會(huì)在CTP上出現(xiàn)明顯的腦血流灌注降低，也就是會(huì)有異常狀況的顯示，但如果只是小血管閉塞造成的功能區(qū)梗死，梗死面積小，它可能就不是很靈敏。但從另一個(gè)角度來說，小梗死更利于日后的恢復(fù)。總之，這個(gè)檢查會(huì)對(duì)醫(yī)療決策有指導(dǎo)意義，所以是有做的必要的。 老張很配合，20min后，守在影像室的醫(yī)生告知，檢查結(jié)果并沒有明顯的問題。與此同時(shí)，完備的評(píng)估也在開展。 患者老張 我癥狀這么明顯，檢查結(jié)果怎么會(huì)沒問題的？難道檢查出來是好的，就不能‘再通血管’了么？ 檢查結(jié)果未有明顯異常，患者癥狀卻如此明顯，下一步，該如何救治？ 真實(shí)病例 患者中年男性，急性發(fā)病，3.5小時(shí)內(nèi)反復(fù)右側(cè)肢體乏力6次，每次發(fā)作時(shí)癥狀相同，查體右側(cè)肢體可在床上平移，但不能抬起，發(fā)音障礙，每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)約10分鐘左右，自行緩解；不發(fā)作時(shí)無明顯特殊狀況。 急查一站式CTA CTP（影像學(xué)檢查）、血常規(guī)、血凝常規(guī)、肝腎功能等一系列相關(guān)檢查，均未見明顯異常。卒中評(píng)分量表之ABCD2評(píng)分為4分（高危），進(jìn)行溶栓出血轉(zhuǎn)化評(píng)估提示低風(fēng)險(xiǎn)。 排除溶栓禁忌，衡量風(fēng)險(xiǎn)及收益，予以溶栓藥物（rt-PA72mg）進(jìn)行靜脈溶栓治療 復(fù)查頭顱CT未見出血灶，考慮患者為高風(fēng)險(xiǎn)非致殘性缺血性腦血管事件，后收住入院進(jìn)行綜合評(píng)估 2天后后磁共振MRI-DWI顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高信號(hào)，提示為新發(fā)梗死！ 頭顱CT未見明顯出血灶及早期梗死征象，頭顱CTP未見明顯缺血性灌注異常，可是，兩天后MRI-DWI顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高信號(hào)，提示新發(fā)梗死。患者具有明顯的神經(jīng)功能缺損癥狀，且后續(xù)DWI也證實(shí)新發(fā)梗死的存在，但這CT灌注可謂勞而無功，這是為什么呢？？？ think 思考 雖說應(yīng)用磁共振DWI-FLAIR錯(cuò)配進(jìn)行缺血半暗帶判定的勢頭如火如荼，但這多模式CT靠著它省時(shí)、易操作，也占有一席之地。然而上述患者的情況卻不見少數(shù)，這不禁引發(fā)了一陣頭腦風(fēng)暴，CTP的敏感性和特異性到底有多少，又是哪些原因讓人跳進(jìn)了CTP的“陷阱”，而溶栓時(shí)間不等人，遇到時(shí)間窗內(nèi)具有明確神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)的CTP陰性患者到底“溶”或“不溶”？ CTP CTP的敏感性和特異性 在一項(xiàng)納入15項(xiàng)研究，1107例患者的meta分析中顯示，CTP的敏感性/特異性分別達(dá)到80%/95%；另一納入6項(xiàng)研究，1427例患者的meta分析顯示敏感性/特異性分別為55.7%/92%，同樣證實(shí)了CTP低敏感性、高特異性的特點(diǎn) 陷阱 CTP的兩大“陷阱” CTP的低敏感性主要?dú)w結(jié)于技術(shù)層面及診斷層面兩大“陷阱”： 一：由于其層面截取有限性，致使小腦幕下及未截取層面的灌注異常未得到顯現(xiàn)，自然會(huì)出現(xiàn)CTP陰性卒中。因而，任何輔助操作均需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，有的放矢，才能看的更廣； 二：另一個(gè)造成CTP假陰性的主要元兇即腔隙性梗死，占所有CTP假陰性患者的2/3。雖為腔梗灶，如碰巧累及功能區(qū)，牽一發(fā)而動(dòng)全身，便會(huì)引起嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。而CTP對(duì)于小動(dòng)脈閉塞造成的灌注異常的顯示卻不盡如人意。另外，Benson等研究發(fā)現(xiàn)，并非所有腔隙性梗死CTP都不感冒。根據(jù)其發(fā)生部位，其敏感性：皮質(zhì)下白質(zhì)（不論是否累及皮層）＞室周白質(zhì)，而對(duì)于丘腦，則無能為力。除此之外，心輸出量的改變，對(duì)比劑輸注速率、時(shí)機(jī)，后處理軟件及算法處理方式的不同，均會(huì)導(dǎo)致CTP假陰性的可能。 誘惑 CTP的兩大“誘惑” 既然說完CTP假陰性的“陷阱”，就不得不提到假陽性的“誘惑”。 一、臨床工作中，最易與新發(fā)皮層腦梗相混淆的即癥狀性癲癇，而這CTP一攪合，更是撲朔迷離。CT灌注成像上癲癇病灶側(cè)顯示高灌注狀態(tài)，不難想象，這對(duì)側(cè)就變成了相對(duì)的“缺血性低灌注”； 二、而另一個(gè)“誘惑”更是致命，眾人皆知，CTP判斷缺血半暗帶的存在是患者可否溶栓的關(guān)鍵。那么讓我們帶入這樣一個(gè)情景，患者既往腦梗而不自知，碰巧在既往病灶周邊新發(fā)梗死，CTP對(duì)既往梗死灶會(huì)顯示存在持續(xù)而較低的灌注，如若不結(jié)合NCCT，就好似存在“缺血半暗帶”。于此，病史和綜合評(píng)估的重要性不言而喻，臨床工作不容疏忽，斷不可指鹿為馬。 溶？ “溶”或“不溶”, this is a question 那么，問題來了，對(duì)于臨床高度懷疑存在新發(fā)腦梗的患者，但CT灌注無異常，到底溶或不溶？Ratnesh等人研究發(fā)現(xiàn)，CTP陰性的具有明顯神經(jīng)功能缺損體征患者，并不能作為溶栓禁忌?？磥鞱INDS所指出的溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥依然是王道。同時(shí)，Bernd等學(xué)者指出，入院時(shí)CTP未顯示異常缺血灌注（MTT-ASPECT 10分）相較存在灌注異常病人，提示能得到更好的臨床預(yù)后（mRS 0，1）。這也不難理解，畢竟這腔梗占了CTP陰性的大多數(shù)。 于患者與家屬而言，不是通過上網(wǎng)或其他手段就能收獲標(biāo)準(zhǔn)答案的，面對(duì)這樣的狀況，相信醫(yī)生的專業(yè)與判斷，讓患者能在最短時(shí)間內(nèi)得到最佳治療方案，獲得最好的預(yù)后！ 于醫(yī)生而言，在臨床工作中需詳細(xì)追問病史、結(jié)合多模式CT、綜合評(píng)估患者病情，另外，對(duì)于符合溶栓適應(yīng)癥、排除禁忌癥的患者，CTP陰性并不能作為溶栓禁忌，且可能獲得更好的臨床預(yù)后！ 素材：神經(jīng)內(nèi)科 方琪、王輝、李潤楠（本文專業(yè)版已成功投稿至丁香園“神經(jīng)時(shí)間”） 編輯：黨委辦公室     |
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