甲亢癥狀

甲亢的臨床表現(xiàn)包括甲狀腺腫大、性情急躁、容易激動(dòng)、失眠、兩手顫動(dòng)、怕熱、多汗、皮膚潮濕，食欲亢進(jìn)但卻消瘦、體重減輕、心悸、脈快有力(脈率常在每分鐘100次以上，休息及睡眠時(shí)仍快)、脈壓增大(主要由于收縮壓升高)、內(nèi)分泌紊亂(如月經(jīng)失調(diào))以及無力、易疲勞、出現(xiàn)肢體近端肌萎縮等。其中脈率增快及脈壓增大尤為重要，常可作為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志。

1、臨床癥狀

甲亢可發(fā)生于任何年齡，大多數(shù)年齡在20～40歲，一般女性比男性發(fā)病率高，約為4∶1，但是地方性甲狀腺腫流行區(qū)，則女性稍多于男性，約為4∶3。青年女性?？沙霈F(xiàn)青春期甲亢，癥狀較輕，有的人未經(jīng)治療，而在青春期過后也可自愈。

老年病人較年輕者更易見“隱匿性”或“淡漠型”甲亢，其神經(jīng)過敏和情緒癥狀較輕，突眼發(fā)生率也較少，甲亢時(shí)多系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)多變，20～40歲中青年發(fā)病較常見，但近年來老年甲亢不斷增多，起病較慢，多有精神創(chuàng)傷史和家族史，發(fā)病后病程遷延，數(shù)年不愈，復(fù)發(fā)率高，并可發(fā)生多種并發(fā)癥。

(1)能量代謝與糖，蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常：甲亢時(shí)基礎(chǔ)代謝率(BMR)增高，可煩熱，潮汗，體重減輕，工作效率低，肌肉消瘦，乏力，易疲勞，蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡，膽固醇下降或正常，皮下脂肪消失，脂肪代謝加速，肝糖原與肌糖原分解增加，糖原異生增快，血糖可升高或出現(xiàn)餐后高血糖，糖代謝異常重者可發(fā)生糖尿病。

(2)水鹽代謝與維生素代謝紊亂：甲狀腺激素可促進(jìn)利尿，排鉀與排鎂，故甲亢時(shí)易發(fā)生低鉀性周期麻痹與低鎂血癥，鈣與磷運(yùn)轉(zhuǎn)加速，常有高尿鈣與高尿磷和高尿鎂;久之，可發(fā)生骨質(zhì)脫鈣與骨質(zhì)疏松，當(dāng)有低血鈣發(fā)生后患者又?jǐn)z鈣不足，少數(shù)病人可發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，同時(shí)由于甲亢時(shí)吸收差，代謝快，消耗多，可發(fā)生維生素B1，C，D等多種維生素缺乏癥及微量元素缺少癥。

(3)皮膚肌肉代謝異常癥狀：蛋白質(zhì)呈負(fù)代謝平衡，肌酸負(fù)平衡，負(fù)氮平衡，ATP減少，磷酸肌酸減少，易發(fā)生甲亢性肌病，眼肌無力，重癥肌無力，或經(jīng)常性軟癱，皮膚發(fā)生黏液性水腫，多見于眼瞼與脛骨前，指甲變軟或發(fā)生變形與感染。

(4)心血管系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素興奮心肌交感神經(jīng)，增強(qiáng)兒茶酚胺作用，出現(xiàn)心動(dòng)過速，心律失常，心音增強(qiáng)，脈壓加大，甚至心臟擴(kuò)大，心尖部收縮期雜音，老年人易發(fā)生心房纖顫，心絞痛甚至甲亢性心臟病與冠心病同時(shí)發(fā)生，以致心力衰竭。

(5)精神與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素可興奮神經(jīng)肌肉，易產(chǎn)生精神緊張，急躁，激動(dòng)，失眠，頭暈，多慮，易怒，多言，手抖，反射亢進(jìn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生甲亢性精神病與自主神經(jīng)功能紊亂。

(6)消化系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素可增加腸蠕動(dòng)，發(fā)生易饑餓，食欲亢進(jìn)，大便次數(shù)增多，消化不良性腹瀉，營養(yǎng)與吸收不良，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)低蛋白血癥及腹水，呈惡病質(zhì)狀態(tài)而臥床不起，老年人多見。

(7)內(nèi)分泌與生殖系統(tǒng)癥狀：甲亢時(shí)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能可有紊亂，最常見的是性腺功能受累，女性閉經(jīng)和月經(jīng)不調(diào)，男性陽痿，但女性妊娠不受影響，分娩時(shí)應(yīng)注意防止發(fā)生甲亢危象和心力衰竭。

(8)甲狀腺腫大：一般呈對(duì)稱性，少部分呈非對(duì)稱性腫大，分Ⅰ°，Ⅱ°，Ⅲ°增大，多數(shù)呈彌漫性腫大，常有血管雜音及震顫，甲狀腺也可不增大，或甲狀腺有囊性，結(jié)節(jié)性腫大，但甲亢癥狀并不減少。

(9)突眼：眼球突出超出16mm為突眼，一般有良性突眼與惡性突眼(浸潤性突眼)之分，前者多見，過去有人認(rèn)為突眼系由于垂體分泌致突眼物質(zhì)所致，目前則認(rèn)為突眼是自身免疫因素所致，即：

①甲狀腺球蛋白與抗甲狀腺球蛋白復(fù)合物沉積在眼肌細(xì)胞膜而引起水腫和淋巴細(xì)胞浸潤，眼外肌肥大，致突眼和球外肌麻痹。

②球后脂肪及結(jié)締組織細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)上下瞼不能閉合，眼球調(diào)節(jié)作用差，輻輳反射失調(diào)，交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)使上瞼退縮，眼裂增寬與凝視，惡性突眼時(shí)眼壓升高，可發(fā)生角膜潰瘍，穿孔，結(jié)膜充血，水腫甚至失明。

(10)局限性黏液性水腫：多在脛骨前發(fā)生對(duì)稱性的浸潤性皮膚病變，還可發(fā)生在手指，掌背及踝關(guān)節(jié)等部位，皮膚增厚，變韌，出現(xiàn)大小不等的棕紅色斑塊狀皮膚結(jié)節(jié)，凹凸不平，面積逐漸擴(kuò)大融合，形似象皮腿，此種病人LATS，LATS-P，TGA，TPOA多呈陽性。

(11)淡漠型甲亢：與一般典型甲亢癥狀相反，情緒淡漠，不易激動(dòng)，特點(diǎn)為：

①老年女性多于男性。

②發(fā)呆，嗜睡，抑郁。

③消瘦，乏力，面容憔悴早老。

④皮膚干燥，粗糙而少汗。

⑤眼瞼水腫下垂，但明顯突眼較少見。

⑥甲狀腺呈結(jié)節(jié)性或腺瘤性或囊腺瘤性變化較多。

⑦肌肉萎縮，身材瘦小且多惡病質(zhì)狀態(tài)。

⑧心律失常者多，有心房纖顫或竇性心律不齊，一般心率為90～120次/min，伴心臟擴(kuò)大，供血不足或慢性心力衰竭。

⑨病情較重而表現(xiàn)不典型，易誤診而得不到恰當(dāng)治療，可發(fā)生甲亢危象。

⑩多并發(fā)貧血，胃病，高血壓，高血脂，高黏血癥及免疫功能紊亂等癥。

(12)T3型甲亢：1957年提出，本型甲亢是指臨床表現(xiàn)甲亢，而血清T4，F(xiàn)T4，TSH，131Ⅰ，PBI水平均屬正常，僅T3，F(xiàn)T3升高，多見于甲亢發(fā)病前奏，復(fù)發(fā)型甲亢，缺碘地區(qū)甲亢及治療中的反應(yīng)，還可見于彌漫性甲腫，結(jié)節(jié)性甲腫或甲狀腺腺瘤性甲亢，T3型甲亢不被外源性T3抑制。

(13)T4型甲亢：臨床有甲亢表現(xiàn)，而血清T3，F(xiàn)T3，TSH，PBI及131Ⅰ攝取正常，T4，F(xiàn)T4升高，多見于Graves病及結(jié)節(jié)性甲腫，一般營養(yǎng)差，有用藥史，碘負(fù)荷后T4合成增多，或周圍組織有T4脫碘障礙，使T3減少，rT3增多。

(14)T4，T3及TBG異常的甲亢：Graves病可伴有TBG升高，多為家族性或與基因遺傳有關(guān)，因TBG合成增多或降解緩慢所致，TBG增多還可與用藥有關(guān)，如奮乃靜，雌激素與吸毒等，某些疾病如骨髓瘤，傳染性肝炎，結(jié)締組織病及卟啉病等皆可使TBG升高，T3，T4，T3/T4升高時(shí)其TBG值可有升高，也可降低，使甲狀腺激素譜發(fā)生變化。T3甲亢約占12%，T4甲亢約占3.5%，而典型甲亢約占84.5%，TBG缺乏多為先天性家族性低TBG血癥，也可因感染，手術(shù)應(yīng)激，腎病綜合征，應(yīng)用雄激素，糖皮質(zhì)激素及苯妥英鈉等引起低TBG血癥。

(15)家族性甲腫伴甲亢：家族中成員有2位以上發(fā)病，可為同輩或上，下輩親屬，多有家族遺傳性，也可因環(huán)境因素或免疫因素所致，其甲狀腺功能多為甲亢，也可正常水平。

(16)復(fù)發(fā)性甲亢：臨床上所見甲亢，一般療程為2～3年，大多可痊愈，而少數(shù)患者可呈復(fù)發(fā)型，即數(shù)年復(fù)發(fā)1次，最長(zhǎng)病程為近30年，本型患者多不愿手術(shù)及131Ⅰ放療，而與患者自己用藥史有關(guān)，即治療半年～1年自行停藥，復(fù)發(fā)時(shí)再來診。復(fù)發(fā)性甲亢可以考慮碘131治療。

(17)甲亢妊娠：甲亢時(shí)月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，但可妊娠，妊娠可加重甲亢病情，因此對(duì)母嬰均不利，故病情屬中重型甲亢者應(yīng)盡量避免妊娠。輕型甲亢可帶少量藥物繼續(xù)妊娠，由于胎兒12周后其甲狀腺逐漸發(fā)育，具有吸碘功能與合成激素功能，對(duì)TSH有反應(yīng)功能，故應(yīng)禁用131Ⅰ或125Ⅰ的診斷與治療，應(yīng)用小量抗甲狀腺藥物，不宜做手術(shù)治療，分娩時(shí)應(yīng)警惕甲亢危象的發(fā)生，產(chǎn)后可以在醫(yī)師指導(dǎo)下服用少量藥物下進(jìn)行哺乳。

(18)碘甲亢型：1821年Coindet發(fā)現(xiàn)地方性甲狀腺腫流行區(qū)常有心動(dòng)過速，體重下降，食欲亢進(jìn)，失眠，震顫等癥甲亢患者。1900年Breuer稱為碘甲亢，即Job-Basedow病。1928年 Kinball報(bào)告美國地方性甲狀腺腫流行區(qū)應(yīng)用碘鹽預(yù)防后有近4%發(fā)生碘甲亢。我國于1976～1979年在1.15萬例中發(fā)生碘甲亢403例，占3.5%，女男比為6.3∶1，年齡9～66歲，平均甲狀腺腫病程10.9年，多在Ⅱ°以上，可為結(jié)節(jié)型，或混合型，本型早稱醫(yī)源性甲亢，即甲腫患者服用甲狀腺片或L-T4片時(shí)間過長(zhǎng)，劑量過大，在沿海地區(qū)食用海帶，紫菜，帶魚等含碘物質(zhì)過多所致，本型治療在停藥后可恢復(fù)正常或避免食用含碘較多的海帶等，也可恢復(fù)正常。

1、高代謝的臨床表現(xiàn)。

2、甲狀腺彌漫性腫大。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血清促甲狀腺激素(TSH)降低，血清總甲狀腺素(TT4)，總?cè)饧紫僭彼?TT3)，血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)和血清游離甲狀腺素(FT4)均可增高，Graves病的診斷即可成立，甲狀腺刺激抗體(TS-Ab)陽性或TSH受體抗體(TR-Ab)陽性，可進(jìn)一步證實(shí)本病為自身免疫性甲狀腺亢進(jìn)癥(Graves病)，因Graves病是自身免疫性甲狀腺病的一種，所以也可同時(shí)出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)陽性，甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)陽性。

少數(shù)患者TSH降低，F(xiàn)T4正常，但是血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)增高，可以診斷為T3型甲亢，總甲狀腺素(TT4)和總?cè)饧紫僭彼?TT3)由于受到甲狀腺激素結(jié)合球蛋白水平的影響，在診斷甲亢中的意義次于FT4和FT3。

131碘攝取率：24h攝取率增加，攝取高峰提前。

臨床表現(xiàn)：甲亢是全身性疾病，全身各個(gè)系統(tǒng)均可有異常，以毒性彌漫性甲狀腺腫為例，特征性的臨床表現(xiàn),概括起來有三方面：

①代謝增加及交感神經(jīng)高度興奮的表現(xiàn)，病人常有多食，易餓，消瘦，無力，怕熱，多汗，皮膚潮濕，也可有發(fā)熱，腹瀉，容易激動(dòng)，好動(dòng)，失眠，心跳增快，嚴(yán)重時(shí)心律不規(guī)則，心臟增大，甚至心功能衰竭。

②甲狀腺為程度不等的彌漫性對(duì)稱腫大，腫大程度與病情不一定平行，由于腺體中血管擴(kuò)張和血流加快,在腫大的甲狀腺上可聽到雜音,或可以摸到如貓喘一樣的顫動(dòng)。

③眼部改變，由于交感神經(jīng)過度興奮，可表現(xiàn)眼裂變大，眼瞼后縮，眨眼減少，呈現(xiàn)凝視狀態(tài)或驚嚇表情，有的病人由于眼部肌肉受侵犯，眼球活動(dòng)受限制，產(chǎn)生視物成雙的復(fù)視現(xiàn)象或眼結(jié)膜，角膜水腫,也可破潰，病人常有眼球突出，眼部病變嚴(yán)重的可有視神經(jīng)乳頭和(或)視網(wǎng)膜水腫，出血，視神經(jīng)受到損害可引起視力減退，甚至失明。

也有少數(shù)病人的表現(xiàn)與上述不完全相同，一些年齡較大的患者，只有少數(shù)癥狀或體征，或者只突出表現(xiàn)某一系統(tǒng)的癥狀，如消瘦明顯或心律不規(guī)則；有些患者衰弱，乏力，倦怠，精神淡漠；有的表現(xiàn)精神失常;也可見到以肢體顫抖或以反復(fù)發(fā)生的肢體力弱或癱瘓前來就診的，檢查時(shí)有的患者并非甲狀腺彌漫性腫大，而是一側(cè)或是一側(cè)的一部分腫大，極少數(shù)病人可伴有小腿前的限局性粘液性水腫，表現(xiàn)于手腳末端的甲狀腺肢病或男性乳房增生等。

甲亢時(shí)，甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素(T4及T3)，血中與甲狀腺蛋白結(jié)合的總T4及T3和不結(jié)合的游離T4及游離T3均增高；甲狀腺攝取放射性131碘的能力也增強(qiáng)；由于血中甲狀腺激素增多，抑制了垂體促甲狀腺激素的分泌，因此促甲狀腺激素減少，在用促甲狀腺激素釋放激素刺激后促甲狀腺激素也很少增加。對(duì)于臨床表現(xiàn)不夠典型的病人，實(shí)驗(yàn)檢查是重要的，若血中結(jié)合甲狀腺激素的蛋白正常，則對(duì)甲狀腺激素結(jié)合沒有異常影響，測(cè)血中總T4及總T3能夠反映病情,直接測(cè)量游離 T4，游離T3固然好，但方法復(fù)雜，為了消除蛋白對(duì)測(cè)定的影響，測(cè)總T4，T3的同時(shí)，常同時(shí)測(cè)T3樹脂攝取試驗(yàn),用它與總T4，T3做數(shù)學(xué)相乘計(jì)算出游離指數(shù)，可較真實(shí)反映激素分泌情況。基礎(chǔ)代謝率測(cè)定，所需設(shè)備簡(jiǎn)單，方便，若操作正確，對(duì)診斷，估計(jì)病情，觀察療效等均有幫助，但本法缺乏特異性。

甲亢妊娠：甲亢對(duì)妊娠不利，抗甲狀腺藥可以通過胎盤，并可能引起流產(chǎn)，早產(chǎn)及胎死宮內(nèi)等，妊娠以后，甲亢癥狀可能加重，甲亢妊娠時(shí)，胎兒的存留及人工流產(chǎn)問題，要根據(jù)具體情況謹(jǐn)慎決定。

2、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的分類

(1)甲狀腺性甲亢：甲狀腺自身功能亢進(jìn)，激素的合成分泌增多。

①彌漫性甲狀腺腫伴甲亢：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，突眼性甲狀腺腫，Graves病，Basedow病等，此型在甲亢中最常見，約占90%，主要因自身免疫機(jī)制所致，患者體內(nèi)?？蓹z出甲狀腺刺激激素(TSH)受體抗體(TRAb)，臨床上常有高代謝征群，突眼癥，甲狀腺彌漫性腫大等典型癥狀。

②多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢：又稱毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，Plummer病，此型病因不明，常見于患甲狀腺結(jié)節(jié)已多年的病人，中老年多見，起病緩慢，癥狀輕微，突眼少見，甲狀腺核素顯像可見甲狀腺吸收131碘呈輕度彌漫性增高，但有散在的結(jié)節(jié)性濃集，TSH或外源性甲狀腺激素不能改變其吸碘功能。

③自主性高功能性甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)：此型病因不明，絕大多數(shù)患者呈單發(fā)性腺瘤，偶爾也可呈多發(fā)性結(jié)節(jié)，多見于中年女性，起病緩慢，癥狀輕微，無突眼，以T3型甲亢較多，甲狀腺核素顯像可見甲狀腺呈單發(fā)性“熱結(jié)節(jié)”(結(jié)節(jié)處131碘濃集)，偶爾也可呈多發(fā)性“熱結(jié)節(jié)”，而其余腺組織吸碘功能降低或消失;這種結(jié)節(jié)不接受TSH調(diào)節(jié)，故稱自主性高功能性者。

④新生兒甲亢：患甲亢的孕婦所分娩的嬰兒可罹患甲亢，其發(fā)生率與母親體內(nèi)的TRAb濃度密切相關(guān)，因?yàn)門RAb可經(jīng)胎盤使胎兒發(fā)生甲亢，但患兒的甲亢在出生后1～3個(gè)月常可自行緩解，極少數(shù)患兒的母親并無甲亢史，這可能與患兒自身的免疫失常有關(guān)。

⑤碘源性甲亢(簡(jiǎn)稱碘甲亢)：由于長(zhǎng)期過量攝碘所致，多見于地方性甲狀腺腫地區(qū)，偶見于非地方性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫地區(qū)，長(zhǎng)期服用含碘藥物如胺碘酮(乙胺碘呋酮)也是此病常見的原因，此病患者的甲狀腺可能原來已有缺陷，過量攝碘只是誘因，臨床上甲亢癥狀輕微，突眼少見，甲狀腺常見結(jié)節(jié)(見其他類型的甲亢·碘源性甲亢)。

⑥原發(fā)性甲狀腺癌引起甲亢：某些原發(fā)性甲狀腺癌能分泌大量甲狀腺素，從而導(dǎo)致甲亢。

(2)繼發(fā)性甲亢：各種原因?qū)е卵蠺SH濃度增加，進(jìn)而引起甲亢。

①垂體性甲亢：由于垂體瘤分泌大量TSH所致，極其罕見，不少患者同時(shí)有高泌乳素血癥或肢端肥大癥。

②異位TSH分泌綜合征：極罕見，偶見于患絨毛膜上皮癌(簡(jiǎn)稱絨癌)或葡萄胎的女性，或患睪丸絨毛癌的男性;有時(shí)支氣管癌，消化道癌癥也可引起，因?yàn)樯鲜霭┙M織均能分泌TSH樣物質(zhì)，因而導(dǎo)致甲亢。

(3)異源性甲亢：機(jī)體其他部位有分泌甲狀腺激素的組織，而甲狀腺本身無病變。

①卵巢甲狀腺腫所致甲亢：某些卵巢畸胎瘤以甲狀腺組織為主或全部由甲狀腺組織構(gòu)成時(shí)，稱為卵巢甲狀腺腫，當(dāng)卵巢甲狀腺腫分泌過多激素時(shí)可引起甲亢，但極少見，嚴(yán)格地說此病應(yīng)稱為異位甲狀腺激素分泌過多癥。

②甲狀腺轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的甲亢。

(4)藥物誘導(dǎo)的甲亢：

①甲狀腺素(人為性)：由于服用過多甲狀腺激素所致，但甲狀腺本身功能無異常。

②碘甲亢：見于長(zhǎng)期服用含碘藥物如胺碘酮(乙胺碘呋酮)的患者。

(5)甲狀腺炎伴甲亢：在亞急性甲狀腺炎初期，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎)，放射性碘治療后等情況下，因甲狀腺濾泡被破壞，甲狀腺激素溢出至血循環(huán)中，可引起甲亢癥狀，但腺體功能不高，甚至可低于正常，有時(shí)也可在橋本甲狀腺炎的同時(shí)伴發(fā)Graves病，稱橋本甲亢(Hashimotos toxiccosis)，但這種甲亢大多屬暫時(shí)性的，后期可轉(zhuǎn)化為甲狀腺功能減退，嚴(yán)格說來，上述情況不能歸類于甲亢癥，但通常因有一過性甲亢癥狀而歸入本癥。

上述各類甲亢中，以Graves病最為常見。

3、毒性彌漫性甲狀腺腫伴甲亢

毒性彌漫性甲狀腺腫伴甲亢又稱突眼性甲狀腺腫，占全部甲亢的90%，本病是一種自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)，其特征是在血清中存在能與甲狀腺組織起反應(yīng)的自身抗體，臨床表現(xiàn)為一種多系統(tǒng)的綜合征，包括：高代謝征群，彌漫性甲狀腺腫，突眼癥等，由于1835年和1840年Graves及Von Basedow最早對(duì)此病作了較為詳細(xì)的描述，故又稱為Graves病，Basedow病。