高教授手記

今天上午門診的第五位病人，是由家人攙扶著來到診室的。只見他一只手顫顫巍巍地摸索著，直到摸到桌椅的邊緣后，才在家屬的幫助下坐下來。我知道，這是一位嚴(yán)重的視力障礙病人。經(jīng)詢問，我得知病人姓王，52歲，11年前因出現(xiàn)多飲、多尿，空腹血糖高達(dá)16毫摩/升，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被確診為糖尿病，曾住院治療一周，出院后繼續(xù)服藥一個月。藥物服完后，就自行停止了藥物治療。感覺口干明顯時，王先生會去醫(yī)院檢查，血糖一直偏高（13~17毫摩/升），服用降糖藥后癥狀消失，便不再繼續(xù)治療。就這樣，他只是每年間斷治療2~3個月，藥物名稱也記不清了。一周前的一天早晨，王先生睜開雙眼，感覺眼前一片混沌，連忙在家屬的陪伴下去眼科就診，確診為糖尿病增殖性視網(wǎng)膜病變伴眼底出血。我對家屬說：“請將以往的病史資料給我看看?！薄八綍r不怎么看病，沒有什么資料”家屬回答。“每年不是間斷服過藥嗎？在哪里開的藥，是否有記錄？”我追問道?！八赣H有糖尿病，每次都是吃他父親的藥?！奔覍倩卮稹?/p>

“唉，已經(jīng)不是第一次遇到這樣的病人了”我一邊這樣想著，一邊給他測量身高和體重。172厘米的個頭，體重只有64千克。看看眼前這位口唇略顯蒼白、滿面愁容的病人，此時再怎么說他自己不重視、看病不認(rèn)真、服藥不規(guī)則，都已經(jīng)沒用了。接著，我為了他測量了血壓，收縮壓172毫米汞柱，舒張壓110毫米汞柱，明顯高于正常。正巧他今天空腹而來，我讓他做了相關(guān)化驗(yàn)。2個小時后，我看到了他的化驗(yàn)報(bào)告：中度貧血，空腹血糖12.3毫摩/升，糖化血紅蛋白10.5%，尿蛋白（ ），腎小球?yàn)V過率43毫升/分鐘/1.73平方米。病人血糖控制非常差，已經(jīng)出現(xiàn)多種糖尿病并發(fā)癥——糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、腎功能不全。

這是一位因?yàn)楦哐情L期沒有得到有效控制，發(fā)生了多種糖尿病并發(fā)癥的糖尿病病人。他的經(jīng)歷，其實(shí)反映了眾多糖尿病病人的幾個共性的問題。

1 服藥后“三多一少”癥狀消失，就可以停藥嗎？

不是所有糖尿病病人都有“三多一少”癥狀?！叭嘁簧佟卑Y狀嚴(yán)重且明顯的病人，血糖往往很高，空腹血糖常常在10毫摩/升以上。經(jīng)過降糖治療以后，隨著血糖下降，癥狀會消失，但此時得血糖不一定“達(dá)標(biāo)”。需要通過定期隨訪、監(jiān)測血糖、調(diào)整治療方案，不能盲目停藥。

這位病人在11年前就明確診斷為糖尿病，誤以為癥狀消失，糖尿病就好了，也不需要再吃藥了。不知道還要復(fù)查血糖，更不知道糖尿病需要長期治療和隨訪。在初次確診的糖尿病病人中，這種情況非常普遍。糖尿病起病隱匿，輕度和中度血糖升高，可以沒有癥狀，但中等程度的高血糖足以引起組織器官的損傷，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。沒有癥狀的高血糖主要靠測定血糖和糖化血紅蛋白判斷血糖水平是否得到有效控制。如果控制不達(dá)標(biāo)，醫(yī)生會調(diào)整治療方案，直到血糖控制達(dá)標(biāo)，并保持血糖的長期穩(wěn)定。由于血糖水平是不斷變化的，受飲食、運(yùn)動、病情輕重的影響，故糖尿病病人需要不斷測定血糖，以便醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。

特別提醒：糖尿病病人務(wù)必經(jīng)常測定血糖，定期到醫(yī)院隨訪，萬萬不可忽視無癥狀的高血糖。

2 堅(jiān)持正規(guī)治療，能夠避免并發(fā)癥發(fā)生嗎？

很多病人在初次確診為糖尿病時，往往拒絕服藥。盡管確實(shí)有部分血糖輕度升高、剛剛達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人可以通過飲食控制、加強(qiáng)體育鍛煉、減輕體重，使血糖得到有效控制。但是對于像王先生這樣，初次檢查即發(fā)現(xiàn)空腹血糖明顯升高者，僅僅通過生活方式治療，遠(yuǎn)不能達(dá)到理想控制血糖得目的，必須在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行藥物治療，才能使血糖盡快達(dá)標(biāo)。

特別提醒：大量科學(xué)研究證據(jù)表明，長期嚴(yán)格控制血糖可以明顯降低糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。對新診斷的糖尿病病人而言，越早治療，獲益越多，希望廣大糖尿病病人珍惜早期治療的寶貴時機(jī)。

3 以往的病史資料有用嗎？

病史資料是大家在醫(yī)院看病的病歷本，也是一份疾病檔案。病史對慢性病病人更有價值，隨著病程延長，病人會逐漸遺忘以前的病史，藥名和專業(yè)術(shù)語更是讓病人難以描述。因此，病歷記錄非常珍貴，醫(yī)生可以從這些資料中了解你的病情、檢查記錄、服藥種類、治療效果等重要信息，以便調(diào)整治療方案。

特別提醒：每一位病人都要珍惜自己的病歷本，每一次看病時，都要帶上這些資料，不僅能幫助醫(yī)生全面了解你的病情，還能節(jié)省看病時間。

4 別人的降糖藥可以拿來吃嗎？

王先生的父親患有糖尿病，家里常備降糖藥。王先生一旦出現(xiàn)“三多一少”癥狀，便自作主張服用父親的降糖藥。殊不知，這種“自我治療”是非常危險(xiǎn)的。目前，治療糖尿病的藥物很多，已經(jīng)上市的降糖藥包括：促胰島素分泌劑、胰島素增敏劑、a-糖苷酶抑制劑、腸促胰素受體激動劑、二肽基肽酶抑制劑，以及各種胰島素和胰島素類似物。醫(yī)生會根據(jù)每一位糖尿病病人的胰島B細(xì)胞功能、胰島素抵抗程度、肝腎功能狀態(tài)等，制定個體化的藥物治療方案。隨意服用他人藥物是非常危險(xiǎn)的。

首先，降糖藥物使用不當(dāng)或過量會引起低血糖，輕者會有饑餓、乏力、心慌、出冷汗等癥狀，嚴(yán)重者可以發(fā)生意識喪失、昏迷，甚至死亡。如果不清楚所服降糖藥物的名稱，一旦病人出現(xiàn)昏迷，醫(yī)生很難在短時間內(nèi)找到病因，會延誤救治的時機(jī)。

其次，病人不知道每種降糖藥的作用機(jī)制，更不了解自己的疾病狀態(tài)究竟合適服用哪一種藥物，隨意服藥往往達(dá)不到預(yù)期效果。

第三，藥物劑量是醫(yī)生根據(jù)病人疾病的嚴(yán)重程度和對藥物的反應(yīng)而確定的，且需要病人經(jīng)常測定血糖，定期去醫(yī)院隨訪，逐步調(diào)整方案和劑量。隨意服藥，劑量過大會增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，劑量過小則不能達(dá)到有效的降糖目的，難以控制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與進(jìn)展。

特別提醒：糖尿病的治療是一個高度個體化的過程，適合他人的方案不一定適合自己。為了自己的安全，糖尿病病人千萬不要服用他人的降糖藥。

支持專家：高鑫 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科教授

——本文摘編自《大眾醫(yī)學(xué)》雜志2017年第5期