由于不孕癥患病率上升，門診促排卵治療及助孕周期數(shù)量顯著增長，臨床促排卵藥物的不規(guī)范使用常導(dǎo)致多個(gè)卵泡發(fā)育，在提高妊娠率的同時(shí)也帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)，如多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征（OHSS）、異位妊娠等并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高；同時(shí)隨著生育政策調(diào)整，尤其是全面二孩政策開放，具有生育要求的高齡婦女增多，依據(jù)2010年第六次全國人口普查、2014年全國人口變動(dòng)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，已育一孩符合生育二孩政策的已婚育齡婦女，40歲以上占49.6%，35歲以上占61.8%，這部分人群生育力降低，因此促排卵藥物使用也隨之增多，但效果不佳。雖然藥物刺激卵巢與腫瘤發(fā)生之間的關(guān)系仍有爭論，但對高齡女性促排卵藥物的過度使用，使體內(nèi)產(chǎn)生大量雌孕激素，可能增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

2003年10月我國原衛(wèi)生部修訂實(shí)施的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》（衛(wèi)科教發(fā)[2003]176號(hào)）中對開展體外受精胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技術(shù)和人工授精（AI）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批以及人員資質(zhì)、管理方面都作了相應(yīng)規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立包括使用促排卵藥物在內(nèi)的特殊藥品管理等工作制度，并制定各項(xiàng)技術(shù)操作常規(guī)；要求從事ART的臨床醫(yī)師必須掌握女性生殖內(nèi)分泌學(xué)臨床專業(yè)知識(shí)，特別是促排卵藥物的使用和月經(jīng)周期的激素調(diào)控，并具備卵泡超聲監(jiān)測等能力；AI可以在自然周期或藥物促排卵周期下進(jìn)行，但嚴(yán)禁以多胎妊娠為目的使用促排卵藥；實(shí)施IVF-ET及其衍生技術(shù)和AI前，不育夫婦必須簽定《多胎妊娠減胎術(shù)知情同意書》。

為進(jìn)一步規(guī)范我國促排卵藥物及方法的應(yīng)用，合理、適度使用促排卵藥物，有效地控制促排卵并發(fā)癥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)制訂本規(guī)范。

促排卵是根據(jù)患者有排卵或無排卵的類型及醫(yī)療干預(yù)的目的，希望得到多個(gè)成熟卵子。卵巢刺激分為誘導(dǎo)排卵（ovulation induction，OI）和控制性卵巢刺激（controlled ovulationstimulation，COS）。OI指對無排卵婦女進(jìn)行卵巢刺激，形成正常的排卵周期（模仿生理性的一個(gè)優(yōu)勢卵泡的選擇和排卵來恢復(fù)正常的生理功能）。COS目的旨在誘導(dǎo)多個(gè)優(yōu)勢卵泡發(fā)育，即多個(gè)卵母細(xì)胞成熟，以增加妊娠機(jī)率。由于干預(yù)了單個(gè)優(yōu)勢卵泡生長的生理機(jī)制，是超生理性的，既可以用于排卵正常的婦女，也可以用于無排卵婦女，是提高IVF-ET成功率和促進(jìn)ART及其衍生技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)。

（一）OI適應(yīng)證和禁忌證

1.適應(yīng)證：①有生育要求但持續(xù)性無排卵或稀發(fā)排卵的不孕患者，常見為多囊卵巢綜合征（PCOS）及下丘腦-垂體性排卵障礙；②排卵障礙導(dǎo)致的不孕；③黃體功能不足；④其它，如配合宮腔內(nèi)人工授精（IUI）治療的卵巢刺激、不明原因不孕癥、輕型子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）等。

2. 慎用以下情況：①原發(fā)或繼發(fā)性卵巢功能低下；②血栓栓塞家族史或血栓形成傾向；③患有性激素相關(guān)惡性腫瘤治療前后（如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌）。

3.禁忌證：①高促性腺激素性無排卵：FSH值≥40IU/L時(shí)提示卵巢功能低下，包括性腺發(fā)育障礙/切除/損傷等，卵巢早衰（POF）或卵巢促性腺激素抵抗綜合征；②先天性生殖道畸形或發(fā)育異常，如先天性無陰道、無子宮或始基子宮等；③雙側(cè)輸卵管阻塞/缺失；④急性盆腔炎癥或者嚴(yán)重全身性疾病不適合妊娠者；⑤對卵巢刺激藥物過敏或不能耐受者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦男方無精子癥，非供精助孕周期。

（二）COS的適應(yīng)證和禁忌證

COS過程涉及非生理劑量的外源性促性腺激素（gonadotropin，Gn）使用及體內(nèi)超生理劑量的雌激素水平，因此該技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，排除禁忌證，以獲得適宜的卵巢反應(yīng)及盡可能少的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1.適應(yīng)證：具備實(shí)施IVF-ET及其衍生技術(shù)指征并排除禁忌證的患者。

2. 慎用以下情況：①原發(fā)或繼發(fā)性卵巢功能低下；②血栓栓塞家族史或血栓形成傾向；③患有性激素相關(guān)惡性腫瘤治療前后（如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌）。

3. 禁忌證①患有嚴(yán)重的精神疾病、泌尿生殖系統(tǒng)急性感染期、性傳播疾病活動(dòng)期；②具有吸毒等嚴(yán)重不良嗜好或接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期；③子宮不具備妊娠功能或嚴(yán)重軀體疾病不能承受妊娠。④原因不明的子宮出血；⑤對COS藥物過敏或不耐受者。

克羅米芬主要成分為枸櫞酸氯米芬（Clomiphene citrate，CC），是“選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑”，CC主要以抗雌激素的特性發(fā)揮作用，通過競爭性占據(jù)下丘腦雌激素受體，干擾雌激素的負(fù)反饋，促使促卵泡生成激素（FSH）與黃體生成激素（LH）分泌增加，刺激卵泡生長。CC還可直接作用于卵巢，增強(qiáng)顆粒細(xì)胞對垂體Gn的敏感性和芳香化酶的活性。

（二）芳香化酶抑制劑

來曲唑（LE）是芳香化酶抑制劑，可能從以下兩個(gè)方面發(fā)揮促排卵作用[2]：限制了雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，使體內(nèi)雌激素相對不足，影響雌激素對下丘腦-垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔?，?dǎo)致Gn分泌增加而促進(jìn)卵泡發(fā)育[3]；雄激素在卵泡內(nèi)積聚，增強(qiáng)FSH受體的表達(dá)并促使卵泡發(fā)育[4]。卵泡內(nèi)雄激素的蓄積還可刺激胰島素樣生長因子-I（IGF-I）及其它自分泌和旁分泌因子的表達(dá)增多，在外周水平通過IGF-I系統(tǒng)提高卵巢對激素的反應(yīng)性[5]。

Gn類藥物分為2大類：天然Gn和基因重組Gn。前者包括天然的從絕經(jīng)婦女尿中提取的Gn，如人絕經(jīng)促性腺激素（hMG）、尿源性人卵泡刺激素（uFSH）；從孕婦尿中提取的人絨毛膜促性腺激素（uhCG）?；蛑亟MGn包括重組FSH（rFSH）、重組促黃體生成素（rLH）和重組hCG（rhCG）。FSH有增加卵泡數(shù)量和促進(jìn)卵泡發(fā)育的作用。LH用于補(bǔ)充LH不足或刺激排卵，適用于低Gn、卵巢反應(yīng)遲緩、年齡較大的患者。HCG有誘發(fā)排卵和黃體支持的作用。

（四）促性腺激素釋放激素類似物

1.促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）根據(jù)其與受體的不同作用方式，可分為GnRH激動(dòng)劑（GnRH agonist，GnRH-a）及GnRH拮抗劑（GnRH antagonist，GnRH-A），被用于各種控制性卵巢刺激方案中。GnRH-a：為合成類藥物，有長效和短效兩種劑型。GnRH-a與GnRH受體有高度親和力，使用后產(chǎn)生兩種效應(yīng)。（1）結(jié)合早期形成具有生物活性的激素受體復(fù)合物，刺激垂體Gn急劇釋放，即一過性升高（flare up），在首次給藥的12 h內(nèi)，血清FSH濃度上升5倍，LH上升10倍，E2上升4倍；（2）由于此復(fù)合物能對抗蛋白酶的降解作用，從而延長了半衰期。若GnRH-a持續(xù)使用或使用長效制劑，垂體細(xì)胞表面可結(jié)合的GnRH受體被下調(diào)，對進(jìn)一步GnRH-a刺激不再敏感，即發(fā)生了降調(diào)節(jié)作用（down regulation），使內(nèi)源性FSH、LH分泌被抑制，雌激素處于絕經(jīng)期水平，用藥7-14d達(dá)到藥物性垂體-卵巢去勢，由此作為臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)。停藥后垂體功能會(huì)逐漸完全恢復(fù)，對于正常月經(jīng)周期的婦女停藥后卵巢功能恢復(fù)約需6周。

2. GnRH-A：與垂體GnRH受體競爭性結(jié)合，直接抑制垂體Gn釋放，起效快、作用時(shí)間短并可逆，停藥后垂體功能即迅速恢復(fù)，抑制作用為劑量依賴性，不具有刺激促性腺激素釋放的功能，不存在flare up作用。

（一）OI方案（配合IUI或指導(dǎo)同房試孕）

1.CC[6]：主要用于①PCOS:

CC誘導(dǎo)排卵妊娠多發(fā)生于治療最初 3-6個(gè)月，治療超過6個(gè)月不推薦再用CC；

CC成功誘導(dǎo)排卵3-4個(gè)周期仍未妊娠，建議進(jìn)一步檢查或治療；合并輕微男方因素時(shí)，建議誘導(dǎo)排卵配合IUI治療；②黃體功能不足:

對于排卵障礙的黃體功能不足患者可試行CC誘導(dǎo)排卵；③不明原因不孕癥、EMs I或II期等，CC有益于患者獲得妊娠；④其它:因排卵障礙導(dǎo)致的不孕: 建議先糾正引起排卵障礙相關(guān)內(nèi)分泌及代謝因素。

自月經(jīng)周期第2-6日開始，推薦起始劑量為50mg/d，連用5d；如卵巢無反應(yīng)，第二周期逐漸增加劑量(遞增劑量50mg/d)，最大劑量為150 mg/d。其它用法: 單用CC誘發(fā)排卵失敗時(shí)，建議根據(jù)患者情況應(yīng)用CC合并外源性Gn、或合并二甲雙胍等來誘發(fā)排卵。

2.芳香化酶抑制劑：主要用于①PCOS：現(xiàn)有的研究結(jié)果顯示[7]，LE誘導(dǎo)排卵，每患者活產(chǎn)率、排卵率、單卵泡發(fā)育率優(yōu)于CC，多胎妊娠率低于CC，出生缺陷無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2013年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)和歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)在“內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的多囊卵巢綜合征診治指南”中建議“對于PCOS 合并無排卵性不孕癥患者，建議首選克羅米酚檸檬酸鹽或其它類似的雌激素調(diào)節(jié)藥物（如來曲唑）”[8]。因此LE也是PCOS一線卵巢刺激藥物；②其它：對不明原因不孕癥、EMs I期或II 期，LE的療效尚不明確；③因排卵障礙導(dǎo)致的不孕: 建議先糾正引起排卵障礙相關(guān)內(nèi)分泌及代謝因素。

LE自月經(jīng)第2-6日開始使用，推薦起始劑量為2.5 mg/d，連用5d；如卵巢無反應(yīng)，第二周期逐漸增加劑量(遞增劑量2.5mg/d)，最大劑量為7.5mg/d；其它用法：LE可合并Gn使用。

3.Gn：主要用于①下丘腦-垂體中樞排卵障礙患者: 建議 FSH與LH同時(shí)參與誘導(dǎo)排卵。推薦hMG作為下丘腦-垂體中樞排卵障礙的首選用藥；建議在誘導(dǎo)排卵前給予雌、孕激素序貫治療預(yù)處理；② PCOS: Gn作為PCOS二線誘導(dǎo)排卵方案藥物，用于CC抵抗患者，及CC或LE后續(xù)的聯(lián)合用藥，可以增加卵巢對Gn的敏感性，降低Gn用量，控制募集卵泡數(shù)目，可有效減少卵巢過度刺激。③因排卵障礙導(dǎo)致的不孕: 建議先糾正引起排卵障礙相關(guān)內(nèi)分泌及代謝因素；應(yīng)用Gn可有效改善排卵不良，但需充分評估患者的風(fēng)險(xiǎn)與獲益后選擇適宜的卵巢刺激藥物劑量；④其它:不明原因不孕癥、EMsI期或II期，配合IUI治療而有益于妊娠結(jié)局。

根據(jù)病因、患者年齡、AMH、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)選擇適宜的啟動(dòng)劑量（75-150），隔日或每日肌肉注射；根據(jù)卵巢反應(yīng)性逐漸調(diào)整劑量，如有優(yōu)勢卵泡發(fā)育，保持該劑量不變。其它用法: Gn可合并LE或CC使用。

4.誘導(dǎo)排卵取消標(biāo)準(zhǔn)：誘導(dǎo)排卵的目標(biāo)是獲得一枚優(yōu)勢卵泡，配合性生活或人工授精而得到活產(chǎn)，因此，如多卵泡發(fā)育需及時(shí)取消周期，降低多胎妊娠及卵巢過度刺激發(fā)生。如果誘導(dǎo)排卵時(shí)有>3枚優(yōu)勢卵泡(卵泡直徑≥14mm)，建議取消該OI周期同時(shí)嚴(yán)格避孕，或改行IVF治療。

（二） COS方案

方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者基本情況（年齡、AMH、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)）、患者的意愿和經(jīng)濟(jì)情況，以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)綜合考慮。Gn的啟動(dòng)時(shí)機(jī)要綜合考慮已募集的竇卵泡大小及其同步性，Gn啟動(dòng)劑量則根據(jù)患者年齡、AMH、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)、及BMI綜合確定。

1.GnRH-a長方案：長方案是COS的常用方案，使用方法自月經(jīng)周期第2-4日或黃體期中期開始給予GnRH-a，短效制劑或長效緩釋制劑均可，酌情選擇用量，14d后垂體達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)（LH<5 IU/L，E2<50 ng/L，內(nèi)膜厚度<5 mm，無卵巢功能性囊腫），給予Gn促排卵（75-300 U/d），在用藥過程中根據(jù)卵巢反應(yīng)性和激素水平調(diào)整Gn用量，若為短效制劑通常同時(shí)持續(xù)GnRH-a直至hCG日。

2. GnRH-a短方案：利用GnRH-a的激發(fā)作用，協(xié)同Gn募集卵泡，仍可抑制自發(fā)LH峰，多應(yīng)用于卵巢反應(yīng)不良的患者。通常周期第2日開始使用短效激動(dòng)劑直至hCG日，第3日用Gn促排卵（ 150-300 U/d ）。

3. GnRH-a超短方案：也是利用GnRH-a的激發(fā)作用，大多應(yīng)用于卵巢反應(yīng)不良的患者。通常月經(jīng)第2日開始使用短效激動(dòng)劑，第3日用Gn促排卵（150-300 U/d），使用Gn的第4日停用短效激動(dòng)劑。

4.GnRH-a超長方案：主要適用于EMs患者，但卵巢反應(yīng)不良患者放棄周期增加，需權(quán)衡利弊慎重使用。自月經(jīng)第2-4日注射長效GnRH-a全量或半量，4周后注射第2次全量或半量，再經(jīng)2-3周后根據(jù) FSH、LH 和 E2水平、卵泡直徑/數(shù)量及子宮內(nèi)膜厚度/形態(tài)啟動(dòng)Gn，促排卵中Gn劑量（75-300 U/d ），但較其他方案Gn用量和時(shí)間適當(dāng)增多。

5.GnRH-A方案：在卵泡中晚期采用GnRH-A抑制內(nèi)源性LH峰的COS方案，無“flare-up”效應(yīng)，不會(huì)產(chǎn)生囊腫，保留垂體反應(yīng)性，在PCOS及高反應(yīng)患者，聯(lián)合GnRH-a扳機(jī)可顯著降低OHSS發(fā)生率。兩種用藥時(shí)機(jī)：①固定給藥方案，在使用Gn促排卵第6-8日加用拮抗劑至HCG日；②靈活給藥方案，根據(jù)卵泡的大小/數(shù)目和LH水平加用拮抗劑，一般當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)14 mm或者LH≥10 IU/L時(shí)加用[9]。

6.微刺激、溫和刺激、自然周期或黃體期促排卵方案：適用于因病不能進(jìn)行卵巢刺激；常規(guī)超促排卵方案卵巢低反應(yīng)，反復(fù)胚胎質(zhì)量差，基礎(chǔ)FSH15～25 IU/L，甚至更高，AFC 較少的患者。①微刺激、溫和刺激：CC50～100mg（或來曲唑2.5～5mg）可加用 Gn（一般不超過150IU），GnRHa或HCG扳機(jī)，酌情可用COX-2抑制劑（非甾體類消炎藥NSAID）預(yù)防卵泡提前破裂；②自然周期：根據(jù)月經(jīng)周期的長短可選擇在早卵泡期（D6～8天）開始監(jiān)測，同時(shí)監(jiān)測性激素LH、E2、P（特別是E2）的變化，以決定是否注射GnRHa扳機(jī)及取卵時(shí)機(jī)；③黃體期促排卵：排卵后1～3天內(nèi)卵巢內(nèi)有<8mm的卵泡者，可嘗試黃體期促排卵?？捎肎n和來曲唑2.5mg/天，當(dāng)主導(dǎo)卵泡達(dá)12mm時(shí)停用來曲唑，如果排卵后12天卵泡直徑未達(dá)14mm，需用孕激素來預(yù)防出血，GnRHa或HCG扳機(jī)， 32～36小時(shí)后取卵，冷凍胚胎再解凍移植。

HCG扳機(jī)：正確掌握注射HCG使用時(shí)機(jī)是獲得理想的誘導(dǎo)排卵或控制性卵巢刺激治療效果的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。一般情況下，決定HCG使用時(shí)機(jī)和劑量主要參考卵泡直徑的大小/數(shù)目和外周血中雌激素水平，通常HCG劑量2000-10000IU。OI周期以誘導(dǎo)優(yōu)勢卵泡進(jìn)一步成熟并控制排卵時(shí)機(jī)為目的，在監(jiān)測LH峰情況下等候其自行出現(xiàn)LH峰或卵泡成熟時(shí)注射HCG。在COS周期，當(dāng)主導(dǎo)卵泡中有1個(gè)直徑>18mm或3個(gè)>17mm時(shí)，結(jié)合雌激素水平，適時(shí)給予HCG。

GnRH-a扳機(jī)：在非垂體降調(diào)節(jié)促排卵周期（如拮抗劑/微刺激方案）中有多個(gè)卵泡發(fā)育時(shí)，為預(yù)防OHSS發(fā)生，可以利用促性腺激素釋放激素（GnRH）激動(dòng)劑行扳機(jī)，激發(fā)內(nèi)源性LH峰。

1.在促排卵卵巢刺激前，患者必須進(jìn)行一次B超檢查了解卵巢基本情況，明確無促排卵禁忌證。主要觀察雙側(cè)卵巢大小、位置；有無病理性卵巢征象；卵泡數(shù)量等。進(jìn)入COS周期后，一般在卵巢刺激第4-6天左右開始，按照卵泡生長規(guī)律進(jìn)行連續(xù)B超監(jiān)測。當(dāng)評估后有出現(xiàn)重度OHSS高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)交代病情，征求患者意見是否放棄本周期或改變藥物的使用（如coasting方案，非降調(diào)周期以GnRH-a代替HCG扳機(jī)，或低劑量HCG扳機(jī)等），或全胚冷凍等。OI時(shí)有>3枚優(yōu)勢卵泡(卵泡直徑≥14mm)，建議取消周期治療或改行IVF-ET。

2.促排卵前須了解子宮的B超聲像基本情況。主要注意子宮形態(tài)、大小、內(nèi)膜厚度、肌層回聲情況；以及有無子宮肌瘤（類型、大?。?、腺肌瘤、腺肌病、內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生異常和內(nèi)膜過薄等病理子宮現(xiàn)象。在監(jiān)測卵泡過程中，注意監(jiān)測子宮原有病理改變在促排卵過程中有無變化。如子宮肌瘤、腺肌病（瘤）等有無增大，有無影響內(nèi)膜；內(nèi)膜息肉有無增大、出血；有無出現(xiàn)宮腔積液等不良情況。

3.促排卵過程中出現(xiàn)輸卵管積液。中、重度輸卵管積液對自然妊娠以及IVF-ET成功率都有明顯影響，因此在促排卵過程前后發(fā)現(xiàn)有明顯輸卵管積液時(shí)，應(yīng)積極治療，若有宮腔積液時(shí)建議放棄IVF周期新鮮胚胎移植。

（二）常規(guī)激素測定

1.血清E2水平：血清E2水平與生長卵泡的數(shù)量及其生長速度相關(guān)。注意幾個(gè)重要時(shí)間點(diǎn)的測量：如控制性卵巢刺激方案中啟動(dòng)Gn時(shí)的常規(guī)檢測，協(xié)同F(xiàn)SH、LH評估降調(diào)節(jié)效果；注射HCG日的監(jiān)測，推測患者生長卵泡成熟水平及OHSS發(fā)生的可能。然而對于一些特殊患者，如PCOS及部分卵巢反應(yīng)不良的患者，應(yīng)按需要監(jiān)測E2水平以評估卵泡生長。

2.血、尿LH水平：LH水平是對排卵時(shí)間的評估，注意幾個(gè)重要時(shí)間點(diǎn)的測量：控制性卵巢刺激方案中啟動(dòng)Gn時(shí)的常規(guī)檢測，了解患者降調(diào)節(jié)效果；當(dāng)卵泡直徑大于12mm時(shí)適時(shí)檢測LH水平，監(jiān)測LH峰的早發(fā)；注射HCG日應(yīng)常規(guī)檢測LH水平。注意血LH峰較基礎(chǔ)水平升高一倍以上提示可能出現(xiàn)隱匿性LH峰。在誘導(dǎo)排卵時(shí)監(jiān)測LH水平，結(jié)合卵泡大小評估排卵時(shí)間，排卵經(jīng)常發(fā)生在監(jiān)測尿LH峰后18-24小時(shí)。

3.血FSH：FSH水平在卵巢刺激中的監(jiān)測意義主要在于監(jiān)測血中FSH代謝情況。當(dāng)進(jìn)行降調(diào)節(jié)時(shí)，可在啟動(dòng)前進(jìn)行降調(diào)節(jié)的效果評估。

4.血孕酮（P）：主要用于卵泡晚期評估是否出現(xiàn)卵泡的黃素化以及P在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化情況，協(xié)同其他相關(guān)指標(biāo)確定HCG的注射時(shí)間。在HCG日常規(guī)檢測。

5.其他激素指標(biāo)近年應(yīng)用到卵巢刺激前的評估中，如血清抗苗勒管激素（AMH）、抑制素B（inhibin B）等。

宮頸評分一般從月經(jīng)周期第10天起，視卵泡生長情況進(jìn)行宮頸口開合、拉絲度、羊齒狀結(jié)晶觀察。未產(chǎn)婦子宮頸外口在圍排卵期會(huì)擴(kuò)張，典型者呈“瞳孔征”。

多胎是雙胎、三胎以及高序多胎的總稱，自然妊娠的多胎發(fā)生率在1.2%左右，藥物誘導(dǎo)排卵和多胚胎移植后發(fā)生的多胎妊娠稱醫(yī)源性多胎妊娠。促排卵治療可顯著增加卵泡同期發(fā)育數(shù)目，是多胎妊娠發(fā)生率增加的重要原因，多胎妊娠已成為促排卵藥物應(yīng)用不合理造成的一個(gè)突出現(xiàn)象。多胎妊娠孕產(chǎn)婦妊娠劇吐、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、貧血、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)前及產(chǎn)后出血、產(chǎn)后抑郁等孕產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于單胎妊娠，早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)生長受限發(fā)生率成倍增加，導(dǎo)致低出生體重兒尤其是極低體重出生兒、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血等發(fā)生率也數(shù)倍甚至十?dāng)?shù)倍于單胎妊娠，新生兒死亡率顯著升高，存活下來的新生兒此后的體格發(fā)育落后，心理發(fā)育障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。

醫(yī)源性多胎妊娠重在預(yù)防，嚴(yán)格掌握排卵誘導(dǎo)藥物指征，控制OI周期單卵泡發(fā)育或優(yōu)勢卵泡≤3枚，控制移植胚胎數(shù)目是減少多胎妊娠的有效措施，控制2枚以內(nèi)移植，提倡單胚胎移植，多胎妊娠減胎術(shù)是多胎妊娠的有效補(bǔ)救措施。

（二）卵巢過度刺激綜合征（Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）隨著促排卵藥物應(yīng)用的增多及近年輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，OHSS的發(fā)病率逐年增多，多發(fā)生于使用促性腺激素（gonadotropin，Gn）促排卵聯(lián)合hCG觸發(fā)排卵的易感患者或合并早期妊娠者。OHSS是促排卵治療引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，年齡<35歲、低體重指數(shù)（BMI）、多囊卵巢綜合征（PCOS）患者、血清雌二醇（E2）水平較高（>15000pmol／L）或優(yōu)勢卵泡數(shù)較多（>15個(gè)）的病人是發(fā)生OHSS的高危因素。根據(jù)文獻(xiàn)[10]，約20-33%的IVF周期發(fā)生輕度OHSS，約2-6%發(fā)生中度OHSS，約0.1-0.2%發(fā)生重度OHSS。

卵巢過度刺激綜合征根據(jù)發(fā)生時(shí)間可分為早發(fā)型及晚發(fā)型。早發(fā)型與卵巢刺激相關(guān)，發(fā)生在hCG注射后9天內(nèi)。晚發(fā)型與早期妊娠的內(nèi)源性hCG及黃體支持的外源性hCG有關(guān)，發(fā)生在hCG注射9天后，早發(fā)與遲發(fā)并存時(shí)，臨床癥狀更為嚴(yán)重。以卵巢增大、血管通透性增加、第三體腔積液及相關(guān)的病理生理過程為主要特征，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、體重增加、少尿，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、嚴(yán)重的消化道癥狀等并伴有肝腎功能損害及血栓形成，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅生命。

由于OHSS為醫(yī)源性疾病，因此預(yù)防是關(guān)鍵。臨床醫(yī)生對患者的準(zhǔn)確評估、選用適當(dāng)?shù)腉n劑量和個(gè)體化促排卵方案、取消周期、coasting（滑行）療法、減少hCG的“扳機(jī)”劑量、聯(lián)合GnRH-a扳機(jī)和全胚冷凍等是可供選擇的有效的預(yù)防措施，以最大限度減少OHSS特別是重度OHSS的發(fā)生。一旦發(fā)生中重度OHSS，應(yīng)及時(shí)住院治療，并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。

（三）相關(guān)腫瘤

藥物刺激卵巢與卵巢腫瘤、乳腺癌、生殖道腫瘤和激素依賴性腫瘤發(fā)生的關(guān)系目前尚無定論，但在臨床應(yīng)用促排卵藥物中需警惕可能的風(fēng)險(xiǎn)。由于不孕婦女卵巢癌的發(fā)生率高于正常人群，因此認(rèn)為不孕癥是卵巢癌發(fā)病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[11]。因此對接受促排卵治療的不孕婦女，特別是對有腫瘤發(fā)病高危因素、大劑量卵巢刺激藥物應(yīng)用者、卵巢刺激藥物長期應(yīng)用者、有持續(xù)卵巢增大或卵巢刺激后出現(xiàn)卵巢囊腫及有癌癥家族史者，更應(yīng)進(jìn)行追蹤觀察加強(qiáng)監(jiān)測。