五苓散臨證舉隅

作者/夏克春

病案1

某女，28歲，2015年6月初診。

主訴：腹瀉1月余。

病史： 2015年4月患者孕后期肝功能異常升高至1000U/L，西醫(yī)診斷為妊娠期肝損傷，在合肥市濱湖醫(yī)院住院治療，肝功能降至正常。分娩后出現(xiàn)腹瀉，每天10余次水瀉，無腹痛，西醫(yī)給予輸液、抗感染、止瀉等對癥處理效果不佳，后出院在家休養(yǎng)，1月后遂請我診治?？滔掳Y：神疲，面色微黃，口渴，納差，小便調(diào)，大便稀水樣，舌淡胖大苔白膩，脈濡無力。

辯證：陽虛濕聚，水停腸腑。

治則：溫陽化氣，利水滲濕。

方藥：五苓散加味

生白術(shù)30g 茯苓20g 澤瀉30g 豬苓30g 桂枝20g 車前草15g 茵陳15g

三劑，水煎日三服。

二診：患者腹瀉痊愈，繼以小劑量四君子調(diào)理脾胃。

按：初診患者肝功能異常，西醫(yī)輸液治療，久之克伐脾陽，脾主運化水濕，陽虛水濕內(nèi)停遂成腹瀉，西醫(yī)又輸液、抗感染，繼續(xù)損傷脾陽而久瀉不愈。詳考五苓散主治陽不化氣，水濕內(nèi)停之癥，本例患者口渴，舌淡胖大苔白膩，脈濡，屬陽虛濕聚，水液不能正常輸布，治用五苓散溫陽化氣，利水滲濕止瀉。患者面色微黃，責(zé)之肝疏泄失調(diào)，濕聚不化，故而加茵陳、車前草疏肝利濕退黃止瀉。另治瀉當利小便亦符合“利小便以實大便理論”，《傷寒論》第159條：“傷寒服湯藥，下利不止……復(fù)不止者，當利其小便。”

病案2

宋某，男，45歲，2017年2月12日初診。

主訴：小便日10余次2月余。

病史：2016年1月患者因頭疼去醫(yī)院確診為腦膠質(zhì)瘤，后行手術(shù)、放療，口服替莫唑胺化療至9月。2016年5月因病情進展，同時配合安維汀靶向治療，效果不理想，病情繼續(xù)進展，2016年12月患者出現(xiàn)小便頻數(shù)，日10余次，控制不住，穿戴成人紙尿褲，西醫(yī)考慮腫瘤壓迫神經(jīng)所致，家屬放棄西醫(yī)治療。后經(jīng)熟人介紹延請我中醫(yī)治療?？滔掳Y：神清，體胖，喜睡，口渴，納可，小便數(shù)，每次量少，大便偏干，舌淡胖大苔白膩，脈沉緩。

辯證：陽虛不化，水濕內(nèi)停。

治則：溫陽化氣，利水滲濕。

方藥：五苓散加味

生白術(shù)30g 茯苓20g 豬苓30g澤瀉30g 桂枝30g 僵蠶10g

七劑，水煎日三服。

二診（2017年2月19日）：患者小便明顯減少，日4-5次，亦能自控小便，遂去紙尿褲，患者舌苔薄白，大便偏干，繼以原方加生大黃10g。因擔心病人腹瀉，21日詢問病人病情，大小便正常。

按：初診患者小便頻，不能自控，西醫(yī)考慮腦膠質(zhì)瘤進展壓迫神經(jīng)所致，屬難治性疾病。根據(jù)中醫(yī)舌脈辯證，此例患者屬陽虛膀胱氣化不利，水濕內(nèi)聚引起的小便不利。嘗思經(jīng)方“抓主證、做臨床”的思想，依據(jù)《傷寒論》“煩渴，小便不利者，五苓散主之”，患者口渴，小便頻，量少，遂選用五苓散加味治療。結(jié)合辨病，加一味僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)化痰。