胡一刀的秘笈：足跟痛的來龍去脈

近年來發(fā)現(xiàn)門診病人中有足跟痛訴求的病人日漸增多。那么，啥是足跟痛？什么原因?qū)е碌淖愀?？什么人容易的足跟痛？有了足跟痛要不要緊？如何治療？待足踝醫(yī)生胡一刀為您一一道來。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科胡稷杰

足跟痛的專業(yè)病名是跟痛癥(calcanodynia)，是以足跟周圍刺痛為臨床特征的一種常見慢性疾患, 既往多發(fā)生于中年以后, 但近年來發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì), 尤其是運(yùn)動(dòng)員及肥胖者，男女之比為2:1?？梢粋?cè)或兩側(cè)同時(shí)發(fā)病?；颊咭蜃愀床桓抑?/span>, 走路一瘸一拐, 影響日常生活和工作。

1、發(fā)病原因及病理基礎(chǔ)

跟痛癥的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜,按發(fā)病概率依次分為：足底跖筋膜炎、跟骨脂肪墊病變、跟骨滑膜炎、跟骨骨刺、神經(jīng)卡壓等。

足底跖筋膜炎：跖筋膜是足底的重要結(jié)構(gòu)，對(duì)維持正常足弓有重要意義。跖筋膜也是生物力學(xué)負(fù)荷比較大的組織結(jié)構(gòu)。長期的負(fù)荷，特別是肥胖、運(yùn)動(dòng)勞損，長跑等情況下容易產(chǎn)生無菌性炎性損傷，尤其是在跟骨附著部，誘發(fā)跟痛，跖腱膜的跟骨附著處常有明顯的壓痛點(diǎn)。跖趾關(guān)節(jié)背伸時(shí)跖腱膜最緊張，跖趾關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸，跖腱膜受到反復(fù)牽拉刺激，是導(dǎo)致跟痛癥形成及產(chǎn)生疼痛的重要原因。

足跟內(nèi)高壓: 跟骨高壓是指跟骨內(nèi)壓力高而產(chǎn)生的跟部疼痛, 由于跟骨由海綿樣松質(zhì)骨構(gòu)成, 髓腔內(nèi)靜脈竇大, 且跟骨處于身體最低處, 受重力影響, 動(dòng)脈易注入而靜脈回流困難 ;隨年齡增加, 機(jī)體內(nèi)分泌失調(diào), 跟骨血循環(huán)遭到破壞, 導(dǎo)致跟骨內(nèi)瘀血或充血, 使內(nèi)壓升高, 引起足跟疼痛.

小神經(jīng)根卡壓: 足踝部細(xì)小神經(jīng)、特別是足底小趾展肌神經(jīng)支卡壓是引起足跟痛的一個(gè)原因。 跟骨骨刺、跟下軟組織炎及慢性勞損等無菌炎癥刺激和增生性壓迫足跟部皮神經(jīng), 便可產(chǎn)生足跟痛

脂肪墊老化: 足跟部皮膚厚, 具有特有的脂肪墊, 以緩沖壓力, 減輕震動(dòng), 脂肪墊是許多自真皮伸展至跟骨下面纖維隔, 形成許多小房, 每個(gè)小房又由斜形及螺旋形排列纖維帶所加強(qiáng), 小房中充盈有特殊彈性的脂肪組織以抵抗壓力 。 由于久病或長期臥床, 足跟部皮膚及脂肪墊呈廢用性萎縮,感覺過敏, 病人站立行走出現(xiàn)跟部疼痛.

跟骨骨刺: 跟骨骨刺癥多發(fā)生于跟骨底面結(jié)節(jié)部分的前緣。 由于跖腱膜和足底肌在其附著處受到反復(fù)牽拉引起慢性損傷性炎癥, 炎癥刺激進(jìn)而誘發(fā)骨刺形成。有時(shí)跟骨骨刺并無癥狀, 當(dāng)骨刺方向與著力點(diǎn)成斜角時(shí), 才會(huì)出現(xiàn)足跟痛。因此并非所有跟骨骨刺都會(huì)導(dǎo)致疼痛

足部無菌性炎癥: 跟骨的滑囊炎、腱膜炎、肌腱炎、骨膜炎等。位于跟骨的內(nèi)結(jié)節(jié)接地面大, 承負(fù)體重, 跟部經(jīng)常撞地, 或經(jīng)常站立, 或在硬地上行走, 在跟骨內(nèi)結(jié)節(jié)下可發(fā)生一滑囊, 滑囊刺激神經(jīng)可引起疼痛。 在跟骨后方跟腱止點(diǎn)的前后方各有一滑囊, 后方滑囊在跟腱與皮膚之間;前方滑囊在跟腱與跟骨后方, 長期反復(fù)擠壓、摩擦, 引起跟腱及滑囊充血、水腫、漿液性滲出、纖維性增生, 使囊壁增厚, 跟腱周圍粘連, 引起慢性無菌性炎癥, 出現(xiàn)局部腫脹、疼痛, 提踵時(shí)疼痛加重.

足部的先天或后天異常結(jié)構(gòu)：外翻足可產(chǎn)生跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的牽扯引起疼痛。另外, 平跖足患者也可以有足跟痛的表現(xiàn), 是由于趾短屈肌和跖腱膜受到牽拉及軟組織因外翻受到擠壓引起。

2.Step by step的階梯化治療方法

首選保守治療。友好提示：對(duì)于跖筋膜炎導(dǎo)致的跟痛癥，千萬記得控制體重，馬拉松長跑愛好者運(yùn)動(dòng)前做好充分的跟腱拉伸?。?！以下推薦的鍛煉方式對(duì)于保持足部健康非常有益，

1 自我肢體鍛煉：主要包括跖腱膜牽拉和跟腱牽拉鍛煉，在家中就可以完成！由于跟腱攣縮是引起跖腱膜炎最常見的原因，而跖腱膜牽拉有助于炎癥的消退或筋膜彈性的恢復(fù)。每天反復(fù)的牽拉跟腱、跖腱膜是減輕跖腱膜炎跟痛癥患者疼痛的最有效的方法之一，對(duì)于長跑愛好者更能達(dá)到有效預(yù)防跟痛癥。

跟腱牽拉鍛煉：

如圖1.身體前傾面對(duì)墻壁，雙手伸直平推墻壁，有疼痛的下肢膝關(guān)節(jié)向后繃直，另一個(gè)膝關(guān)節(jié)向前呈弓步。屈肘，增大身體前傾，保持后膝繃直和足跟觸地，這時(shí)會(huì)感到跟腱和足底韌帶受到牽拉，保持牽拉感10秒然后放松，重復(fù)20次，每天4~5次。如雙足都有疼痛，可交換雙足位置進(jìn)行按照相同方法練習(xí)。

如圖2，雙手扶著桌子，上身前傾，雙足前后錯(cuò)立，重心放在位置在靠后的腿上，抓牢前方支撐物，屈雙膝下蹲，保持雙腳足跟觸地，保持牽拉感10秒然后放松，重復(fù)20次。如雙足都有疼痛，可交換雙足位置進(jìn)行按照相同方法練習(xí)。

如圖3，雙足前部站在樓梯最下方的臺(tái)階上，身體保持直立，面向樓梯，手握護(hù)欄保持身體平衡，足跟懸空，逐漸放松小腿肌肉，使足跟盡可能放低。您會(huì)感到小腿肌肉、跟腱和足底韌帶受到牽拉，保持牽拉感10秒然后放松，重復(fù)20次。

跖腱膜牽拉鍛煉（圖4.5.6.7.8）

圖4是按摩跖筋膜的同時(shí)達(dá)到冰敷的效果。將一瓶水冷凍后用腳踩住滾動(dòng)。每次10分鐘，每天3次。注意避免凍傷。

圖5是按摩跖筋膜。盤腿坐下，用一只手將足趾扳向上，另一只手按摩足跟前方的筋膜。每次10分鐘，每天3次。

圖6是提踵運(yùn)動(dòng)，每次堅(jiān)持10秒，開始每組10下，之后增加到每組30下，每次做3組。每天3次。

圖7是用腳趾抓東西，例如玻璃球之類。每組做10下，每次做3組，每天3次。

圖8是用毛巾做牽拉練習(xí)。每次堅(jiān)持30秒，開始每組10下，之后增加到每組30下，每次做3組。每天3次。

2 糾正足部內(nèi)線不足：如使用足墊，高弓足使用半硬適應(yīng)性足墊，平足使用稍硬的支撐性足墊，能夠減輕跖腱膜牽拉，使用跟骨墊可減輕足跟部的沖擊力量，從而減輕疼痛。矯形器可減輕足的旋前，減輕縱弓的塌陷。跟骨墊能減少或分散跟骨撞擊的應(yīng)力，緩沖和支撐跟下的纖維脂肪組織從而起到治療跟痛的效果

3 肢體固定：疼痛嚴(yán)重時(shí)，可用夜間夾板或石膏托固定踝關(guān)節(jié)背伸5°～10°，以免使跖腱膜在夜間痙攣，晨起活動(dòng)時(shí)引起疼痛。對(duì)于足跟部疼痛持續(xù)6個(gè)月以上的患者應(yīng)考慮用夜間夾板支架治療，夜間夾板支架固定的理想時(shí)間一般為1～3個(gè)月。

4 體外震波治療：此療法治療跟痛癥的機(jī)制是可促進(jìn)肌腱和骨交界寄生血管增殖。局部血運(yùn)增加，加快了局部炎癥的減退。沖擊波鎮(zhèn)痛可能是過度刺激鎮(zhèn)痛,類似經(jīng)皮神經(jīng)肌肉刺激，痛覺適應(yīng)，痛域逐漸升高。也有人認(rèn)為沖擊波改變了細(xì)胞周圍的化學(xué)環(huán)境，形成了自由基，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)。此方法簡單，療效可靠，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，無副作用，是治療此病的有效方法之一。

5 離子電滲療法：對(duì)長期足跟痛并伴有功能活動(dòng)受限的患者無療效，但是對(duì)于那些急于減輕短期疼痛患者，可考慮此療法。

6 消炎鎮(zhèn)痛藥物：主要是非甾體消炎藥，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。多數(shù)跟痛癥是由滑囊、肌腱、韌帶炎癥引起的，而此類藥物可起到消炎鎮(zhèn)痛的作用。故對(duì)大多數(shù)跟痛癥的急性疼痛發(fā)作和長期疼痛是有效的。但是此類藥物胃腸道反應(yīng)比較強(qiáng)烈，既往有消化疾病病史患者慎用，建議飯后服用。

7 局部封閉：此療法需謹(jǐn)慎使用，當(dāng)大多數(shù)保守療法失敗時(shí)，許多臨床醫(yī)生借助于此療法。本療法短期內(nèi)的療效是肯定的，但是糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的副作用更值得關(guān)注。它可能引起足底腱膜、跟腱斷裂及足跟脂肪墊的退化。胡一刀本人不推薦封閉治療跟痛癥。

8 足跟后部疾患（跟腱周圍炎）引起跟痛癥的治療方法：在急性期和慢性期可以分別采取局部冷敷和局部熱敷，同時(shí)可進(jìn)行其他物理治療。此外，可使用矯形支具或者足跟鞋墊來抬高足跟，使跟腱放松并獲得休息。在藥物方面可選用抗炎鎮(zhèn)痛藥物或者局部封閉法緩解疼痛。初期跟腱炎通過踝關(guān)節(jié)的制動(dòng)，如保守治療4～6個(gè)月后癥狀緩解不明顯者科行手術(shù)治療。

手術(shù)療法是最后選擇

手術(shù)適應(yīng)證：極少數(shù)患者經(jīng)過6個(gè)月以上的非手術(shù)治療無效時(shí)，可采用手術(shù)治療，目前手術(shù)方法主要有軟組織松解、足底神經(jīng)松解、跟骨截骨、跟骨骨刺切除及經(jīng)皮跟骨鉆孔減壓等。部分切斷跖腱膜治療頑固性跟痛癥遠(yuǎn)期療效良好，是臨床值得推薦的治療跟痛癥的手術(shù)方法。

經(jīng)皮低溫等離子刀（TOPAZ）射頻消融術(shù)是治療慢性跖腱膜炎的一種微創(chuàng)新技術(shù)，臨床療效肯定，是一種值得推薦的治療頑固性跟痛癥的最新進(jìn)展，但是對(duì)硬件要求高，目前能開展的僅有北京積水潭創(chuàng)傷骨科等少數(shù)科室。

總之，跟痛癥的病因復(fù)雜，但是可預(yù)防，可治療，療效肯定。因此在選擇治療方案前，只有查明病因，進(jìn)行針對(duì)性的治療，才會(huì)提高臨床療效。此病存在療程長，見效慢等局限性。個(gè)人觀點(diǎn)是保守治療至少1年，癥狀無緩解或加重者，再考慮手術(shù)治療。