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山不卻壘土之功，故能成其高；海不避涓涓細(xì)流，故能成其大。這世上從來(lái)就沒有一步登天的神話，有的只是日積月累、滴水穿石，沒有什么能夠打敗一個(gè)永不言棄的人。只要方向足夠明確，信念足夠堅(jiān)定，全世界都會(huì)為你讓路！ 肺腺癌分類 ：取消BAC和混合型腺癌的名稱，而代之以AAH(不典型腺瘤樣增生)、AIS（原位腺癌）、MIA（微浸潤(rùn)腺癌）和IAC（浸潤(rùn)性腺癌）的命名。 AIS被定義為局限性，沿肺泡壁呈鱗屑樣生長(zhǎng)，無(wú)間質(zhì)、血管或胸膜浸潤(rùn)的小腺癌小于或等于3cm。 MIA則被定義為孤立性、以鱗屑樣生長(zhǎng)方式為主且浸潤(rùn)灶小于或等于0.5cm的小腺癌（小于或等于3cm）。 IAC被分為以附壁樣（鱗屑樣）、腺泡樣、乳頭狀、實(shí)性、微乳頭狀生長(zhǎng)方式為主的亞型，其中以微乳頭狀生長(zhǎng)方式最為兇險(xiǎn)。 AAH和AIS合稱浸潤(rùn)前病變，最新病理指南則定義為癌前病變，臨床一般以隨訪觀察為主，胸腔鏡手術(shù)方式也一般以局部切除或段切除為主。MIA臨床一般也是局部切除或段切為主。AAH、AIS及MIA不會(huì)發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，手術(shù)也不需做淋巴清掃。因此，在CT上準(zhǔn)確判斷肺腺癌亞型的臨床意義重大。AIS和MIA通常表現(xiàn)為非黏液型或罕見黏液型亞型。這兩類病人若接受根治性手術(shù)，則其疾病5年、10年生存率分別為100%或接近100%. 1.使肺組織密度（本底密度）輕度增高；不掩蓋其中的肺血管和支氣管影；合理寬窗觀察，窗寬1500-2000HU,窗位-500 到-700HU。 2.骨算法薄層掃描（2MM以下）：東芝-----0.5cm；GE------0.625cm。使重建圖像具有各相同性。 在日常的會(huì)診中，我們的老師會(huì)拿著5mm的掃描片子，然后分析，這個(gè)就不是很準(zhǔn)確。試想，一個(gè)結(jié)節(jié)才8mm,5MM一層，就一層。 3.嚴(yán)格深吸氣末屏氣掃描 及采用腹式呼吸屏氣掃描。 4.高分辨率重建技術(shù)（MPR、SSD、MIP、 VR)。各種重建方法各有優(yōu)點(diǎn)、綜合利用 ，二維、三維圖像的綜合應(yīng)用，大大提高診斷的準(zhǔn)確率。 5.體位要求：病灶側(cè)位置朝上：仰臥 俯臥（俯臥位掃描的理由：避免墜積效應(yīng)；使病灶始終位于最高位，在周圍充分充氣的肺組織襯托下，顯示更清晰、真實(shí)）。
肺尖：掃描時(shí)間延長(zhǎng)；較小螺距。 膈頂、左心室旁、老年人及小孩：最短時(shí)間；較大螺距；必要時(shí)用心電門控或呼吸門控。 1.大小。 2.形態(tài)：圓形、橢圓形、不規(guī)則形。 3.密度：純磨玻璃、混雜磨玻璃；實(shí)體密度；CT值。 4.病灶內(nèi)部：空泡、空氣支氣管征。 5.邊緣：分葉、毛刺、棘突。 6.周圍改變：與血管、支氣管、胸膜的關(guān)系。血管集束征、胸膜凹陷征、結(jié)節(jié)（纖維灶）周圍反暈征。 7.隨訪觀察病灶的變化。 這里涉及好多的內(nèi)容，每個(gè)方面都很重要，要綜合判斷，才能提高準(zhǔn)確率。 病例1
右上肺的磨玻璃結(jié)節(jié)，大小0.4cm，密度-773Hu，均勻。這個(gè)病人經(jīng)過3年的隨訪，沒有變化，考慮AAH。建議病人繼續(xù)隨訪 病例2
這枚結(jié)節(jié)，不到6mm，密度-644，也是介于AAH和AIS之間。 不主張手術(shù) 病例3
這枚也是。這里空白的地方是空氣，比例約60％，對(duì)應(yīng)CT值是-600HU，附壁生長(zhǎng)，右上方稍密，密度較均勻，肺泡間隔增厚也均勻。 影像表現(xiàn)： 1.病灶呈純磨玻璃影，無(wú)實(shí)性成分。 2.病灶大小多在0.5cm以下，個(gè)別有達(dá)到1cm。 3.病灶密度均較低，CT值小于-700HU。 4.病灶無(wú)惡性征象。 5.病灶通過長(zhǎng)期隨訪不變。（大小、形態(tài)和密度；同種機(jī)型、掃描方式、重建方式）。 病例1
AIS 病例2
主要還是表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)
這是標(biāo)準(zhǔn)的AIS 1.病灶呈純磨玻璃影或混合磨玻璃影。 2.病灶大小多在0.5cm以上，有少數(shù)可達(dá)到1.5cm以上,一般集中在0.6-1.5cm之間。 3.病灶CT值在-630HU，臨床把AAH與AIS稱為浸潤(rùn)前病變，與浸潤(rùn)性病變的臨界CT值為-529HU。 4.少數(shù)病灶可有惡性征象，如分葉、血管集束征等。 5.和AAH一樣，病灶通過長(zhǎng)期隨訪不變。（大小、形態(tài)和密度；同種機(jī)型、掃描方式、重建方式）。 混合磨玻璃影中的實(shí)性成分大多為血管影、肺泡塌陷、纖維灶、淋巴組織增生等原因，實(shí)踐工作中要注意與癌性浸潤(rùn)灶區(qū)別。 AIS會(huì)不會(huì)變成MIA？具體多少的比例？這些沒有統(tǒng)計(jì)過，也很難統(tǒng)計(jì)。我猜總會(huì)變成MIA，只是時(shí)間問題。估計(jì)50％差不多，如果隨訪超過20年。一般來(lái)說,AIS在長(zhǎng)期的隨訪中多數(shù)不會(huì)有變化。 臨床上我們見的最多的，后來(lái)發(fā)展為MIA的情況： 1.有腫瘤家族史，特別是肺癌家族史。 2.本身已經(jīng)有變化成MIA的，而且有過手術(shù)證實(shí)的。 3.乳腺癌做過放療，肺部的磨玻璃結(jié)節(jié)。 延伸問題：AIS病例出現(xiàn)什么征象需要手術(shù)？ 我們?cè)谶@方面也做過一些統(tǒng)計(jì)，要符合現(xiàn)在的發(fā)展形勢(shì)，就是既要保證病灶切除，又要保證保留病人最大的肺功能。 病例1
混合磨玻璃影，病灶形態(tài)不規(guī)則，似有毛刺，密度高。這是一枚MIA。 病例2
混合磨玻璃影，內(nèi)部有空泡，也有散在的實(shí)性成分，有收縮力（葉間裂牽拉），整體密度達(dá)不到IAC的程度，這例還是考慮MIA。微浸潤(rùn)和浸潤(rùn)的實(shí)性成分分為4型，這個(gè)病例屬于散在型，每個(gè)實(shí)性成分達(dá)不到5mm，所以還是MIA。 這是病理圖
1.病灶以混合磨玻璃影為主，少數(shù)有純磨玻璃影，但是密度一般較高，實(shí)踐工作中要注意癌性浸潤(rùn)灶與肺泡塌陷、血管等鑒別。典型病變表現(xiàn)為純磨玻璃影中出現(xiàn)小于5mm的實(shí)性成分，薄掃加三維重建是診斷的關(guān)鍵。 2..病灶大小多在1cm左右，根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)平均大小會(huì)比AIS多1-2mm左右。 3.病灶CT值在-450HU左右。 4.病灶可有其中的1-2個(gè)惡性征象。（分葉、臍凹征、毛刺、胸膜凹陷征、空泡征、空氣支氣管征等）。 5.如果懷疑MIA，臨床上不建議長(zhǎng)期隨訪。 病例1
這是一個(gè)典型的IAC，平掃時(shí)左上肺類似于纖維灶病灶，靶重建的時(shí)候發(fā)現(xiàn)纖維灶周邊環(huán)繞膜玻璃影，MIP圖像后發(fā)現(xiàn)中間是個(gè)大于5毫米的實(shí)性成份，周圍環(huán)繞磨玻璃影。 這個(gè)結(jié)節(jié)還存在惡性征象：比如空氣支氣管征、分葉、胸膜凹陷等足以說名是IAC。
病例2
病例3
1.病變幾乎呈混合磨玻璃影，罕見有純磨玻璃影。 2.病灶大小多在1cm以上。 3.病灶CT值在-300HU左右,甚至更高。 4.病灶1個(gè)惡性征象要懷疑診斷，2個(gè)以上者要考慮診斷。（分葉、臍凹征、毛刺、胸膜凹陷征、空泡征、空氣支氣管征等）。 5.病理特點(diǎn)：以附壁樣（鱗屑樣）、腺泡樣、乳頭狀、實(shí)性、微乳頭狀生長(zhǎng)，其中以微乳頭狀生長(zhǎng)方式最為兇險(xiǎn)，以附壁成分生長(zhǎng)為主者預(yù)后良好。 本平臺(tái)旨在為醫(yī)生交流學(xué)習(xí)，歡迎分享，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處，未經(jīng)許可嚴(yán)禁用于各類出版物及其它用途，版權(quán)所有、違者必究。 整理者：隨緣 |
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