消化道出血病歷首程：
病例特點：
1，患者，男，58歲。2012年行心臟瓣膜手術(shù)治療，平時服用華法林。
2，現(xiàn)病史：嘔血黑便3天，少尿1天。
3，查體：T 36.1℃ P 67次/分 R 14次/分 BP 113/70mmHg。神志模糊，呼吸急促。皮膚粘膜：無黃染，有貧血貌，無肝掌，無蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。胸部正中可見陳舊手術(shù)疤痕呼吸：粗糙呼吸音，痰啰音，心率67次/分，節(jié)律齊，無雜音。腹部平坦，無腹部壓痛，無腹部反跳痛，無腹部腫塊，未觸及肝臟。未觸及脾臟。無肝腎區(qū)叩擊痛，無移動性濁音 腸鳴音情況 腸鳴音次數(shù) 。雙下肢無浮腫。
4，輔助檢查：
2014-5-13 血液檢驗報告：白細胞 19.58 *10^9/L ↑，血紅蛋白 73.0 g/L ↓，血小板 36 *10^9/L ↓，中性細胞比率 86.7 % ↑。
血液檢驗報告：凝血酶原時間 18.10 s ↑，PT國際標準化比值 1.50 R ↑，活化部分凝血活酶時間 44.4 s ↑，纖維蛋白原 3.26 g/L ―。
初步診斷：1.上消化道出血
失血性休克
急性腎功能不全
急性呼吸窘迫綜合癥
MODS
2.心臟瓣膜置換術(shù)后
診斷依據(jù)：
1.嘔血黑便3天，少尿1天。
2.查體所見。
3.2014-5-13 血液檢驗報告：白細胞 19.58 *10^9/L ↑，血紅蛋白 73.0 g/L ↓，血小板 36 *10^9/L ↓，中性細胞比率 86.7 % ↑。
血液檢驗報告：凝血酶原時間 18.10 s ↑，PT國際標準化比值 1.50 R ↑，活化部分凝血活酶時間 44.4 s ↑，纖維蛋白原 3.26 g/L ―。
鑒別診斷：
1.肝硬化失代償期合并食管胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃?。捍瞬∫话惆l(fā)病急，可表現(xiàn)為突發(fā)嘔血，黑便，一般為大量嘔吐新鮮血，病情進展快，可很快出現(xiàn)失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高，一般都有肝硬化或肝炎病史。
2.急性糜爛性出血性胃炎：此病一般急性發(fā)病，常表現(xiàn)為上腹痛，嘔血，黑便等，一般因為長期服用非甾體抗炎藥或嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、顱內(nèi)病變、敗血癥及其他嚴重臟器或多器官功能衰竭或大量飲酒后出現(xiàn)，確診有賴于急診胃鏡檢查，內(nèi)鏡可見以彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕刚衬げp。
3.食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）：此病典型的病史為先有干嘔或嘔吐，隨后嘔血，一般為無痛性出血，凡在飲酒、飽餐、服藥以后出現(xiàn)嘔吐繼之出現(xiàn)嘔血、黑便的病例均應(yīng)考慮本病，特別是伴有食管裂孔疝的病人。出血多能自行停止。胃鏡下愈合后的撕裂表現(xiàn)為具有紅色邊緣的灰白色線狀疤痕。
4.胃血管畸形：此病一般表現(xiàn)為嘔血，黑便，無明顯腹痛，出血量可較大，應(yīng)用一般保守治療效果差，胃鏡下可見出血的血管，須行胃鏡下介入治療達到止血目的。
5.消化性潰瘍：此病一般以上腹痛為主要癥狀，臨床特點為：慢性過程，周期性發(fā)作，發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性，可以并發(fā)出血，穿孔，幽門梗阻及癌變，胃鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，也有呈線形，邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色滲出物，周圍黏膜可有充血，水腫，可見皺襞向潰瘍集中，應(yīng)用抑酸劑一般有效。
診療計劃：
1.完善各項檢查：三大常規(guī)，生化，凝血功能，肝炎指標，腫瘤指標，心電圖等。
2.抑酸,止血，抗感染.
3.保護臟器功能治療。
4.輸血糾正貧血及血小板減少。
5.暫禁食、補液、營養(yǎng)支持。
6.對癥處理。
以上診療計劃均在周廷發(fā)?。ǜ保┲魅吾t(yī)師指導(dǎo)下完成
1，二羥丙茶堿0.75泵入+氨溴索 iv q8h
2，NS20ml+谷胱甘肽1.2g q12h 08,20
3，GS150ml +復(fù)合輔酶2支+磷酸肌酸鈉 1g 靜滴
4，NS100ml+泮托拉唑80mg 去2h 08,20
5，NS50ml +咪達唑侖50mg 泵入Ramsay評分調(diào)整；丙泊酚0.5g 泵入 3-5ml/h。持續(xù)。
6，NS50ml+奧曲肽0.3-0.6mg 泵入持續(xù)。
7，NS100ml+哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h
8，白蛋白20g qd；+呋塞米20mgiv-st；血漿400ml qd；；懸浮紅細胞4u；；血小板 1 治療量；；
9，NS2000ml+250ml+5%GS250ml+氯化鈣1.5g+硫酸鎂2.4ml+5%SB250ml+氯化鉀0.75透析液。CVVH治療
10， NS50ml+硝普鈉50mg 泵入 st；硝苯地平緩釋片 20mg bid 替換硝普鈉降壓。
11， NS100ml+烏拉地爾100mg 泵入 st
12， 拔管后給予 甲基潑尼松龍40mg iv
13， NS100ml+維生素K1 10mg 靜滴
14， 云南白藥外用止血效果好；蛇毒血凝酶1ku im st，1ku iv bid；
15， 思密達（蒙脫石散）1包 tid ；酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片
股靜脈-深靜脈置管記錄
為給病人行血液凈化治療，行股靜脈置管，告知家屬血液凈化及置管的必要性及危險性。征得病人家屬同意并簽字。病人取平臥位，左下肢外展外旋，取左側(cè)腹股溝韌帶中內(nèi)1/3處下股動脈內(nèi)側(cè)1CM處為穿刺點，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，局部浸潤麻醉，持穿刺針負壓進針，與皮膚呈30°角指向肚臍，進針約2.5CM抽出靜脈血，下壓針管后置入導(dǎo)絲，擴皮后置入深靜脈管，進入約有18CM，抽吸通暢，肝素鹽水封管，局部縫合固定，敷貼覆蓋。操作過程順利，病人生命體征平穩(wěn)。本次操作由趙森偉住院醫(yī)師，指導(dǎo)者高宗偉副主任醫(yī)師。
為給行血漿置換治療，行股靜脈置管，告知家屬血漿置換及置管的必要性及危險性。征得病人家屬同意并簽字。病人取平臥位，右下肢外展外旋，取右側(cè)腹股溝韌帶中內(nèi)1/3下方2cm股動脈內(nèi)側(cè)1CM處為穿刺點，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，局部浸潤麻醉，持穿刺針負壓進針，與皮膚呈30°角指向肚臍，進針約2.5CM抽出靜脈血，下壓針管后置入導(dǎo)絲，擴皮后置入深靜脈管，進入約有18CM，抽吸通暢，肝素鹽水封管，局部縫合固定，敷貼覆蓋。操作過程順利，病人生命體征平穩(wěn)。本次操作由高宗煒副主任醫(yī)師完成
鎖骨下-深靜脈置管記錄
為給病人應(yīng)用升壓藥物及補液，監(jiān)測血流動力學(xué)指標，行鎖骨下靜脈置管，告知家屬置管的必要性及危險性。征得病人家屬同意并簽字。病人取平臥位，頭偏向左側(cè)，取右側(cè)鎖骨中點外側(cè)1CM處為穿刺點，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，局部浸潤麻醉，持穿刺針負壓進針，越過鎖骨后緊貼鎖骨，與皮膚平行，指向胸鎖關(guān)節(jié)，進針約3.5CM抽出靜脈血，置入導(dǎo)絲，擴皮后置入深靜脈管，進入約有13CM，抽吸通暢，肝素鹽水封管，局部縫合固定，透明貼覆蓋。操作過程順利，病人生命體征平穩(wěn)。本次操作由高建飛主治醫(yī)師完成。
