柳曉春，教授、婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，現(xiàn)任深圳愛維艾夫婦科醫(yī)院院長(zhǎng)，佛山市婦幼保健院婦科顧問(wèn)。曾在在佛山市婦幼保健院婦產(chǎn)科工作26年，曾任副院長(zhǎng)及婦科主任多年。是國(guó)內(nèi)率先進(jìn)行經(jīng)陰道手術(shù)研究的專家之一，創(chuàng)新和拓展了多項(xiàng)經(jīng)陰道系列手術(shù)，曾應(yīng)邀到到國(guó)內(nèi)許多地方進(jìn)行過(guò)經(jīng)陰道手術(shù)的演示和帶教 ，為國(guó)內(nèi)推廣和普及經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)作出了努力。

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠（CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，屬于子宮特殊部位而且高度危險(xiǎn)的異位妊娠，對(duì)CSP的診療目前尚無(wú)統(tǒng)一的方案，如何選擇最佳的治療措施，盡量保留患者的生理與生育功能，是21世紀(jì)婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的一個(gè)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

一、概念：

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠（CSP）是指有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)，胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處所引起的病癥。形成機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為與手術(shù)技巧、手術(shù)時(shí)機(jī)、病人全身情況等因素有關(guān)。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、病史：（1）既往有剖宮產(chǎn)病史（2）停經(jīng)史（3）血β-hCG升高（4）停經(jīng)后無(wú)痛性陰道流血；或無(wú)不規(guī)則陰道流血或人工流產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血。

2、超聲診斷：

（1）超聲測(cè)量的指標(biāo)：病灶的大小、病灶下緣距宮頸外口的距離、病灶部位的血流信號(hào)、孕囊到子宮漿膜層的厚度。

（2）超聲圖像特征：宮腔內(nèi)看不到孕囊，病灶位于峽部（圖1）、孕囊位于膀胱與子宮前壁之間，膀胱和孕囊之間肌壁薄弱（圖2-3）、矢狀面上可見到子宮前壁中斷，不連續(xù)（圖4-5）。

（3）B超下病灶部位血流信號(hào)的分級(jí)：根據(jù)孕囊或包塊周邊或內(nèi)部，血流信號(hào)分為少血流型（無(wú)血流或僅有星點(diǎn)狀血流信號(hào)）、富血流型（有較豐富的血流信號(hào)）。

（4）病灶超聲圖像的分級(jí)：根據(jù)團(tuán)塊或孕囊與肌層的關(guān)系，將其分為4級(jí)，見圖6。

3、MRI成像：可明確孕囊部位、子宮肌層的厚度及絨毛有否侵入，見圖7。

4、病理診斷：子宮瘢痕處肌層內(nèi)見到新鮮或陳舊的絨毛組織,見圖8。

三、臨床分型：根據(jù)CSP孕囊生長(zhǎng)形式分為Ⅰ型（圖9）和Ⅱ型（圖10）。

四、鑒別診斷：需和宮頸妊娠(圖11)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(圖12)、早孕流產(chǎn)(圖13)鑒別。

五、轉(zhuǎn)歸：

1、CSP多數(shù)在早孕期終止，很少有超過(guò)孕3個(gè)月的報(bào)道；

2、如果CSP繼續(xù)妊娠至中晚孕，將會(huì)有很大的概率發(fā)生大出血（如兇險(xiǎn)性前置胎盤）、子宮破裂，導(dǎo)致子宮切除；

3、也有胎盤繼續(xù)生長(zhǎng)侵入膀胱的風(fēng)險(xiǎn)，有生機(jī)的胚胎穿透瘢痕后，可以繼發(fā)腹腔內(nèi)妊娠。

六、治療：

（一）保守治療：

1、藥物治療：MTX、5-Fu，以MTX為首選。

2、血管介入治療：栓塞 MTX。

（二）手術(shù)治療： 有四種手術(shù)方式如圖14-17。

（三）治療策略：見圖18-21，根據(jù)超聲檢查妊娠包塊的病灶大小、分型（B超分型）和血流情況、血β-hCG、孕酮水平，個(gè)性化治療方案分為4種。

（四）手術(shù)治療的途徑選擇：

1、經(jīng)腹途徑：能快速止血，治療效果確切，但是創(chuàng)傷大。

2、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)： 創(chuàng)傷小，效果確切，但是操作有一定難度，因剖宮產(chǎn)疤痕大多低于膀胱腹膜反折，當(dāng)包塊較大、HCG較高時(shí)控制出血的速度不及開腹和陰式手術(shù)，需要一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

3、經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除及子宮修補(bǔ)術(shù)：

（1）優(yōu)點(diǎn)：止血效果好，療效準(zhǔn)確；手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。

（2）缺點(diǎn)：包塊較大、子宮粘連，位置較高時(shí)經(jīng)陰道手術(shù)困難，需要一定陰道手術(shù)的技巧。

（3）適應(yīng)癥：Ⅰ型CSP有生育要求者；Ⅱ型CSP特別是有生育要求者；病灶包塊大小≤8cm，病灶下緣距宮頸外口的距離≤4cm，病灶最外突處距宮頸外口的位置≤6cm。

（4）術(shù)前準(zhǔn)備（包括預(yù)處理）：a.β-hCG≥5000IU/L、彩超病灶局部1/4-1/2環(huán)狀血流信號(hào)或>1/2環(huán)狀血流信號(hào)，先用氨甲喋呤治療或血管介入治療后再進(jìn)行手術(shù)。b.排除病灶向膀胱穿透，經(jīng)陰道手術(shù)需注意由于部分CSP病例膀胱瘢痕緊密粘連，手術(shù)時(shí)應(yīng)重視膀胱損傷及術(shù)中出血多的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前可行彩超/腹腔鏡檢查或膀胱鏡檢查以排除子宮粘連及病灶侵蝕到膀胱。c.必要時(shí)聯(lián)合腹腔鏡檢查排除子宮粘連于前腹壁。d.術(shù)前完善全身檢查、配血、備血準(zhǔn)備。e.做好陰道準(zhǔn)備。f.病人知情同意接受此種手術(shù)方式，有開腹或子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。

（5）手術(shù)步驟：(1)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉或全麻；(2)膀胱截石位，金屬導(dǎo)管排空膀胱；(3)陰道拉鉤暴露陰道、宮頸、宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，并向下拉暴露陰道前穹??；(4)于宮頸陰道間隙局部浸潤(rùn)注射腎上腺素生理鹽水（0.3mg：500ml），水壓分離膀胱宮頸間隙；(5)膀胱橫溝稍上方做橫行切開陰道全層；(6)分離膀胱子宮間隙至膀胱腹膜反折；(7)打開腹膜（瘢痕切口位置低時(shí)可不打開腹膜）；(8)暴露病灶：置入陰道拉鉤，可見子宮峽部局部隆起，菲薄，漿膜層表面呈紫藍(lán)色，有時(shí)見怒張血管；(9)于子宮峽部?jī)蓚?cè)注射垂體后葉素，電刀切開病灶下緣子宮肌壁；(10)橫行或縱行切開病灶最突出處，可見妊娠組織伴血塊突出，?？梢娊q毛組織；(11)鉗夾切口邊緣止血，小卵圓鉗或彎鉗夾出切口內(nèi)妊娠組織，吸管清理宮腔；(12)修剪病灶處疤痕組織；(13)沖洗病灶局部；(14)以1-0薇喬線全層連續(xù)扣鎖縫合切口；(15)2-0薇喬線連續(xù)縫合陰道壁及腹膜（腹膜未切開者不需要）；(16)留置尿管。

（6）臨床經(jīng)驗(yàn)：本院近些年行200多例經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除及子宮修補(bǔ)術(shù)，取得了良好的療效。其中病灶包塊最大徑線8cm，HCG最高11萬(wàn)，失敗2例改開腹手術(shù)，原因是子宮粘連于前腹壁，病灶位置較高，不能下拉至陰道。

七、總結(jié)：

1、CSP經(jīng)陰道超聲及腹部B超聯(lián)合檢查診斷率高，疑難病例可選用MRI明確診斷；

2、CSP患者需綜合考慮給予個(gè)體化治療，不建議盲目刮宮和期待治療。經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除及子宮修補(bǔ)術(shù)效果良好，能保留生理和生育功能，但需要病人知情同意，先行預(yù)處理， 有開腹和子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。