雙腔起搏器心電圖特點(diǎn)與異常識(shí)別作者：許原[1]
單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院[1] 一．雙腔起搏器的基本工作模式  三．雙腔起搏器的主要時(shí)間間期 1．房室間期（AV間期） 感知/起搏的心房激動(dòng)開(kāi)始至感知/起搏心室激動(dòng)開(kāi)始的時(shí)限。 2．心房逸搏間期（VA間期） 起搏/感知的心室激動(dòng)開(kāi)始至下一個(gè)心房激動(dòng)之間的間期。 3．下限頻率間期 心房和心室的基礎(chǔ)起搏間期。 4．上限頻率間期 允許心室1:1跟蹤心房激動(dòng)的最大頻率，也是心室起搏發(fā)放的最小間距。 四．正常雙腔起搏器心電圖特點(diǎn) ?。ㄒ唬┢鸩δ苄碾妶D表現(xiàn) 1．起搏功能正常的心電圖表現(xiàn) 起搏功能正常的心電圖表現(xiàn)為按時(shí)發(fā)出的起搏信號(hào)后應(yīng)跟隨相應(yīng)心腔激動(dòng)波。表現(xiàn)為按時(shí)發(fā)出的起搏信號(hào)后應(yīng)緊跟隨有相應(yīng)的心腔心肌激動(dòng)波，心房起搏信號(hào)后跟隨相應(yīng)P’波，心室起搏信號(hào)后跟隨著相應(yīng)QRS’波群。房室順序起搏奪獲心房、心室，形成釘樣信號(hào)-P’波-釘樣信號(hào)-寬大畸形的QRS’波群圖形。起搏心房感知自身心室時(shí)，起搏圖形為釘樣信號(hào)-P′波-自身QRS-T波群。感知心房、起搏心室時(shí)，起搏圖形為P波-釘樣信號(hào)-寬大畸形的QRS′波群。心房、心室均為感知時(shí)，心電圖形為自身的P波-QRS-T波群。 判斷雙腔起搏器的起搏功能時(shí)，有2個(gè)起搏參數(shù)很重要，其分別為下限頻率和上限頻率。下限頻率是指心房和心室的基礎(chǔ)起搏頻率，除有滯后功能或睡眠頻率功能外，起搏頻率不低于下限頻率。上限頻率是指最高心室起搏頻率（心室起搏頻率不高于上限頻率）。 2．起搏功能異常的心電圖表現(xiàn) 起搏器起搏功能異常的心電圖可表現(xiàn)為：①無(wú)起搏脈沖或起搏脈沖間斷；②間歇性或持續(xù)性無(wú)效起搏；③起搏頻率或節(jié)律改變；④起搏圖形改變等。 ?。?）無(wú)起搏脈沖或脈沖間斷：起搏脈沖不能按時(shí)發(fā)放，分為間歇性或持續(xù)性：①持續(xù)性無(wú)起搏脈沖信號(hào)：心電圖看不到脈沖波，多呈自身心律。②間歇性無(wú)起搏信號(hào)：心電圖出現(xiàn)起搏間期長(zhǎng)于基礎(chǔ)起搏間期或逸搏間期。 （2）間歇性或持續(xù)性無(wú)效起搏：無(wú)效起搏是指起搏失奪獲，即起搏信號(hào)后沒(méi)有跟隨相應(yīng)的P’波或QRS’波群。心房無(wú)效起搏表現(xiàn)為：①心房、心室起搏脈沖按時(shí)出現(xiàn)，心房和心室起搏脈沖可因發(fā)生感知事件而被抑制；②部分心房起搏脈沖后無(wú)相應(yīng)的P’波，為間歇性心房無(wú)效起搏，若全部心房起搏脈沖后均無(wú)相應(yīng)的P’波則為持續(xù)性心房無(wú)效起搏；③心室起搏脈沖后緊跟隨有相應(yīng)QRS’波群。心室無(wú)效起搏表現(xiàn)為：①主要表現(xiàn)為心房、心室起搏脈沖按時(shí)出現(xiàn)，可因感知事件而被抑制；②心房起搏脈沖后緊跟隨有相應(yīng)P’波；③部分心室起搏脈沖后無(wú)相應(yīng)的QRS’-T波群，為間歇性心室無(wú)效起搏，若全部心室起搏信號(hào)后無(wú)相應(yīng)的QRS’-T波群，則為持續(xù)性心室無(wú)效起搏。 （3）起搏頻率或節(jié)律改變：見(jiàn)于起搏器電池耗竭等。 （4）起搏波形的形態(tài)改變：起搏奪獲的波形改變多提示電極移位，X線檢查可確定其位置。 3．起搏功能障礙的原因 起搏功能障礙的原因主要有：①心肌本身變化：植入急性期的炎癥反應(yīng)、慢性期的心肌纖維化、合并心肌病變（如心肌梗死、心肌炎）導(dǎo)致起搏閾值升高或無(wú)法起搏奪獲；②全身性因素：電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥等）、藥物作用（如某些抗心律失常藥物可提高起搏閾值）；③電極因素：電極導(dǎo)線斷裂、電極導(dǎo)線老化、電極脫位以及電極導(dǎo)線與起搏器插口松動(dòng)；④脈沖發(fā)生器因素：脈沖發(fā)生器的電路或元件故障、電池耗竭等，其中電池耗竭是起搏器功能障礙的最常見(jiàn)因素等。 （二）感知功能心電圖表現(xiàn) 感知功能是起搏器的另一個(gè)最基本、最重要的功能，起搏心電圖的另一個(gè)作用就是評(píng)價(jià)起搏器感知功能是否正常。 1．感知正常的基本心電圖表現(xiàn) 起搏器感知功能正常表現(xiàn)為：①起搏脈沖被同一心腔的自身除極波抑制；②自身除極波觸發(fā)起搏脈沖—心房感知觸發(fā)心室起搏脈沖發(fā)放；③起搏器節(jié)律重整—感知功能正常的標(biāo)志。自身心電活動(dòng)能夠引起起搏器節(jié)律重整，說(shuō)明該起搏器的感知功能正常，否則感知功能不正常。 （1）AAI起搏模式：在自身P波出現(xiàn)后心房起搏脈沖被抑制，若指示房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間短于AV間期則每個(gè)心房起搏的P’波后跟隨房室結(jié)下傳的QRS波群。 （2）VAT起搏模式心電圖表現(xiàn)：起搏器按基礎(chǔ)起搏間期發(fā)放心室起搏脈沖，自身P波出現(xiàn)后，經(jīng)過(guò)房室間期計(jì)時(shí)后發(fā)放心室起搏脈沖，同時(shí)重整心室計(jì)時(shí)器，按基礎(chǔ)起搏間期計(jì)時(shí)，自身的QRS波群不影響起搏脈沖的發(fā)放。 ?。?）DDD起搏模式心電圖表現(xiàn)相對(duì)復(fù)雜，其觸發(fā)功能的主要表現(xiàn)為自身P波出現(xiàn)后，經(jīng)過(guò)房室間期計(jì)時(shí)結(jié)束后發(fā)放心室起搏脈沖，但其不同于VAT模式，若感知到自身的QRS波群則心室起搏脈沖被抑制。 2．感知功能異常的基本心電圖表現(xiàn) ?。?）感知低下：在起搏器感知靈敏度設(shè)置不當(dāng)、電極導(dǎo)線發(fā)生故障（如電極脫位或斷裂）等情況時(shí)，起搏器對(duì)感知不應(yīng)期以外的心臟自身正常除極波不能感知，起搏節(jié)律不發(fā)生節(jié)律重整，仍按自身的起搏計(jì)時(shí)間期發(fā)放起搏脈沖，稱為感知低下或感知不良。 心房感知低下心電圖表現(xiàn)為：①心房起搏節(jié)律不能重整，自身的P波后仍跟隨有心房起搏脈沖的發(fā)放，但自身QRS波群抑制了心室起搏脈沖；②心房起搏節(jié)律不能重整，自身P波后跟隨心房、心室的順序起搏。如果患者自身房室傳導(dǎo)功能良好，心房起搏脈沖落在自主QRS波群上，可能性引起心室安全起搏，房室間期縮短；也可能自主QRS波群恰好落入心房后心室空白期而未被感知，房室間期正常，心室起搏脈沖多落入心室肌的不應(yīng)期而不能奪獲心室產(chǎn)生除極波，少數(shù)情況由于AV間期設(shè)置較長(zhǎng)，心室起搏脈沖發(fā)放時(shí)心室肌已脫離不應(yīng)期因而能夠奪獲心室產(chǎn)生除極波。如果患者自身房室傳導(dǎo)功能存在障礙，心室起搏脈沖可奪獲心肌產(chǎn)生 心室除極波。③心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等快速心律失常時(shí)，不能進(jìn)行自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換，心室率較慢時(shí)仍按順序發(fā)放心房、心室起搏脈沖。④自主心室率比較快，連續(xù)抑制心房、心室起搏脈沖的發(fā)放，因而偽似感知正常。 心室感知低下：最常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)為心室起搏節(jié)律不能被重整，自主的QRS波之上或之后存在心室起搏脈沖，可形成真性融合波或假性融合波。另一種心電圖表現(xiàn)為室性期前收縮之后仍有房室順序起搏，心房逸搏間期不被重整。 （2）感知過(guò)度：起搏器對(duì)不應(yīng)該被感知的信號(hào)進(jìn)行感知稱為感知過(guò)度（也稱超感知）。感知到干擾信號(hào)后可使起搏脈沖發(fā)放延遲或使起搏頻率轉(zhuǎn)變?yōu)楦蓴_頻率，在雙腔起搏器會(huì)觸發(fā)心室起搏形成心動(dòng)過(guò)速。感知過(guò)度多見(jiàn)于以下情況：①感知肌電干擾；②對(duì)內(nèi)源性信號(hào)交叉感知；③感知外界電磁信號(hào)等。 心房感知過(guò)度：心電圖表現(xiàn)為起搏器感知到干擾信號(hào)（肌電信號(hào)、QRS波群或T波等）后立即觸發(fā)心室起搏，起搏周期縮短，相當(dāng)于人工室性期前收縮或心動(dòng)過(guò)速。心房感知過(guò)度觸發(fā)心室起搏后，還可經(jīng)房室結(jié)傳心房而引發(fā)起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速。 心室感知過(guò)度：基本心電圖表現(xiàn)為起搏周期延長(zhǎng)，起搏脈沖延遲發(fā)放或被抑制。可出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間停搏，也可根據(jù)患者的自身心律情況而表現(xiàn)不同：①患者為病態(tài)竇房結(jié)綜合征時(shí)，心房起搏脈沖被延遲發(fā)放。如房室傳導(dǎo)功能良好者，酷似AAI起搏器的心房感知過(guò)度表現(xiàn)；如合并房室傳導(dǎo)功能障礙時(shí)，房室順序起搏；②患者單純房室傳導(dǎo)障礙時(shí)，自主P波仍然存在，但心室起搏脈沖被抑制。 2015-12-17 21:45:05
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