外科風(fēng)云大結(jié)局了，多重耐藥菌有多可怕？

板橋胡同37號 2017-05-16

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對于這個大結(jié)局，你有沒有點小失望？

作者丨檸檬魚

來源丨醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

被各種紛擾纏身的《外科風(fēng)云》終于大結(jié)局了，最后嘉林市爆發(fā)大規(guī)模耐藥性重型肺炎，多數(shù)患者入院后很快死亡，揚(yáng)子軒和楊羽不幸被感染。危及時刻，莊恕發(fā)來了菌株的特點和治療方案，并重振精神從美國趕回來，與陸晨曦等人一起參與救治。

傳染性肺炎大爆發(fā)的情節(jié)設(shè)置突兀又潦草，似乎只是為了交代莊大神的回歸和修敏齊的死。多重耐藥確實棘手，可臨床并不少見，尤其是在ICU內(nèi)，說來說去，就是為了讓帆叔背黑鍋，真是煞費(fèi)苦心。還有楊羽腹中的胎兒，經(jīng)歷過這場劫，還使用了超過四種抗生素，居然一點事都木有……這部良心劇的醫(yī)療BUG確實真不少，看來還是不適合從一名醫(yī)生的視角看電視劇。今天小編領(lǐng)著大家一邊看劇，一邊復(fù)習(xí)下專業(yè)問題。

抗菌藥物在人類戰(zhàn)勝各種感染性疾病的過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，但由于抗菌藥物不合理使用、免疫抑制劑應(yīng)用以及侵入性操作的開展，導(dǎo)致多重耐藥菌（MDRO）感染形勢日益嚴(yán)峻，由于多重耐藥菌存在對多種抗菌藥物無效的特征，且常定植于患者體內(nèi)形成潛在感染源，故一旦在醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)感染或傳播，將十分難以控制，給治療和防控帶來很大壓力。如何有效減緩多重耐藥菌的產(chǎn)生，阻斷多重耐藥菌傳播，已引起醫(yī)學(xué)界與社會的廣泛關(guān)注。

那么MDRO究竟是何方妖孽？

多重耐藥菌（multidrugresistancebacteria,MDRO）指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌^[1]，多重耐藥也包括廣泛耐藥（XDR）和全耐藥（PDR）。

臨床常見的MDRO有哪些？

臨床常見的MDRO有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）等。

耐藥菌危險程度分類

根據(jù)健康影響、經(jīng)濟(jì)影響、感染率、預(yù)計10年后感染率、傳播難易度、尚存的有效抗生素和預(yù)防難易度，將18種耐藥細(xì)菌的耐藥威脅級別由重到輕分為3級。

緊迫	嚴(yán)重	關(guān)注
艱難梭菌；耐碳青霉烯類腸桿菌；耐藥鏈球菌等3種。	多重耐藥不動桿菌；耐藥彎曲桿菌；耐氟康唑念珠菌；產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶腸桿菌；耐萬古霉素腸球菌；多重耐藥銅綠假單胞菌；耐藥非傷寒沙門氏菌等12種。	耐萬古霉素金黃色葡萄球菌；耐紅霉素A群鏈球菌；耐克林霉素B群鏈球菌等3種。
這類耐藥菌危害很大，雖可能不會立即廣泛傳播，但是具有廣泛傳播的潛能，須引起密切關(guān)注，早期發(fā)現(xiàn)并限制其傳播。	這類耐藥菌有顯著危害，如果現(xiàn)在不進(jìn)行檢測和預(yù)防，其危害會增加，可升級為緊急威脅。	這類耐藥菌危害較低，有多種治療選擇，但仍需對此類細(xì)菌進(jìn)行檢測，在某些情況下，可能會出現(xiàn)耐藥爆發(fā)。

MDRO是如何傳播的？

醫(yī)院內(nèi)MDRO的傳播源包括生物性和非生物性傳播源。MDRO感染患者及攜帶者是主要的生物性傳播源。被MDRO污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等構(gòu)成非生物性傳播源。傳播途徑呈多種形式，其中接觸（包括媒介）傳播是MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播的最重要途徑；咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通過飛沫傳播；空調(diào)出風(fēng)口被MDRO污染時可發(fā)生空氣傳播；其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導(dǎo)致MDRO傳播風(fēng)險增加。

MDRO感染主要的高危因素有哪些？

目前，認(rèn)為MDRO感染的危險因素主要包括：

（1）老年≥70歲；

（2）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥的患者，長期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和/或化學(xué)治療的腫瘤患者）；

（3）接受中心靜脈插管、機(jī)械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；

（4）近期（90d內(nèi)）接受3種及以上抗菌藥物治療；

（5）由疑似MDRO高發(fā)社區(qū)及醫(yī)院轉(zhuǎn)入，既往多次或長期住院，有MDRO定植或感染史等。

（6）急診入院的患者。

MDRO感染主要的感染類型？

MDRO和非耐藥細(xì)菌均可引起全身各類型感染。常見的醫(yī)院感染類型包括醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染（包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染）、手術(shù)部位感染、腹腔感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、皮膚軟組織感染等。

MDRO是有多么可怕？

MDRO醫(yī)院感染的危害主要體現(xiàn)在：

（1）MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；

（2）感染后住院時間和住重癥監(jiān)護(hù)室時間延長；

（3）用于感染診斷、治療的費(fèi)用增加；

（4）抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險增加；

（5）成為傳播源。

MDRO臨床表現(xiàn)有哪些？

MDRO可以寄存在沒有感染癥狀的人身上。但是，他們會入侵免疫力低下或病情危重的患者，并導(dǎo)致肺炎、尿路感染、切口感染甚至菌血癥。這些人在感染后的情況通常比較嚴(yán)重，而后期治療的選擇也很有限。

如何制服MDRO？

此外，合理、謹(jǐn)慎地使用抗菌藥物可以減輕抗菌藥物選擇性壓力，延緩和減少M(fèi)DRO的產(chǎn)生。針對不同MDRO已有可以考慮的治療方案。

針對不同MDRO已有共識推薦的可以選用的抗菌藥物的治療方案^[2]

病原菌	宜選藥物	備選藥物	備注
MRSA	糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素、普考拉寧）	頭孢洛林、復(fù)方磺胺甲噁唑、達(dá)托霉素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素、磷霉素、夫西地酸、利奈唑胺、利福平、特拉萬星、普加環(huán)素	各感染部位的藥物推薦方案不同。膿腫、癤、癰等局部病灶需注意切開引流。
VRE	無明確有效的治療，可考慮達(dá)托霉素	普考拉寧、氨芐西林、慶大霉素、利奈唑胺、紅霉素、利福平、多西環(huán)素、米諾環(huán)素和喹諾酮類、呋喃妥因、喹諾酮類和氨基苷類	根據(jù)藥敏結(jié)果及抗菌藥物在感染組織的聚集濃度，決定用藥方案。
產(chǎn)ESBLs腸桿菌	碳青霉烯類抗生素等	β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類、多粘菌素、普加環(huán)素、磷霉素和呋喃妥因、喹諾酮類和氨基苷類	氟喹諾酮類和氨基苷類不適于產(chǎn)ESBLs菌株的經(jīng)驗性治療，可作為重癥感染的聯(lián)合治療；磷霉素可作為非復(fù)雜性尿路感染的治療藥物，呋喃妥因可用于輕癥尿路感染或尿路感染的序貫治療或維持治療。
多重耐藥不動桿菌	多粘菌素B或E、普加環(huán)素	舒巴坦及含舒巴坦的復(fù)合制劑、四環(huán)素類、氨基苷類、碳青霉烯類、喹諾酮類、頭孢菌素類	XDR-AB感染：1.舒巴坦或含舒巴坦復(fù)合制劑聯(lián)合米諾環(huán)素（或多西環(huán)素），或多粘菌素E，或氨基苷類，或碳青霉素類等；2.多粘菌素E聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦），或碳青霉烯類，或多粘菌素E，或喹諾酮類，或氨基苷類；4.含舒巴坦復(fù)合制劑（舒巴坦）+多西環(huán)素、碳青霉烯類；5.亞胺培南+利福平+多粘菌素或妥布霉素等。
多重耐藥銅綠假單胞菌	多粘菌素	抗假單胞菌青霉素類及酶抑制復(fù)合制劑、抗假單胞菌頭孢菌素及其酶抑制劑復(fù)合制劑、抗假單胞菌碳青霉烯類、單環(huán)酰胺類、抗假單胞菌喹諾酮類、氨基苷類	MDR-PA肺炎治療聯(lián)合用藥：1.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類；2.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+抗假單胞菌喹諾酮類；3.抗假單胞菌喹諾酮類+氨基苷類；4.雙β-內(nèi)酰胺類治療，如哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南；5.PDR-PA肺部感染，推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多粘菌素治療。