《名醫(yī)類案》是由明代醫(yī)家江堆撰輯的一部醫(yī)案類書。此書對(duì)明以前重要醫(yī)家的治病經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行了一次較為全面的總結(jié)，其中記載有一定數(shù)量的誤治醫(yī)案，對(duì)其進(jìn)行分析、探究，可以為進(jìn)一步掌握中醫(yī)診治疾病的規(guī)律提供有益的借鑒。

《名醫(yī)類案》中的誤治醫(yī)案近百個(gè)(94則)，分散在各個(gè)門類，主要包括內(nèi)傷、傷寒、血癥、瀉、虛損、痢等病證，分析其原因有諸多為四診致誤。望、聞、問(wèn)、切是中醫(yī)診斷疾病、分析癥狀的主要方法，也是中醫(yī)診斷學(xué)的基本內(nèi)容?！睹t(yī)類案》中除了未見(jiàn)聞診致誤的病案之外，望診(10則)、問(wèn)診(35則)、切診(64則)致誤的病案比例大約為1：3：6?，F(xiàn)分別舉例淺析之。

1.失于望診

案1：一孩孟秋泄瀉，晝夜十?dāng)?shù)度。醫(yī)用五苓散、香薷飲、胃苓湯加肉蔻，罔效。汪日：此兒形色嬌嫩，外邪易人，且精神倦怠，明是胃氣不足而為暑熱所中，胃虛挾暑，安能分別水谷?今專治暑而不補(bǔ)胃，則胃愈虛，邪亦著而不出。經(jīng)日：壯者氣行則愈，怯者著而成病是也。令濃煎人參湯飲之，初服三四匙，精神稍回，再服半盞， 泄瀉稍減，由是繼服數(shù)次，乳進(jìn)而病愈。

案2：錦衣掌堂劉廷器，仲夏腹患癰，潰而膿水清稀，發(fā)熱作渴，腹脹作嘔，飲食不入。諸醫(yī)以為熱毒內(nèi)攻，皆用芩、連、大黃之劑，病加劇。邀薛診，投以參、芪、姜、附等藥，一劑嘔止，食進(jìn)而安，再用托里補(bǔ)劑而瘡愈。

按：望診在中醫(yī)診斷中有著重要地位，被列為四診之首，并有“望而知之謂之神”之說(shuō)。患者的神色形態(tài)等表現(xiàn)，只有通過(guò)望診才能了解，而這些又是辨證的重要依據(jù)。如果對(duì)患者的神色形態(tài)、局部表現(xiàn)及舌苔、分泌物等觀察不夠仔細(xì)準(zhǔn)確，則可能望診致誤。

案1為泄瀉病案，因未注意到患兒形色嬌嫩且精神倦怠，皆是胃氣不足而非單純暑濕，導(dǎo)致辨治失誤。案2為腹癰病案，諸醫(yī)以為熱毒內(nèi)攻，皆用清熱瀉下之劑，病情反劇，忽視了膿水清稀這一陽(yáng)虛癥狀，將虛證誤辨成了實(shí)證。

2.失于問(wèn)診

案1：王節(jié)齋治一壯年人，年壯可吐。忽得暴疾，如中風(fēng)，口不能言，目不識(shí)人，四肢不舉。急投蘇合香丸，不效。王偶過(guò)，聞之，因詢其由。日：適方陪客，飲食后，忽得此癥。食閉。遂教以煎生姜淡鹽湯，多飲探吐之，吐出飲食數(shù)碗而愈。

案2：一男子飲食勞倦而發(fā)寒熱，右手麻木虛?；蛘`以為疔毒，敷服皆寒涼敗毒，腫脹重墜，面色痿黃，肢體倦怠，六脈浮大，按之如無(wú)。此脾胃氣虛也。詢之，果是銷銀匠，因熱手入水梅銀，寒凝隧道，前藥益?zhèn)獨(dú)夤识?。遂用補(bǔ)中益氣，及溫和之藥煎湯漬手而愈。

案3：虞恒德治一人，年四十余，因騎馬跌撲，次年左脅脹痛。醫(yī)與小柴胡湯加草龍膽、青皮等藥，不效。診其脈，左手寸尺皆弦數(shù)而澀，關(guān)脈芤而急數(shù)，右三部唯數(shù)而虛。虞日：明是死血癥。脈澀為血少。又云：失血之后，脈必見(jiàn)芤。又日：關(guān)內(nèi)逢芤則內(nèi)癰作。論脈固屬血病，然斷之日死血，亦因跌撲脅脹痛故耶?用抵當(dāng)丸一劑，下黑血二升許，后以四物湯加減，調(diào)理而安。

按：問(wèn)診是醫(yī)家有目的地詢問(wèn)患者，了解疾病的起始、發(fā)展及治療經(jīng)過(guò)、現(xiàn)在癥狀和其他與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。問(wèn)診的重點(diǎn)在于全面、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集病史資料，問(wèn)診不夠詳細(xì)，病史不全或遺漏往往會(huì)影響診治。

案1為中風(fēng)病案，前醫(yī)以患者有閉證表現(xiàn)予蘇合香丸，未問(wèn)清發(fā)病原因，是因陪客飲食后忽得，故此閉證為食閉而非寒閉，只需針對(duì)病因施治，催吐即愈。案2為內(nèi)傷病案，患者為銷銀匠，經(jīng)常接觸水銀，寒氣凝滯血脈，而醫(yī)家未了解職業(yè)史，誤以為疔毒，敷服皆寒涼敗毒，使元?dú)飧鼈?。?為脅痛病案，醫(yī)家按肝氣郁結(jié)辨治，卻疏漏了患者曾騎馬跌仆，有明顯的外傷史，故后改用抵當(dāng)丸活血化瘀而愈。

3.失于切診

案1：上舍史瞻之，每至春咳嗽，用參蘇飲加芩、連、桑、杏，乃愈。一日復(fù)發(fā)，用前藥，益甚，加喉喑少陰之脈循喉嚨。就治，左尺洪數(shù)而無(wú)力。薛日：此腎經(jīng)陰火，刑克肺金，當(dāng)滋化源。遂以六味丸料加麥冬、五味炒、山梔及補(bǔ)中益氣湯而愈。

案2：呂元膺治一人，病噦十余日。諸醫(yī)以附子、丁香等劑療之，益甚。切其脈，陽(yáng)明大而長(zhǎng)，右口之陽(yáng)數(shù)而躁。因告之日：君之噦，即古之咳逆，由胃熱而致?；蛘呤Р?，反助其熱，誤矣。飲以竹茹湯，未終劑噦止。胃火。

案3：東垣治一人，年三十余，病腳膝痿弱，臍下尻臀皆冷，陰汗臊臭，精滑不固。群醫(yī)治以茸熱之藥，罔效。李脈之，沉數(shù)有力。日：此因醇酒膏粱，滋火于內(nèi)，逼陰于外，復(fù)投熱藥，反瀉其陰而補(bǔ)其陽(yáng)，真所謂實(shí)實(shí)虛虛也。以滋腎丸、黃柏、知母酒洗，焙各一兩，肉桂五分，丸梧桐子大，湯下百丸。大苦寒之劑，制之以急，寒因熱用，引入下焦，適其病所，以瀉命門相火。再服而愈。

案4：橘泉治一老八十余，左脅大痛，腫起如覆杯，手不可近。實(shí)癥。醫(yī)以為滯冷，投香、桂、姜黃推氣之劑，小腹急脹痛益甚。翁日：此內(nèi)有伏熱瘀血在脾中耳，經(jīng)所謂有形之腫也有形之腫宜以削之。然痛隨利減，與承氣湯加當(dāng)歸、芍藥、柴胡、黃連、黃柏下之，得黑瘀血二升，立愈。

按：切診是醫(yī)家用手在患者體表的一定部位進(jìn)行觸、摸、按、壓，以了解疾病內(nèi)在變化和體表反應(yīng)的一種診察方法。切診分脈診和按診兩部分，其中脈診占有很重要的地位，已成為中醫(yī)診法的特色之一。中醫(yī)認(rèn)為，脈象能傳遞機(jī)體的生理病理信息，是體內(nèi)功能變化的窗口，可為辨證提供重要依據(jù)。按診與脈診同屬于切診，對(duì)于判斷病情的寒熱虛實(shí)等都有不可替代的作用。但長(zhǎng)期以來(lái)未受到足夠重視，也是致誤原因之一。

案1為咳嗽病案，前先予參蘇飲加減癥狀得以暫時(shí)平復(fù)，復(fù)發(fā)時(shí)再用前藥病情加劇，是因不重視脈診而致誤。其脈象為左尺洪數(shù)而無(wú)力，左尺脈屬腎，則此咳嗽應(yīng)辨為內(nèi)傷而非外感。案2為咳逆病案，前醫(yī)未仔細(xì)體察到脈象已顯燥熱，予溫?zé)嶂畡┓粗錈?，使病情益甚。?為遺精病案，患者表現(xiàn)出腳膝痿弱、臍下尻臀皆冷等虛寒癥狀，群醫(yī)依此予熱藥而罔效，是因忽視了脈診的參考價(jià)值，脈象沉數(shù)有力反映出病情的本質(zhì)，實(shí)為真熱假寒證。案4為脅痛病案，患者左脅腫起如覆杯，若醫(yī)家在診察時(shí)運(yùn)用到切診充分檢查，就可知其腫手不可近，當(dāng)屬實(shí)熱。

4.小結(jié)

醫(yī)案是醫(yī)家進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的忠實(shí)記錄，從上述幾則誤診醫(yī)案可看出四診對(duì)中醫(yī)辨治疾病的重要性?！睹t(yī)類案》中的誤治醫(yī)案，其原因大多涉及到診脈不精，反映出古代醫(yī)家對(duì)脈診的重視及推崇，但是中醫(yī)辨證方法錯(cuò)綜復(fù)雜，主要依靠醫(yī)家的直覺(jué)和感悟去獲取疾病信息，因此也應(yīng)該強(qiáng)調(diào)其他診法的臨床意義，不可偏廢。如前列出的內(nèi)傷病案、脅痛病案亦并非僅依靠一種診斷方法即可做出判斷。如果不能較為熟練掌握中醫(yī)的四診方法，并做到四診合參，將收集到的資料綜合分析，就會(huì)發(fā)生誤診誤治。研究誤治醫(yī)案，可總結(jié)或汲取前人成功的經(jīng)驗(yàn)或失敗的教訓(xùn)，對(duì)中醫(yī)臨床和理論研究都具有重要的參考價(jià)值。