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過(guò)期產(chǎn)：滿42周及以上 分娩動(dòng)因
分娩發(fā)動(dòng)原因復(fù)雜，公認(rèn)是多因素綜合作用的結(jié)果 ·       機(jī)械性理論 ·       內(nèi)分泌控制理論
孕婦方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內(nèi)皮素
胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內(nèi)分泌活動(dòng) ·       神經(jīng)介質(zhì)理論 決定分娩的因素
產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量 ·       產(chǎn)道：胎兒娩出的通道 
胎兒：胎兒大小、胎位及有無(wú)畸形 ·       精神心理因素：分娩是持續(xù)而強(qiáng)烈的應(yīng)激 產(chǎn) 力
產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量 ·      包括：
子宮收縮力（簡(jiǎn)稱宮縮） –   腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓） –   肛提肌收縮力   產(chǎn) 力 
子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過(guò)程，特點(diǎn)為： –    節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛  –    對(duì)稱性：兩側(cè)宮角（起搏點(diǎn)）- 宮底中線- 宮體- 宮頸  –    極性：宮底2 倍強(qiáng)度于子宮下段  –    縮復(fù)作用：宮腔縮小，宮頸管消失  產(chǎn) 力
腹壁肌及膈肌收縮力： 
第二產(chǎn)程重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出 ·       肛提肌收縮力： 
第二產(chǎn)程協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出   
子宮收縮力
子宮收縮力的節(jié)律性：每次陣縮由弱漸強(qiáng)（進(jìn)行期），維持一定時(shí)間（極期），隨后由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期  
子宮收縮力子宮收縮力的極性：
正常宮縮起自兩側(cè)宮角部（受起搏點(diǎn)控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對(duì)稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴(kuò)散，約需15秒均勻協(xié)調(diào)地?cái)U(kuò)展整個(gè)子宮 產(chǎn) 道
產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為 –   骨產(chǎn)道（真骨盆） –   軟產(chǎn)道兩部分   骨產(chǎn)道
骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過(guò)程中幾乎無(wú)變化，重要標(biāo)志包括骨盆入口平面 –   中骨盆平面 –   骨盆出口平面 –   骨盆軸與骨盆傾斜度軟產(chǎn)道
軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道 –   子宮下段形成 宮頸的變化
骨盆底、陰道和會(huì)陰的變化  
骨盆入口平面
入口前后徑（真結(jié)合徑）： 
恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中點(diǎn)的距離，正常值平均11cm ·       入口橫徑： 
左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm ·       入口斜徑： 
骶髂關(guān)節(jié)至對(duì)側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm 中骨盆平面 
中骨盆前后徑：
恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過(guò)兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm ·       中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）： –   兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm 骨盆出口平面 ·       出口前后徑：
恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm  ·       出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）：兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣的距離，正常值平均9cm  
骨盆出口平面 ·       出口前矢狀徑：
恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均6cm  ·       出口后矢狀徑： 
骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均8.5cm。
若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時(shí)，正常大小的胎頭可通過(guò)后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出   
骨盆軸與骨盆傾斜度 
骨盆軸（pelvic axis）：
連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時(shí)，胎兒沿此軸完成一系列分娩機(jī)制
骨盆傾斜度（inclination of pelvis）：
婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60° 子宮下段形成 
非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm臨產(chǎn)后長(zhǎng)達(dá)7～10cm    
宮頸的變化 ·      宮頸管消失：
與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行 ·      宮口擴(kuò)張：
10cm   胎兒因素 ·      胎兒大?。?nbsp;
決定分娩難易的重要因素之一  ·      胎頭顱骨：
由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫      隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）   胎頭徑線雙頂徑： 
兩側(cè)頂骨隆突間距離，妊娠足月時(shí)平均約9.3cm ·      枕額徑：
鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時(shí)平均約11.3cm 胎頭徑線
枕下前囟徑： 
前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時(shí)平均約9.5cm ·      枕頦徑： 
頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時(shí)平均約12.5cm 胎兒因素
縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過(guò)產(chǎn)道 –   頭先露 –   臀先露 
橫產(chǎn)式：足月活胎不能通過(guò)產(chǎn)道 –   肩先露  
精神心理因素
分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源
產(chǎn)婦情緒改變→心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足→子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)→ 產(chǎn)婦體力消耗過(guò)多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化→胎兒窘迫 ·       耐心安慰，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食
教會(huì)孕婦掌握分娩時(shí)必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù) ·       開(kāi)展陪伴分娩（Doula制度）   分娩機(jī)制
胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程  
枕先露分娩機(jī)制
銜接 下降   俯屈  
內(nèi)旋轉(zhuǎn) (internal rotation)  ·       仰伸 (extention) 
復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(external rotation) ·       胎兒娩出先兆臨產(chǎn)
出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀 –   假臨產(chǎn) (false labor)  –   胎兒下降感（lightening） –   見(jiàn)紅（show） 臨產(chǎn)的診斷 
規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘 ·      同時(shí)伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降 總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期
總產(chǎn)程（total stage of labor）即分娩全過(guò)程。 ·       第一產(chǎn)程 (first stage of labor)： 
宮頸擴(kuò)張期。初產(chǎn)婦11～12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時(shí)。 ·       第二產(chǎn)程
胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)1小時(shí)。 ·       第三產(chǎn)程    –   胎盤娩出期。不超過(guò)30分鐘。 第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn) ·      規(guī)律宮縮： 
產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習(xí)稱“陣痛” ·      宮口擴(kuò)張：
臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果 第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn) ·      胎頭下降程度：
決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目 ·      胎膜破裂：
羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時(shí)，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開(kāi)全時(shí)   
產(chǎn)程觀察及處理 
可采用產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程  
1.子宮收縮
產(chǎn)程中必須連續(xù)定時(shí)觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間，強(qiáng)度。胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標(biāo)  
–   外監(jiān)護(hù)  內(nèi)監(jiān)護(hù) 2.胎 心 
胎心監(jiān)測(cè)是產(chǎn)程中極重要的觀察指標(biāo)聽(tīng)診器 –   胎兒監(jiān)護(hù)儀  
3.宮口擴(kuò)張及胎頭下降
宮口擴(kuò)張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：
潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。平均8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)
活躍期：宮口擴(kuò)張3cm～10cm。需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)?；钴S期又分為3期：加速期：宮口擴(kuò)張3cm至4cm，約需1小時(shí)30分鐘； ·       最大加速期：宮口擴(kuò)張4cm至9cm，約需2小時(shí)；減速期：宮口擴(kuò)張9cm至10cm，約需30分鐘。 胎頭下降曲線：
以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度   4.其他 
胎膜破裂：
﹣  立即聽(tīng)胎心，觀察羊水性狀和流出量同時(shí)記錄破膜時(shí)間  精神安慰 血壓：
﹣  產(chǎn)程中每隔4～6小時(shí)測(cè)量一次 · 飲食與活動(dòng)：
﹣  鼓勵(lì)孕婦少量多次進(jìn)食攝入足夠水分 4.其他
·          排尿與排便： 鼓勵(lì)每2～4小時(shí)排尿一次 肛門檢查    陰道檢查：
﹣  適用于肛查不清、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者  
第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn) · 未破膜者人工破膜
產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣 ·   胎頭撥露 · 胎頭著冠
胎頭、肩和胎體相繼娩出  
產(chǎn)程觀察及處理密切監(jiān)測(cè)胎心： 
每5～10分鐘聽(tīng)一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩  · 指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣： 
產(chǎn)婦正確反復(fù)的屏氣動(dòng)作，能加速產(chǎn)程進(jìn)展 ·           接產(chǎn)準(zhǔn)備：
初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備   接 產(chǎn)
會(huì)陰撕裂誘因：
–   會(huì)陰水腫、會(huì)陰過(guò)緊缺乏彈性、恥骨弓過(guò)低、胎兒過(guò)大、胎兒娩出過(guò)快 ·       接產(chǎn)要領(lǐng)：
–   保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時(shí)緩慢通過(guò)陰道口
接產(chǎn)步驟 會(huì)陰切開(kāi)
會(huì)陰切開(kāi)指征：
–   會(huì)陰過(guò)緊或胎兒過(guò)大，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者 ·  會(huì)陰切開(kāi)術(shù)包括：  –    會(huì)陰后- 側(cè)切開(kāi)術(shù)  –    會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù)  臍帶繞頸
若臍帶繞頸過(guò)緊或繞頸2周及以上，應(yīng)快速松解臍帶 第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn) ·      胎盤剝離征象：
宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上 –   陰道口外露的臍帶自行延長(zhǎng) –   陰道少量流血
接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮
第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)
根據(jù)剝離開(kāi)始部位及排出方式分兩種：
胎兒面娩出式（Schultze mechanism）：多見(jiàn)，胎盤胎兒面先排出，隨后見(jiàn)少量陰道流血。
產(chǎn)程觀察及處理（新生兒處理 ） ·           清理呼吸道 ·           處理臍帶 
新生兒阿普加評(píng)分（Apgar score）及其意義一分鐘評(píng)分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評(píng)分是反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切 –       新生兒阿普加評(píng)分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo) –       臨床惡化順序?yàn)槠つw顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復(fù)蘇有效順序?yàn)樾穆省瓷洹つw顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好 新生兒阿普加評(píng)分 產(chǎn)程觀察及處理 ·  協(xié)助胎盤娩出     檢查胎盤胎膜： 
若有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織或大號(hào)刮匙清宮 ﹣   若僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出  ·  檢查軟產(chǎn)道 ·  預(yù)防產(chǎn)后出血：
﹣   正常分娩出血量多不超過(guò)300ml  
正確掌握產(chǎn)程圖的繪制  · 【概述】
產(chǎn)程圖是各種分娩因素相互作用過(guò)程總的表現(xiàn)。 正確掌握產(chǎn)程圖的繪制 【產(chǎn)程圖表的構(gòu)成】 
產(chǎn)程圖表由兩大部分構(gòu)成，上部是產(chǎn)程曲線，下部是附屬表格，合稱產(chǎn)程圖表。 ·產(chǎn)程曲線的描繪是在產(chǎn)程觀察中，把每次肛查或陰道檢查所得宮頸擴(kuò)張大小及先露高度的情況記錄在坐標(biāo)圖上，用紅色“〇”表示宮頸擴(kuò)張程度，藍(lán)色“×”表示先露下降水平，每次檢查后用紅線連接“〇”，用藍(lán)線連接“×”，繪成兩條曲線。橫坐標(biāo)表示時(shí)間，以小時(shí)為單位，縱坐標(biāo)表示宮頸擴(kuò)張及先露下降程度，以cm為單位。曲線的形式有兩種：交叉型及伴行型。伴行曲線便于對(duì)比，發(fā)現(xiàn)異常。 正確掌握產(chǎn)程圖的繪制
·      圖表下部的表格記載檢查時(shí)間、血壓、胎心、宮縮等以及其他特殊發(fā)現(xiàn)和重要處理。在表達(dá)時(shí)間關(guān)系時(shí)，應(yīng)與產(chǎn)程曲線記錄相一致。
·      為了排除假臨產(chǎn)，當(dāng)宮頸口擴(kuò)張2cm以上時(shí)才開(kāi)始記錄產(chǎn)程圖表，以避免假臨產(chǎn)者的產(chǎn)程圖表記載冗長(zhǎng)的缺點(diǎn)。  
正確掌握產(chǎn)程圖的繪制 · 【警戒線與異常線】
宮口開(kāi)3cm作為活躍的起始點(diǎn)，以此為標(biāo)志，在據(jù)此四小時(shí)后宮口擴(kuò)張10cm處畫(huà)一斜線，稱警戒線；和警戒線平行4小時(shí)處畫(huà)另一條斜線，稱異常線。兩線之間為處理區(qū)。及時(shí)處理處理區(qū)內(nèi)的產(chǎn)程異常，可降低難產(chǎn)因素的程度異常分娩
異常分娩的概念 ·定義
–   異常分娩又稱難產(chǎn)(dystocia)，因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素中任何一個(gè)或一個(gè)以上的因素發(fā)生異常以及四個(gè)因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進(jìn)展受到阻礙，稱異常分娩。  產(chǎn)力異常 ·      下節(jié)介紹 第二節(jié) 產(chǎn)道異常 產(chǎn)道異常的分類
骨盆入口及中骨盆平面主要狹窄徑線 · 骨盆入口平面及中骨盆平面狹窄：  直接影響胎頭銜接、下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)。
骨盆入口平面前后徑中骨盆平面橫徑（坐骨棘間徑）：影響胎頭經(jīng)陰道分娩的主要經(jīng)線。  
骨盆入口及中骨盆平面主要狹窄徑線 · 骨盆入口平面及中骨盆平面狹窄： –   直接影響胎頭銜接、下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)。
骨盆入口平面前后徑 中骨盆平面橫徑（坐骨棘間徑 ）： 影響胎頭經(jīng)陰道分娩的主要經(jīng)線。  
骨盆出口平面主要狹窄環(huán)節(jié) ·骨盆出口平面： 
由尿生殖膈三角和肛門三角組成。 · 主要狹窄環(huán)節(jié)： 
恥骨弓角度、坐骨結(jié)節(jié)間徑及骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度 骨盆出口平面主要狹窄環(huán)節(jié)
坐骨結(jié)節(jié)間徑相對(duì)固定，而出口前后徑因骶尾關(guān)節(jié)有一定活動(dòng)度，若坐骨結(jié)節(jié)間徑相對(duì)狹窄，但與出口后矢狀徑之和﹥15cm，胎頭仍可以利用肛門三角可后移特點(diǎn)，經(jīng)陰道娩出。 骨盆軸及骨盆傾斜度與分娩的關(guān)系
骨盆傾斜度過(guò)大影響胎頭下降時(shí)，通過(guò)指導(dǎo)產(chǎn)婦屈髖加腹壓，減小骨盆傾斜度，同時(shí)增加胎軸壓，使胎兒利用骨盆出口后三角經(jīng)陰道娩出。 骨盆類型分類與主要狹窄環(huán)節(jié) 男女兩型骨盆徑線比較 ·女型骨盆：骨盆側(cè)壁直下、坐骨棘平伏等特點(diǎn) ·  男型骨盆： 
  盆側(cè)壁內(nèi)收，坐骨棘間徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑均縮短，坐骨切跡變窄，恥骨弓角度﹤90°，呈漏斗型狹窄骨盆。  
骨產(chǎn)道異常的臨床分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)
骨產(chǎn)道異常又稱狹窄骨盆( 骨盆入口平面狹窄 中骨盆平面狹窄(co骨盆出口平面狹窄  均小骨盆
–骨盆三個(gè)平面各徑線均比正常值小2cm或更多,且骨盆形態(tài)正常。 ·     畸形骨盆 骨盆入口平面狹窄
·       以扁平型(flat pelvis)骨盆為代表，其骨盆入口平面以前后徑狹窄為主。 ·       根據(jù)骨盆入口平面狹窄程度不同，分為3級(jí)： 中骨盆平面狹窄
·       主要見(jiàn)于男型骨盆及類人猿型骨盆，以坐骨棘間徑及中骨盆后矢狀徑狹窄為主。 ·       中骨盆平面狹窄分為3級(jí)： 骨盆出口平面狹窄
·       常與中骨盆平面狹窄相伴行，多見(jiàn)于男型骨盆其入口呈前窄后寬的雞心形，骨盆入口各徑線值正常，由于骨盆側(cè)壁內(nèi)收及骶骨直下使坐骨切跡＜2橫指、恥骨弓角度＜90°，呈漏斗型骨盆（funnel shaped pelvis）。 狹窄骨盆對(duì)產(chǎn)婦的影響
·      導(dǎo)致胎先露和胎方位異常、胎先露部下降受阻引起繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)后出血增多；產(chǎn)道受壓過(guò)久，可形成尿瘺或糞瘺。 ·      嚴(yán)重產(chǎn)道梗阻處理不及時(shí)可致先兆子宮破裂，甚至破裂。 ·      胎膜早破及手術(shù)助產(chǎn)，增加感染機(jī)會(huì)。  狹窄骨盆對(duì)胎兒的影響
·      發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂(prolapse of cord)機(jī)會(huì)增多，導(dǎo)致胎兒窘迫甚至死亡。 ·      產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭受壓過(guò)久，缺氧缺血易發(fā)生顱內(nèi)出血。 ·      產(chǎn)道狹窄手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會(huì)增多，易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷、感染等疾病。  
狹窄骨盆的診斷 狹窄骨盆分娩時(shí)的處理 ·       骨盆入口平面狹窄：
–   相對(duì)性狹窄  產(chǎn)力好，胎兒不大，胎位胎心正常，可試產(chǎn)2～4小時(shí)絕對(duì)性骨盆  足月活胎多不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù) ·       中骨盆平面狹窄
–   宮口開(kāi)全，胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘水平或以下，多能自然分娩，個(gè)別情況下需手轉(zhuǎn)胎頭陰道助產(chǎn)
–   若宮口開(kāi)全已1小時(shí)以上，產(chǎn)力良好而胎頭雙頂徑仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎兒窘迫征象，則應(yīng)行剖宮產(chǎn) 狹窄骨盆分娩時(shí)的處理 ·       骨盆出口平面狹窄 –   原則上不能陰道試產(chǎn) ·       骨盆三個(gè)平面均狹窄 
–   在胎兒小、產(chǎn)力好、胎位及胎心正常的情況下可以試產(chǎn) –   胎兒較大合并頭盆不稱及出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn) ·       畸形骨盆
–   應(yīng)根據(jù)畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小及產(chǎn)力等具體分析 –   凡畸形嚴(yán)重、頭盆明顯不稱者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩 軟產(chǎn)道異常及處理（宮頸及陰道瘢痕） ·       宮頸瘢痕    
–   產(chǎn)傷、宮頸慢性炎癥經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)或切除治療，均可使宮頸局部形成瘢痕，影響宮頸擴(kuò)張。 –   可靜注地西泮10mg或?qū)m旁兩側(cè)注入0.5%利多卡因10ml軟化宮頸治療，如無(wú)效應(yīng)剖宮產(chǎn)分娩。 ·       陰道瘢痕   
–   若瘢痕不嚴(yán)重且位置低時(shí)，可行會(huì)陰側(cè)切(episiotomy)后陰道分娩。 –   若瘢痕嚴(yán)重，尤其是曾行生殖道瘺修補(bǔ)術(shù)者或瘢痕位置高時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。 軟產(chǎn)道異常（子宮下段瘢痕）
·      近年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的升高使有子宮下段的手術(shù)瘢痕者增多，重復(fù)剖宮產(chǎn)相應(yīng)增加 ·      瘢痕子宮再孕分娩時(shí)有瘢痕破裂的危險(xiǎn) ·      并非所有曾行剖宮產(chǎn)的婦女再孕后均須剖宮產(chǎn)
–   需視前次剖宮產(chǎn)術(shù)式、剖宮產(chǎn)指征、術(shù)后有無(wú)感染、術(shù)后再孕間隔時(shí)間、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)以及本次妊娠臨產(chǎn)后產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒相互適應(yīng)情況等綜合分析決定 軟產(chǎn)道異常（子宮下段瘢痕）
·      一般情況下，若前次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口，再孕后陰道試產(chǎn)成功率高，但若前次術(shù)式為子宮縱切口不宜試產(chǎn)
·      瘢痕子宮破裂時(shí)多無(wú)子宮破裂的先兆癥狀，僅約10%瘢痕破裂時(shí)伴有疼痛及出血，多為無(wú)癥狀破裂或僅在再次剖宮產(chǎn)時(shí)見(jiàn)前次瘢痕已分離 軟產(chǎn)道異常及處理（妊娠合并子宮肌瘤）
·       子宮肌瘤合并妊娠分娩時(shí)，宮縮乏力幾率增加2倍 ·       子宮肌瘤不阻礙產(chǎn)道時(shí)，可經(jīng)陰道分娩若子宮下段及宮頸肌瘤導(dǎo)致異常胎先露或阻礙胎先露部銜接及下降時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，可同時(shí)行肌瘤切除術(shù)。  
軟產(chǎn)道異常及處理（妊娠合并卵巢腫瘤） ·       卵巢腫瘤嵌頓在胎先露下方，使產(chǎn)程受阻。 ·       一旦確診應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時(shí)切除腫瘤。  
軟產(chǎn)道異常及處理（妊娠合并宮頸癌） ·      宮頸癌（cervical carcinoma）
–   癌腫質(zhì)硬而脆，經(jīng)陰道分娩易致裂傷出血及癌腫擴(kuò)散，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。若為早期浸潤(rùn)癌可先行剖宮產(chǎn)術(shù)，隨即行宮頸癌根治術(shù)，或術(shù)后放療。  
軟產(chǎn)道異常（尿、便潴留阻礙胎先露下降） 軟產(chǎn)道異常（宮口位置朝后及前置胎盤） 第三節(jié) 胎位異常
Abnormal  Presentation and  Position 胎位異常
·       包括胎產(chǎn)式異常、胎先露異常和胎方位異常
–   約占足月分娩總數(shù)10％，其中頭先露胎位異常（包括持續(xù)性枕后位、枕橫位，胎頭高直位，前不均傾位，額先露，面先露等）占6％～7％，臀先露占3％～4％。 胎位異常
持續(xù)性枕后、枕橫位 ·      定義
–   臨產(chǎn)后胎頭以枕橫或枕后位銜接，經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，不能轉(zhuǎn)向前方致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位(persistent occiput posterior position)。  
持續(xù)性枕后分娩機(jī)制
·      枕左（右）后位內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)向后旋轉(zhuǎn)45o成正枕后位，胎頭俯屈好，前囟抵達(dá)恥骨聯(lián)合下時(shí)，以前囟為支點(diǎn)，胎頭繼續(xù)俯屈，先娩出頂、枕部，隨后仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦； ·      胎頭俯屈不良，以鼻根為支點(diǎn)，胎頭先俯屈，前囟、頂、枕部娩出后，胎頭仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦。  
持續(xù)性枕橫位分娩機(jī)制 ·      枕橫位：
–   多需用手或胎頭吸引器將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。 持續(xù)性枕后、枕橫位（分娩機(jī)制胎頭正枕后位娩出 ·      右枕后手法復(fù)位 ·      至枕前位娩出 ·      枕后位產(chǎn)鉗助產(chǎn) 胎頭高直位 ·       定義
–    當(dāng)胎頭矢狀縫位于骨盆入口平面前后徑上時(shí)，稱胎頭高直位（sincipital presentation）。 胎頭高直位（分娩機(jī)制） ·       高直前位：
–    胎頭極度俯屈，以胎頭枕骨在恥骨聯(lián)合后方為支點(diǎn)，使前囟和額部先后滑過(guò)骶岬，沿骶骨下滑入盆銜接、下降，胎頭極度俯屈姿勢(shì)糾正后，不需內(nèi)旋轉(zhuǎn)，按枕前位分娩。若母體取側(cè)臥位或仰臥位時(shí)，胎頭枕部借重力及宮縮作用，向左或右側(cè)旋轉(zhuǎn)45°～90°同時(shí)俯屈，有可能退出在骨盆入口前后徑上嵌頓的胎頭，銜接于入口的斜徑或橫徑上，而經(jīng)陰道分娩。 ·       高直后位：
–    胎兒脊柱與母體脊柱相貼，胎頭枕部嵌頓在骶岬上方，妨礙胎頭俯屈及下降，胎頭高浮無(wú)法入盆，很難經(jīng)陰道分娩。  
前不均傾位 ·      定義
–   當(dāng)胎頭以枕橫位入盆，前頂骨先下降 時(shí)，稱前不均傾位(anterior asynelitism)。 額先露 ·      定義
–   當(dāng)胎頭持續(xù)以額部為先露入盆并以枕頦徑通過(guò)產(chǎn)道時(shí)，稱為額先露(brow presentation)。 額先露 ·      分娩機(jī)制
–   一般情況下，持續(xù)性額先露因枕頦徑受阻于骨盆入口無(wú)法銜接而不能經(jīng)陰道分娩。 –   當(dāng)胎兒很小骨盆很大時(shí)，或胎頭明顯變形使枕頦徑明顯縮小時(shí)，可經(jīng)陰道分娩。 –   額先露自然轉(zhuǎn)位俯屈為枕先露、或面先露中的頦前位時(shí)，可經(jīng)陰道分娩。  面先露 ·      定義
–   胎頭以極度仰伸姿勢(shì)通過(guò)產(chǎn)道，以顏面為先露時(shí)，稱為面先露（face presentation）。  –   以頦骨為指示點(diǎn)有頦左前、頦左橫、頦左后、頦右前、頦右橫、頦右后6種胎位，以頦左前、頦右后多見(jiàn)。
面先露分娩機(jī)制（以頦右前位為例） ·       頦后位不能經(jīng)陰道分娩。面先露的分娩機(jī)制 臀先露
·      是產(chǎn)前最常見(jiàn)且最容易做出臨床診斷的一種異常胎位，以骶骨為指示點(diǎn)有6種胎方位：骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后。 ·      分類
–   完全臀先露（complete breech presentation） –   單臀先露（frank breech presentation）     –   不完全臀先露（incomplete breech presentation） 臀先露的分類 臀先露的病因
·       胎兒發(fā)育因素：胎齡小、胎兒先天畸形等 
·       胎兒活動(dòng)空間因素（空間過(guò)大或過(guò)小均可導(dǎo)致臀先露） ：  –    雙胎及多胎妊娠  –    羊水過(guò)多及過(guò)少 
–    經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛 或子宮畸形  –    臍帶過(guò)短 
–    骨盆狹窄及盆腔腫瘤  臀先露對(duì)母兒的影響 ·       對(duì)母體的影響  
–    容易發(fā)生胎膜早破，增加產(chǎn)褥感染的機(jī)會(huì)；  –    易致宮縮乏力及產(chǎn)后出血。  ·       對(duì)胎兒及新生兒的影響 
–    臍帶受壓導(dǎo)致胎兒低氧血癥及酸中毒的發(fā)生，重者延續(xù)為新生兒窒息； 
–    可直接損傷胎頭、頭頸部神經(jīng)肌肉，導(dǎo)致顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)麻痹、胸鎖乳突肌血腫及死產(chǎn)  。        臀位助產(chǎn)
 臀先露的分娩機(jī)制及助產(chǎn)    肩先露 ·       定義
–    胎體縱軸與母體縱軸垂直，胎體橫臥于骨盆入口之上，先露部為肩，稱為肩先露。 ·       對(duì)產(chǎn)程及母兒的影響 肩先露的處理
·       妊娠期：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正胎位 ·       分娩期處理原則如下肩先露的處理 復(fù)合先露 ·      定義
–   胎頭或胎臀伴有上肢或下肢作為先露部同時(shí)進(jìn)入骨盆入口。  
復(fù)合先露（處理）
·       首先應(yīng)排除頭稱不稱，讓產(chǎn)婦向脫出肢體的對(duì)側(cè)側(cè)臥，使肢體自然回縮。
·       若復(fù)合先露均已入盆，也可待宮口近開(kāi)全或開(kāi)全后，上推還納脫出肢體，然后經(jīng)腹部加壓宮底助胎頭下降經(jīng)陰道分娩；若還納失敗，阻礙胎頭下降時(shí)，宜行剖宮產(chǎn)分娩。 ·       若胎臀并手復(fù)合先露，一般不影響分娩，無(wú)需特殊理。 ·       若頭盆不稱或伴有胎兒窘迫征象，則應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)。 異常分娩的診治要點(diǎn) ·      產(chǎn)前診斷
–    妊娠早期— 及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致肌源性宮縮乏力及產(chǎn)道梗阻的異常因素；  –    妊娠中晚期— 及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎位異常及胎兒畸形。  異常分娩的診治要點(diǎn) ·      產(chǎn)時(shí)診斷
–   產(chǎn)程進(jìn)展緩慢及受阻是異常分娩的特征之一，應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。 ·      注重病因?qū)W診斷
可能經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理
·       若無(wú)陰道分娩的絕對(duì)禁忌，原則上給予每個(gè)產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。 正確掌握產(chǎn)鉗技術(shù)
·      產(chǎn)鉗曾是唯一用來(lái)牽出活胎兒的器械，較胎頭吸引器難于掌握，若使用不當(dāng)，可造成母嬰創(chuàng)傷。  正確掌握產(chǎn)鉗技術(shù) ·       一、產(chǎn)鉗術(shù)分類
·         根據(jù)兒頭在盆腔內(nèi)位置的高低，分為高位、中位及低位產(chǎn)鉗術(shù)。
·         高位系指兒頭未銜接時(shí)上產(chǎn)鉗，危險(xiǎn)性大，已不采用。胎頭銜接后上產(chǎn)鉗，稱中位產(chǎn)鉗術(shù)。目前也很少采用。兒頭顱頂骨最低部位（不是先露頭的最低部分）降達(dá)會(huì)陰部時(shí)上鉗，稱低位產(chǎn)鉗術(shù)。兒頭顯露于陰道口時(shí)上產(chǎn)鉗，為出口產(chǎn)鉗術(shù)。尤其是出口產(chǎn)鉗術(shù)，困難多較小，較安全。 正確掌握產(chǎn)鉗技術(shù) 二、術(shù)前準(zhǔn)備
  患者取膀胱截石臥位，消毒外陰、導(dǎo)尿，均需會(huì)陰側(cè)切，且切口宜大。手指聚攏如圓錐狀，涂消毒浸潤(rùn)劑慢慢伸入陰道，進(jìn)一步檢查宮頸口開(kāi)大情況及兒頭位置的高低及方位。胎頭方位多由檢查前囪門的部位或耳廓的方向來(lái)確定。陰道較緊者，可用手指在陰道內(nèi)輕輕來(lái)回旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張，便于胎頭通過(guò)。  正確掌握產(chǎn)鉗技術(shù) ·      三、手術(shù)步驟
  產(chǎn)鉗分左右兩葉，操作時(shí)左手握左葉，置入產(chǎn)婦盆腔的左側(cè)，右葉反之。手術(shù)分為產(chǎn)鉗的置入、合攏、牽引與下鉗幾個(gè)步驟。術(shù)前必須導(dǎo)尿。現(xiàn)以枕前位的產(chǎn)鉗術(shù)為例介紹。 正確掌握產(chǎn)鉗技術(shù) ·       （一）置入
·         置入前先檢查器械。先放鉗的左葉，后放右葉，才能扣合。用左手握右葉，涂上潤(rùn)滑劑，右手作引導(dǎo)，緩緩送入陰道。兒頭位置低者，用食、中二指作引導(dǎo)即可；位置較高者，須將手的大部分伸入陰道作引導(dǎo)。
·         開(kāi)始置入時(shí)，鉗與地面垂直，鉗的凹面向著會(huì)陰部，經(jīng)陰道后壁輕輕插入，在右手的引導(dǎo)下，順骨盆的彎度慢慢前進(jìn)，邊進(jìn)邊移向骨盆左側(cè)，放到胎頭的左側(cè)面。放妥后取出右手，此時(shí)葉柄與地面平行，可用左手的無(wú)名指及小指托住或由助手托住。然后以同樣方法，用右手握產(chǎn)鉗的右葉，在左手的引導(dǎo)下慢慢送入陰道，置于兒頭的右側(cè)面。  正確掌握產(chǎn)鉗技術(shù) （二）合攏
  如兩葉放置適當(dāng)，即可順利合攏，否則可略向前后上下移動(dòng)使其合攏，并使兩柄間始終保持約一指尖寬的距離，不要緊靠，以免過(guò)度壓迫胎頭。若合攏不易，表示放置不妥，應(yīng)取出重放。合攏后注意聽(tīng)胎心音，倘有突變，說(shuō)明可能扣合過(guò)緊或因夾住臍帶所致，應(yīng)松開(kāi)詳細(xì)檢查。 正確掌握產(chǎn)鉗技術(shù) （三）牽引及下鉗
           合攏后如胎心音正常，可開(kāi)始牽引。牽引應(yīng)在陣縮時(shí)進(jìn)行，用力應(yīng)隨宮縮而逐漸加強(qiáng)，再漸漸減弱。陣縮間歇期間應(yīng)松開(kāi)產(chǎn)鉗，以減少兒頭受壓，并注意聽(tīng)胎心音，牽引方向隨兒頭的下降而改變。開(kāi)始鉗柄與地面平行（頭位置較高者，應(yīng)稍向下?tīng)恳?，兩手用力。?dāng)枕部出現(xiàn)于恥骨弓下方，會(huì)陰部明顯膨隆時(shí)，可改用單手緩緩向上提，助兒頭仰伸娩出。兒頭“著冠”后，可取下產(chǎn)鉗。取鉗順序與置入時(shí)相反，先下右葉，再下左葉，然后用手助兒頭娩出。要注意保護(hù)會(huì)陰。 正確掌握產(chǎn)鉗技術(shù) ·       四、注意事項(xiàng)
·       （一）為了防止?fàn)恳龝r(shí)因用力過(guò)度而造成創(chuàng)傷，術(shù)者應(yīng)坐著牽引，雙臂稍彎曲，雙肘挨胸，慢慢用力。切不可伸直雙臂、用足蹬踩產(chǎn)床猛力進(jìn)行牽引，以防失去控制，重創(chuàng)母嬰。臂力不足者，可站立牽引，但對(duì)用力及牽引方向應(yīng)很好掌握。
  （二）情況較急者，應(yīng)盡速娩出胎兒，但決不可粗暴操作。一般情況下，應(yīng)隨陣縮作牽引，大都需時(shí)15～20分鐘。出口產(chǎn)鉗術(shù)多數(shù)可在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束分娩。  正確掌握產(chǎn)鉗技術(shù)（三）牽引時(shí)勿緊扣產(chǎn)鉗兩柄，可在兩柄間夾入小塊紗布，以減少對(duì)胎頭的壓迫。 （四）遇有困難，應(yīng)詳細(xì)檢查，酌情重新考慮分娩方式，切忌強(qiáng)行牽引。必要時(shí)可改行剖宮產(chǎn)。（五）術(shù)后注意觀察宮縮及流血情況，檢查宮頸及陰道，如有撕裂，應(yīng)即縫合。 （六）產(chǎn)程長(zhǎng)，導(dǎo)尿有血尿者，可留置導(dǎo)尿管，并酌用抗感染藥物。 （七）仔細(xì)檢查新生兒，給止血藥并預(yù)防感染。 難以經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理
·    產(chǎn)程中一旦發(fā)現(xiàn)胎頭高直位、前不均傾位、頦后位及額先露時(shí)，均應(yīng)終止陰道試產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)術(shù)。
·    明顯頭盆不稱、肩先露均應(yīng)擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。
·    發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)，立即抑制宮縮，同時(shí)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。