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好消息： 鑒于眾多腫瘤科同行提出對(duì)其他癌種指南中文版的需求，《指南解讀》已經(jīng)邀請(qǐng)來(lái)自天津腫瘤醫(yī)院、北京301醫(yī)院、同濟(jì)醫(yī)院、南方醫(yī)院、青島大學(xué)附屬醫(yī)院等國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院腫瘤科同行共同編譯和審閱其他癌種最新NCCN指南，我們計(jì)劃在未來(lái)2月完成NCCN官方網(wǎng)站40個(gè)癌種最新臨床實(shí)踐指南和支持治療指南的編譯工作。有意在第一時(shí)間拿到我們編譯的所有最新指南中文版的同行，可加黃醫(yī)生個(gè)人微信號(hào)30842121，我們將統(tǒng)一在2017年2月28日以電子版形式發(fā)送?？紤]編譯者團(tuán)隊(duì)在工作之余付出的大量辛苦工作，我們將向每位訂制者收取360元（40個(gè)癌種）或100元（單個(gè)癌種）費(fèi)用，敬請(qǐng)大家理解和支持！您也可以選擇關(guān)注本公眾號(hào)，免費(fèi)閱讀《指南解讀》陸續(xù)推出的各癌種指南。
目錄 ●惡性黑色素瘤的臨床表現(xiàn)和初步檢查（ME-1） ●0期（原位癌），IA，IB期惡性黑色素瘤的臨床路徑（ME-2） ●1B，II期惡性黑色素瘤的臨床路徑（ME-3） ●III期惡性黑色素瘤的臨床路徑（ME-4） ●III期惡性黑色素瘤（臨床衛(wèi)星灶或移行）的臨床路徑（ME-5） ●III期惡性黑色素瘤（臨床衛(wèi)星灶或移行）初始治療后臨床路徑（ME-6） ●IV期（轉(zhuǎn)移性）惡性黑色素瘤的臨床路徑（ME-7） ●0-IIA期黑色素瘤的隨訪（ME-8） ●IIB-IV期黑色素瘤的隨訪（ME-9） ●真性疤痕復(fù)發(fā)（頑固性疾病局部，衛(wèi)星灶和/或移行復(fù)發(fā)（ME-10） ●局部，衛(wèi)星灶和/或移行復(fù)發(fā)初始治療后（ME-11） ●淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（ME-12） ●遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（ME-13） ●黑色素瘤發(fā)病的危險(xiǎn)因素（ME-A） ●活檢和病理學(xué)檢查的原則（ME-B） ●影像檢查的原則（ME-C） ●黑色素瘤原發(fā)灶廣泛切除術(shù)手術(shù)邊界的原則（ME-D） ●根治性淋巴結(jié)清掃的原則（ME-E） ●黑色素瘤放射治療原則（ME-F） ●轉(zhuǎn)移性或不可切除性疾病的全身治療（ME-G） ●與免疫治療和靶向治療相關(guān)的毒性管理（ME-H） ●分期（ST-1）
根治性淋巴結(jié)清掃的原則 （ME-E） 區(qū)域淋巴結(jié)充分清掃： ·受累的淋巴結(jié)區(qū)須在解剖學(xué)上1完全切除。 ·在腹股溝區(qū)，如臨床發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或陽(yáng)性淋巴結(jié)≥3 個(gè)，選擇性地行髂血管和閉孔淋巴結(jié)清掃（2B 類）。 ·如果盆腔CT提示陽(yáng)性（2A 類）或 Cloquet 淋巴結(jié)陽(yáng)性（2B 類），行髂血管和閉孔淋巴結(jié)清掃。 ·頭頸部原發(fā)黑色素瘤，如腮腺淋巴結(jié)臨床可觸及轉(zhuǎn)移或顯微鏡檢提示轉(zhuǎn)移，推薦行腮腺淺葉切除術(shù)及頸部淋巴引流區(qū)的清掃。 |
注解： 1.手術(shù)記錄中應(yīng)描述清掃淋巴結(jié)的解剖邊界
黑色素瘤放射治療原則 （ME-F） 以下情況需要考慮放療：1 原發(fā)灶 推薦但不局限于以下指征：切緣窄而浸潤(rùn)深的結(jié)締組織增生性黑色素瘤、廣泛的親神經(jīng)性黑色素瘤或局部復(fù)發(fā)病變的輔助治療。 區(qū)域性病變2 ·切除臨床明顯的淋巴結(jié)（2B類證據(jù)）3后，需要輔助放療的指征有： 腫瘤結(jié)外侵犯和/或 ☆腮腺：≥1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)論大小如何 ☆頸部：≥2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小≥3cm ☆腋窩：≥2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小≥4cm ☆腹股溝：≥3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小≥4cm ·姑息性放療 不可切除的淋巴結(jié)、衛(wèi)星灶或移行病變。 轉(zhuǎn)移性疾?。?/span> ·腦轉(zhuǎn)移（見(jiàn)NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤指南） ☆立體定向放射治療作為初始治療 ☆立體定向放射治療作為輔助治療 ☆全腦放療作為初始治療 ☆全腦放療作為輔助治療（3類）4 ·引起不適癥狀的或可能引起不適癥狀的其他軟組織和/或骨轉(zhuǎn)移病灶2
注解： 1.需要非常仔細(xì)地考慮放射治療和全身治療（例如，BRAF抑制劑，干擾素α-2b，免疫治療，免疫檢查點(diǎn)抑制劑）之間的相互作用，因?yàn)榭赡茉黾佣拘浴?/span> 2.多種劑量/分割方式都有效。大劑量分割放療可能會(huì)增加長(zhǎng)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 3.淋巴結(jié)區(qū)的輔助放療與野內(nèi)淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率下降有關(guān)，但沒(méi)有改善無(wú)復(fù)發(fā)生存或總生存期。必須權(quán)衡利弊，考慮潛在的毒性反應(yīng)，綜合評(píng)估其他輔助治療方案后，做出最優(yōu)化的選擇。 4.黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移灶切除后輔助全腦放療的價(jià)值目前存在爭(zhēng)議，需要個(gè)體化評(píng)估。
轉(zhuǎn)移性或不可切除性疾病的全身治療（ME-G）
 注解：
1.參閱影像學(xué)檢查原則-療效評(píng)估 (ME-C). 2.治療決策基于患者的實(shí)際情況。 3.利用PD-L1 作為標(biāo)記物，決定是否使用抗-PD-1治療和/或nivolumab/ipilimumab聯(lián)合治療，目前是一個(gè)正在探討的科研問(wèn)題，對(duì)此，NCCN專家組成員的意見(jiàn)并不統(tǒng)一（2B類）。 4.參閱 免疫和靶向治療毒性反應(yīng)的處理 (ME-H). 5.與單藥相比，Nivolumab/ipilimumab 的聯(lián)合治療，改善了客觀有效率及PFS，但毒副反應(yīng)也顯著增加。聯(lián)合治療是否改善總生存，目前并不清楚。nivolumab/ipilimumab 聯(lián)合治療對(duì)比單藥nivolumab 或 ipilimumab 的III期臨床研究，入組的是未經(jīng)治療的初診的，不能手術(shù)的III-IV期黑色素瘤患者。 6.未經(jīng)治療的初診的，不能手術(shù)的III C-IV期黑色素瘤患者中，BRAF/MEK抑制劑的聯(lián)合治療，與單藥BRAF抑制劑相比，改善了無(wú)進(jìn)展生存期及有效率，且初期報(bào)告顯示改善了總生存。 7.如果存在BRAF / MEK抑制劑聯(lián)合治療的禁忌癥，推薦單用BRAF抑制劑dabrafenib或vemurafenib，尤其針對(duì)不適合免疫檢查點(diǎn)抑制劑的患者。 8.對(duì)于在一線治療期間或之后快速進(jìn)展的患者，二線治療使用一線治療沒(méi)用過(guò)或和一線治療不同類的療法。對(duì)于獲得疾病控制（CR，PR或SD）且沒(méi)有發(fā)生蓄積的毒性反應(yīng)，但治療停止>3月后出現(xiàn)進(jìn)展/復(fù)發(fā)，可考慮重新使用一線治療的藥物或使用和一線治療類似的藥物。 9.大劑量IL-2不應(yīng)用于肝腎功能不全，一般情況差，或合并未治療或有癥狀腦轉(zhuǎn)移的患者。 對(duì)小的腦轉(zhuǎn)移灶且無(wú)明顯瘤周水腫帶的患者，可考慮進(jìn)行IL-2治療（類別2B）。治療應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員診療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。 10.有關(guān)細(xì)胞毒藥物和生物化學(xué)治療方案的列表，參見(jiàn)（ME-G 2/6）。 其他全身治療方案 轉(zhuǎn)移性疾病的化療方案1 ·達(dá)卡巴嗪 ·替莫唑胺 ·紫杉醇 ·白蛋白結(jié)合紫杉醇 ·卡鉑/紫杉醇 轉(zhuǎn)移性疾病的生物化療方案1 ·達(dá)卡巴嗪或替莫唑胺，和順鉑或卡鉑， /-長(zhǎng)春花堿或亞硝基脲， 和IL-2和干擾素α-2b 生物化療作為高危疾病的輔助治療 ·達(dá)卡巴嗪，順鉑，長(zhǎng)春花堿，IL-2和干擾素α-2b（2B類推薦） |
注解： 1.通常，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的一線治療選擇免疫治療或靶向治療。 轉(zhuǎn)移性或不可切除患者的全身治療(參考文獻(xiàn)) 免疫治療 Pembrolizumab · Ribas A, Hamid O, Daud A, et al. Association of pembrolizumab with tumor response and survival among patients with advanced melanoma. JAMA 2016;315:1600-1609. · Ribas A, Puzanov I, Dummer R, et al. Pembrolizumab versus investigator-choice chemotherapy for ipilimumab-refractory melanoma (KEYNOTE-002): a randomised, controlled, phase 2 trial. Lancet Oncol 2015;16:908-918. · Robert C, Schachter J, Long GV, et al. Pembrolizumab versus Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med 2015;372:2521-2532. · Robert C, Ribas A, Wolchok JD, et al. Anti-programmed-death-receptor-1 treatment with pembrolizumab in ipilimumab-refractory advanced melanoma: a randomised dose-comparison cohort of a phase 1 trial. Lancet 2014;384:1109-1117. · Hamid O, Robert C, Daud A, et al. Safety and Tumor Responses with Lambrolizumab (Anti-PD-1) in Melanoma. N Eng J Med 2013;369:134-144. Nivolumab · Weber JS, D'Angelo SP, Minor D, et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment (CheckMate 037): a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;16:375-384. · Robert C, Long GV, Brady B, et al. Nivolumab in previously untreated melanoma without BRAF mutation. N Engl J Med 2015;372:320-330. Ipilimumab · Margolin K, Ernstoff MS, Hamid O, et al. Ipilimumab in patients with melanoma and brain metastases: an open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 2012;13:459-465. · Weber JS, Kahler KC, Hauschild A. Management of immune-related adverse events and kinetics of response with ipilimumab. J Clin Oncol 2012;30:2691-7. · Hodi FS, O’Day SJ, McDermott DF, Weber RW, et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. N Eng J Med 2010;363:711-723. · Robert C, Thomas L, Bondarenko I, et al. Ipilimumab plus dacarbazine for previously untreated metastatic melanoma. N Engl J Med 2011;364:2517-2526. Nivolumab/Ipilimumab · Larkin J, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, et al. Combined nivolumab and ipilimumab or monotherapy in untreated melanoma. N Engl J Med 2015;373:23-34. · Postow MA, Chesney J, Pavlick AC, et al. Nivolumab and ipilimumab versus ipilimumab in untreated melanoma. N Engl J Med 2015;372:2006-2017.
靶向治療(聯(lián)合方案) 達(dá)拉菲尼/曲美替尼 · Long GV, Stroyakovskiy D, Gogas H, et al. Dabrafenib and trametinib versus dabrafenib and placebo for Val600 BRAF-mutant melanoma: a multicentre, double-blind, phase 3 randomised controlled trial. Lancet 2015; 386:444-451. · Robert C, Karaszewska B, Schachter J, et al. Improved overall survival in melanoma with combined dabrafenib and trametinib. N Engl J Med 2015;372:30-39. · Johnson DB, Flaherty KT, Weber JS, et al. Combined BRAF (Dabrafenib) and MEK inhibition (Trametinib) in patients with BRAFV600-mutant melanoma experiencing progression with single-agent BRAF inhibitor. J Clin Oncol 2014;32:3697-3704 · Sanlorenzo M, Choudhry A, Vujic I, et al. Comparative profile of cutaneous adverse events: BRAF/MEK inhibitor combination therapy versus BRAF monotherapy in melanoma. J Am Acad Dermatol 2014;71:1102-1109 e1101. 威羅菲尼/卡比替尼 · Larkin J, Ascierto PA, Dreno B, et al. Combined vemurafenib and cobimetinib in BRAF-mutated melanoma. N Engl J Med 2014;371:1867-1876. · Ribas A, Gonzalez R, Pavlick A, et al. Combination of vemurafenib and cobimetinib in patients with advanced BRAF(V600)-mutated melanoma: a phase 1b study. Lancet Oncol 2014;15:954-965. · Pavlick AC, Ribas A, Gonzalez R, et al. Extended follow-up results of phase Ib study (BRIM7) of vemurafenib (VEM) with cobimetinib (COBI) in BRAF-mutant melanoma. ASCO Meeting Abstracts 2015;33:9020. 靶向治療(單藥) 威羅菲尼 · Sosman JA, Kim KB, Schuchter L, et al. Survival in BRAF V600-mutant advanced melanoma treated with vemurafenib. N Engl J Med 2012;366:707-714. · Chapman reference under Vemurafenib with: McArthur GA, Chapman PB, Robert C, et al. Safety and efficacy of vemurafenib in BRAF(V600E) and BRAF(V600K) mutation-positive melanoma (BRIM-3): extended follow-up of a phase 3, randomised, open-label study. Lancet Oncol 2014;15:323-332. 達(dá)拉菲尼 · Long GV, Trefzer U, Davies MA, et al. Dabrafenib in patients with Val600Glu or Val600Lys BRAF-mutant melanoma metastatic to the brain (BREAK-MB): a multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 2012;13:1087-1095. · Hauschild A, Grob JJ, Demidov LV, et al. Dabrafenib in BRAF-mutated metastatic melanoma: a multicentre, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet 2012;380:358-365.
伊馬替尼 用于腫瘤有C-KIT激活突變的患者 · Hodi FS, Corless CL, Giobbie-Hurder A, et al. Imatinib for melanomas harboring mutationally activated or amplified KIT arising on mucosal, acral, and chronically sun-damaged skin. J Clin Oncol 2013;31:3182-3190. · Carvajal RD, Antonescu CR, Wolchok, JD, et al. KIT as a therapeutic target in metastatic melanoma. JAMA 2011;395:2327-2334. 高劑量 IL-2 · Rosenberg SA, Yang JC, Topalian SL, et al. Treatment of 283 consecutive patients with metastatic melanoma or renal cell cancer using high-dose bolus interleukin 2. JAMA 1994;271:907-913. · Atkins MB, Lotze MT, Dutcher JP, et al. High-dose recombinant interleukin 2 therapy for patients with metastatic melanoma: analysis of 270 patients treated between 1985 and 1993. J Clin Oncol 1999;17:2105-2116. · Atkins MB, Kunkel L, Sznol M, Rosenberg SA. High-dose recombinant interleukin-2 therapy in patients with metastatic melanoma: long-term survival update. Cancer J Sci Am 2000;6 Suppl 1:S11-14. · Smith FO, Downey SG, Klapper JA, et al. Treatment of metastatic melanoma using interleukin-2 alone or in conjunction with vaccines. Clin Cancer Res 2008;14:5610-5618.
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其他全身治療方案（參考文獻(xiàn)） 細(xì)胞毒性藥物方案治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤 達(dá)卡巴嗪 ·Serrone L, Zeuli M, Sega FM, et al. Dacarbazine-based chemotherapy for metastatic melanoma: thirty-year experience overview. J Exp Clin Cancer Res 2000;19:21-34. 替莫唑胺 ·Middleton MR, Grob JJ, Aaronson N, et al. Randomized phase III study of temozolomide versus dacarbazine in the treatment of patients with advanced metastatic malignant melanoma. J Clin Oncol 2000;18:158-166. 紫杉醇 ·Wiernik PH and Einzig AI. Taxol in malignant melanoma. J Natl Cancer Inst Monogr 1993;15:185-187.Albumin-bound paclitaxel ·Hersh EM, O'Day SJ, Ribas A, et al. A phase 2 Clinical trial of nab-Paclitaxel in previously treated and chemotherapy-na?ve patients with metastatic melanoma. Cancer 2010;116:155-163. ·Kottschade LA, Suman VJ, Amatruda T, et al. A phase II trial of nab-paclitaxel (ABI-007) and carboplatin in patients with unresectable stage iv melanoma: a north central cancer treatment group study, N057E(1). Cancer 2011;117:1704-1710. 紫杉醇/卡鉑 · Rao RD, Holtan SG, Ingle JN, et al. Combination of paclitaxel and carboplatin as second-line therapy for patients with metastatic melanoma. Cancer 2006;106:375-382. · Agarwala SS, Keilholz U, Hogg D, et al. Randomized phase III study of paclitaxel plus carboplatin with or without sorafenib as second-line treatment in patients with advanced melanoma. J Clin Oncol (Meeting Abstracts). 2007;25(18_suppl):8510. ·Hauschild A, Agarwala SS, Trefzer U, et al. Results of a phase III, randomized, placebo-controlled study of sorafenib in combination with carboplatin and paclitaxel as second-line treatment in patients with unresectable stage III or stage IV melanoma. J Clin Oncol 2009;27:2823-2830. ·Flaherty KT, Lee SJ, Schuchter LM, et al. Final results of E2603: A double-blind, randomized phase III trial comparing carboplatin (C)/paclitaxel (P) with or without sorafenib (S) in metastatic melanoma. J Clin Oncol (ASCO Meeting Abstracts) 2010. 28:(suppl; abstr):8511. 轉(zhuǎn)移性疾病的生物化療 達(dá)卡巴嗪或替莫唑胺，和順鉑或卡鉑（ /-長(zhǎng)春花堿或亞硝基脲），和IL-2和干擾素α-2b ·Legha SS, Ring S, Eton O, et al. Development of a biochemotherapy regimen with concurrent administration of cisplatin, vinblastine, dacarbazine, interferon alfa, and interleukin-2 for patients with metastatic melanoma. J Clin Oncol 1998;16:1752-1759. ·Eton O, Legha SS, Bedikian AY, et al. Sequential biochemotherapy versus chemotherapy for metastatic melanoma: results from a phase III randomized trial. J Clin Oncol 2002;20:2045-2052. ·O'Day SJ, Boasberg PD, Piro L, et al. Maintenance biotherapy for metastatic melanoma with interleukin-2 and granulocyte macrophage-colony stimulating factor improves survival for patients responding to induction concurrent biochemotherapy. Clin Cancer Res 2002;8:2775-2781. ·Ives NJ, Stowe RL, Lorigan P, Wheatley K. Chemotherapy compared with biochemotherapy for the treatment of metastatic melanoma: a meta-analysis of 18 trials involving 2,621 patients. J Clin Oncol 2007;25:5426-5434. ·Atkins MB, Hsu J, Lee S, et al. Phase III trial comparing concurrent biochemotherapy with cisplatin, vinblastine, dacarbazine, interleukin-2, and interferon alfa-2b with cisplatin, vinblastine, and dacarbazine alone in patients with metastatic malignant melanoma (E3695): a trial coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 2008;26:5748-5754. 生物化療用于高危患者的輔助治療 達(dá)卡巴嗪，順鉑，長(zhǎng)春花堿，IL-2和干擾素α-2b ·Flaherty LE, Othus M, Atkins MB, et al. Southwest Oncology Group S0008: a phase III trial of high-dose interferon Alfa-2b versus cisplatin, vinblastine, and dacarbazine, plus interleukin-2 and interferon in patients with high-risk melanoma--an intergroup study of cancer and leukemia Group B, Children's Oncology Group, Eastern Cooperative Oncology Group, and Southwest Oncology Group. J Clin Oncol 2014;32:3771-3778. |
免疫治療和靶向治療相關(guān)的毒性管理（ME-H） 免疫治療 ·抗PD1藥物（pembrolizumab或nivolumab） Pembrolizumab和nivolumab可能引起免疫介導(dǎo)的不良反應(yīng)。 3-4級(jí)毒性比ipilimumab少，但也需要類似的管理專業(yè)知識(shí)。最常見(jiàn)的不良事件（> 20％的患者）包括疲勞，皮疹，瘙癢，咳嗽，腹瀉，食欲降低，便秘和關(guān)節(jié)痛。根據(jù)反應(yīng)的嚴(yán)重程度，必要時(shí)停用pembrolizumab和nivolumab。 對(duì)于中-重度免疫介導(dǎo)的肺炎，結(jié)腸炎，肝炎，內(nèi)分泌病，腎炎和甲狀腺功能減退 /甲狀腺功能亢進(jìn)，應(yīng)停止抗PD1治療，并應(yīng)給予類固醇全身用藥。 免疫介導(dǎo)的皮炎有時(shí)對(duì)局部運(yùn)用皮質(zhì)類固醇有效果。對(duì)于沒(méi)有效果的患者或具有免疫介導(dǎo)的皮膚病癥例如牛皮癬或自身免疫性起泡病的患者，考慮轉(zhuǎn)診給在診斷和處理免疫治療引起的皮膚病變有豐富經(jīng)驗(yàn)的皮膚科醫(yī)生或聯(lián)系提供藥物的廠家。 因福利美(Infliximab，英夫利昔單抗)5 mg / kg優(yōu)選用于治療不能迅速（在1周內(nèi)）對(duì)高劑量類固醇的治療起效的嚴(yán)重免疫相關(guān)性結(jié)腸炎。單次劑量的英夫利昔單抗足以在大多數(shù)患者中解決免疫相關(guān)的結(jié)腸炎。 對(duì)于因ipilimumab、pembrolizumab或nivolumab引起的內(nèi)分泌病變，如果患者接受適當(dāng)?shù)纳硖娲委煟梢缘玫娇刂啤?/span> 有關(guān)與pembrolizumab 和nivolumab相關(guān)的毒性和這些毒性管理的更多信息，請(qǐng)參閱完整的處方信息：（http://www.accessdata./scripts/cder/daf） ·伊匹單抗 伊匹單抗具有引起免疫介導(dǎo)的顯著并發(fā)癥的潛在可能。雖然FDA不再要求，但風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和最小化計(jì)劃和/或使用藥物的經(jīng)驗(yàn)以及密切關(guān)注患者，對(duì)安全使用伊匹單抗是至關(guān)重要的?；颊吖芾硇畔⒖梢栽冢?/span>http://www./downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders / UCM249435.pdf）上查看。有關(guān)黑框警告的更多信息和具體措辭，請(qǐng)參閱完整的處方信息：（http://www.accessdata./scripts/cder/daf） 對(duì)于中-重度免疫介導(dǎo)的毒性，應(yīng)停止ipilimumab，應(yīng)給予全身性類固醇。請(qǐng)參閱處方信息（http://www.accessdata./scripts/cder/daf） 免疫介導(dǎo)的皮炎有時(shí)對(duì)局部運(yùn)用皮質(zhì)類固醇有效果。對(duì)于沒(méi)有效果的患者，考慮轉(zhuǎn)診給在診斷和處理免疫治療引起的皮膚病變有豐富經(jīng)驗(yàn)的皮膚科醫(yī)生或聯(lián)系提供藥物的廠家。 因福利美(Infliximab，英夫利昔單抗)5 mg / kg優(yōu)選用于治療不能迅速（在1周內(nèi)）對(duì)高劑量類固醇的治療起效的嚴(yán)重免疫相關(guān)性結(jié)腸炎。單次劑量的英夫利昔單抗足以在大多數(shù)患者中解決免疫相關(guān)的結(jié)腸炎。 對(duì)于高劑量類固醇難治的嚴(yán)重肝毒性，霉酚酸酯優(yōu)于英夫利昔單抗作為二線治療。 對(duì)于有潛在嚴(yán)重自身免疫性疾病的患者，應(yīng)該極其謹(jǐn)慎地使用Ipilimumab。
·聯(lián)合治療
與 ipilimumab或尼伐單抗nivolumab單藥治療相比，nivolumab/ipilimumab聯(lián)合治療引起臨床顯著（3級(jí)和4級(jí)）的免疫相關(guān)不良事件更常見(jiàn)。 這強(qiáng)調(diào)需要仔細(xì)的病人教育，選擇和監(jiān)測(cè)。 靶向治療（BRAF抑制劑單用或BRAF / MEK抑制劑聯(lián)用） ·皮膚病變：建議定期進(jìn)行皮膚評(píng)估，并推薦轉(zhuǎn)診給在診斷和管理靶向治療引起的皮膚病變有豐富經(jīng)驗(yàn)的皮膚科醫(yī)生或聯(lián)系提供藥物的廠家。 BRAF抑制劑與皮膚鱗狀細(xì)胞癌，極端的光敏性和其它皮膚毒性相關(guān)。與同MEK抑制劑聯(lián)合使用相比，單藥通常較少發(fā)生。 ·發(fā)熱：發(fā)熱（定義為38.5℃或更高的溫度）是BRAF和MEK抑制劑聯(lián)合使用的常見(jiàn)（?55％）副作用，在單藥使用BRAF抑制劑（?20％）中發(fā)生的頻率較低。發(fā)熱是發(fā)作性的，通常發(fā)生在開(kāi)始治療后2至4周，中位持續(xù)時(shí)間為9天。發(fā)熱可能與寒戰(zhàn)，盜汗，皮疹，脫水，電解質(zhì)異常和低血壓有關(guān)。在發(fā)熱開(kāi)始時(shí)停用或減量達(dá)拉菲尼和曲美替尼通?？梢越K止發(fā)熱，在發(fā)熱和發(fā)熱相關(guān)癥狀消失時(shí)可以用全劑量的達(dá)拉菲尼和曲美替尼恢復(fù)治療。再次使用達(dá)拉菲尼和曲美替尼時(shí)，可能發(fā)生重復(fù)發(fā)熱事件，但級(jí)別> 3的事件不常見(jiàn)（21％）。在偶爾情況下，長(zhǎng)期或嚴(yán)重發(fā)熱對(duì)停用達(dá)布拉芬和曲美替尼并沒(méi)有反應(yīng)，可以使用低劑量類固醇（潑尼松10mg / d）。 建議患有發(fā)熱的患者根據(jù)需要使用退熱劑，并增加液體攝入量。 ·有關(guān)與曲美替尼聯(lián)合或單獨(dú)使用達(dá)拉菲尼，與卡比替尼聯(lián)合或單獨(dú)使用威羅菲尼的毒副作用，以及用于治療這些毒副作用的詳細(xì)信息，請(qǐng)參閱完整的處方信息（http://www.accessdata./scripts/cder / daf）。
分期（ST） 美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC） 惡性黑色素瘤TNM分期（第7版，2010） 原發(fā)腫瘤（T） Tx 原發(fā)灶無(wú)法評(píng)價(jià)（如黑色素瘤嚴(yán)重退化或薄片活檢） T0 無(wú)腫瘤證據(jù) Tis 原位癌 T1 厚度≤1.0mm T2 厚度1.01-2.0mm T3 厚度2.01-4.0mm T4 厚度≥4.0mm T的a和b子類別基于潰瘍和每mm2的有絲分裂數(shù)分類，如下所示： T分類 | 厚度（mm） | 潰瘍狀態(tài)/有絲分裂 | T1 | ≤1.0 | a：不伴潰瘍，有絲分裂<1/mm2 b：伴潰瘍或有絲分裂≥1/mm2 | T2 | 1.01-2.0 | a：不伴潰瘍 b：伴潰瘍 | T3 | 2.01-4.0 | a：不伴潰瘍 b：伴潰瘍 | T4 | ≥4.0 | a：不伴潰瘍 b：伴潰瘍 |
區(qū)域淋巴結(jié)（N） Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估（如之前由于其它原因切除） N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1-3 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移基于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的數(shù)目和淋巴內(nèi)轉(zhuǎn)移的存在或不存在（移行或衛(wèi)星轉(zhuǎn)移 N1-3和a-c子類別分類如下所示： N分類 | 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目 | 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)評(píng)價(jià) | N1 | 1個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) | a：隱性轉(zhuǎn)移* b：顯性轉(zhuǎn)移** | N2 | 2-3個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) | a：隱性轉(zhuǎn)移* b：顯性轉(zhuǎn)移** c：移行轉(zhuǎn)移/衛(wèi)星灶，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 | N3 | 4個(gè)或更多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，或簇樣轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，或移行轉(zhuǎn)移合并區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或衛(wèi)星灶合并區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 |
注： *隱性轉(zhuǎn)移是在前哨淋巴結(jié)活檢和完成淋巴結(jié)切除術(shù)（如果進(jìn)行）后診斷。 **顯性轉(zhuǎn)移定義為通過(guò)治療性淋巴結(jié)切除術(shù)確認(rèn)的臨床可看出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者當(dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)明顯的結(jié)外侵犯時(shí)。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù) M1a 皮膚，皮下組織或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 肺轉(zhuǎn)移 M1c 其它內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或任何遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移伴LDH升高 解剖階段/預(yù)后組 臨床分期* 0期 | TisN0M0 | IA期 | T1aN0M0 | IB期 | T1bN0M0 | IIA期 | T2aN0M0 T2bN0M0 | IIB期 | T3aN0M0 T3bN0M0 | IIC期 | T4aN0M0 T4bN0M0 | III期 | AnyT≥N1M0 | IV期 | Any TAny NM1 |
注： *：臨床分期包括原發(fā)灶的鏡下分期和臨床/影像學(xué)所確認(rèn)的轉(zhuǎn)移灶。常規(guī)來(lái)說(shuō)，應(yīng)該在完全切除原發(fā)灶，并對(duì)局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行臨床評(píng)估后確定分期。 病理分期** 0期 | TisN0M0 | IA期 | T1aN0M0 | IB期 | T1bN0M0 | IIA期 | T2aN0M0 T2bN0M0 | IIB期 | T3aN0M0 T3bN0M0 | IIC期 | T4aN0M0 T4bN0M0 | IIIA期 | T(1–4)aN1aM0 | IIIB期 | T(1–4)aN2aM0 T(1–4)bN1aM0 T(1–4)bN2aM0 T(1–4)aN1bM0 T(1–4)aN2bM0 | IIIC期 | T(1–4)aN2cM0 T(1–4)bN1bM0 T(1–4)bN2bM0 T(1–4)bN2cM0 | IV期 | Any TN3M0 Any TAny NM1 |
注：**病理分期包括原發(fā)灶，部分或全部區(qū)域淋巴結(jié)切除的鏡下分期。 病理分期除0期或IA期患者，不需要對(duì)其淋巴結(jié)進(jìn)行病理評(píng)價(jià)。
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