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一、血尿的診斷思路 (一)概述 正常人的尿液中沒有紅細(xì)胞或僅偶爾有個(gè)別紅細(xì)胞。如果尿液中進(jìn)入血液，經(jīng)離心沉淀后的尿液，顯微鏡下每高倍視野≥3個(gè)紅細(xì)胞，或非離心尿液超過1個(gè)或1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10萬，或12小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)超過50萬，稱為血尿。 由于尿中進(jìn)入血液的量不同，將血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿。當(dāng)每升尿中含有1ml以上血液時(shí)，尿則明顯變紅，重則呈洗肉水樣或血色，稱為肉眼血尿；若尿色正常，而僅鏡下(顯微鏡下)檢出紅細(xì)胞達(dá)到血尿標(biāo)準(zhǔn)的血尿，稱為鏡下血尿。 根據(jù)血尿的來源不同，又可將血尿分為初始血尿、終末血尿、全程血尿。具體方法是進(jìn)行尿三杯試驗(yàn)。取3個(gè)潔凈的玻璃杯，患者每次排尿時(shí)，分為前、中、后3段排尿，分別排入3個(gè)玻璃杯中，若第1杯中為血尿，其余2杯正常，則為初始血尿，提示尿液中血來自尿道；若第1、第2杯中無血尿，僅第3杯有血尿，稱為終未血尿，提示病變在后尿道、前列腺、膀胱頸和三角區(qū)；如三杯中均有血尿，稱為全程血尿，提示病變在腎臟、輸尿管，或?yàn)榘螂變?nèi)彌漫出血。 (二)原因 血尿的原因，主要有以下幾方面。 1.泌尿系統(tǒng)疾病 如腎炎、結(jié)石、感染、結(jié)核、腫瘤、畸形、損傷等。 2.尿路鄰近器官的病變 如前列腺炎、前列腺肥大、盆腔炎、闌尾炎等。 3.全身性疾病 如感染性疾病、血液病、心血管疾病等。 4.藥物性因素 如服用磺胺藥、抗凝劑，或注射甘露醇等。 5.運(yùn)動后血尿。 (三)鑒別 血尿的鑒別，除了采用尿3杯試驗(yàn)區(qū)分血尿來源之外，以下方法亦有助于血尿的鑒別。 首先根據(jù)血尿的伴隨癥狀來區(qū)別不同血尿：①若血尿伴有尿頻、尿急、尿痛，尤伴尿痛者，多為泌尿系感染、結(jié)石等，稱為有痛性血尿；②若血尿不伴尿痛，稱為無痛性血尿，在腎炎、腎結(jié)核、泌尿系腫瘤中很常見，尤其年齡大的患者。出現(xiàn)肉眼血尿，呈無痛性，應(yīng)當(dāng)注意進(jìn)行各方面檢查，以排除惡性病變。 血尿伴隨的其他全身性癥狀，也可以據(jù)此分析區(qū)別血尿的原因。目前采用尿紅細(xì)胞形態(tài)的檢查，來判斷血尿的來源，符合率達(dá)90%左右。具體辦法是取離心后尿沉渣，置于玻片上，用相差顯微鏡來觀察尿中紅細(xì)胞的形態(tài)。腎小球源性血尿，其尿中紅細(xì)胞為變形紅細(xì)胞，即紅細(xì)胞呈現(xiàn)多種形態(tài)，如面包圈樣、草莓樣、水滴樣，甚至為破碎紅細(xì)胞，提示血尿是因腎小球的病變所導(dǎo)致。非腎小球源性血尿，尿中紅細(xì)胞多呈正?；虼笾抡Ｐ螒B(tài)(見圖1—2)。
A.紅細(xì)胞管型 B.均一型血尿 圖1—2 用相差顯微鏡來觀察尿中紅細(xì)胞的形態(tài) 此外，肉眼血尿還應(yīng)與血紅蛋白尿相鑒別。血紅蛋白尿的產(chǎn)生是由于溶血性疾病，血漿中游離血紅蛋白含量增加，越過了腎閾值，從腎小球?yàn)V過，而進(jìn)入尿中。血紅蛋白尿的顏色可呈紅色、棕色，甚至呈黑色。與血尿鑒別主要依靠顯微鏡檢查，血尿的尿中含有大量紅細(xì)胞，而血紅蛋白尿中無紅細(xì)胞，這是兩者根本的不同之處。 總之，血尿產(chǎn)生原因除與腎炎有關(guān)外，泌尿系統(tǒng)其他疾病、某些全身性疾病亦可產(chǎn)生血尿，必要時(shí)可以進(jìn)行X線、B超、CT等檢查明確血尿來源，對治療有重要意義。 (四)血尿常見的疾病 1.泌尿系結(jié)石 包括腎、輸尿管、膀胱或尿道結(jié)石。 2.泌尿生殖系感染 如腎盂腎炎、腎結(jié)核、膀胱尿道炎、前列腺炎等。 3.原發(fā)性腎炎 包括急慢性腎炎、局灶性腎炎、良性急性出血性腎炎等。 4.繼發(fā)性腎炎 如紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、IgA腎病等。 5.泌尿生殖系腫瘤 如腎腫瘤、輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤、前列腺腫瘤等。 6.其他泌尿系疾病 如腎下垂、游走腎、先天性多囊腎等。 7.泌尿系損傷 如各種化學(xué)物品或藥品對腎臟的損害、磺胺類藥物所致血尿等。 (五)血尿與年齡、性別的關(guān)系 患者檢出血尿后心里非常緊張，迫切想知道血尿來自身體哪個(gè)部位。一般地說95%以上的血尿是泌尿系本身疾病所致。 1.青少年的血尿以泌尿系統(tǒng)感染性疾病，腎小球疾病，先天性泌尿系統(tǒng)異常和高鈣尿癥多見。 2.中年患者則以尿路感染，結(jié)石和膀胱腫瘤常見。 3.40～60歲的患者男性以膀胱腫瘤、腎和輸尿管腫瘤多見，女性則以尿路感染、結(jié)石常見。 4.超過60歲的男性患者以前列腺肥大、前列腺癌、尿路感染多見，女性則以尿路感染、腎或膀胱腫瘤多見。 (六)血尿定位診斷 血尿紅細(xì)胞形態(tài)變化的機(jī)理為腎小球基底膜的作用。①非腎性血尿：主要是腎小球以下部位和泌尿通路上，毛細(xì)血管破裂出血，紅細(xì)胞未經(jīng)腎小球基底膜的擠壓損傷，因而形態(tài)正常。來自腎小管的紅細(xì)胞雖也可受酸堿度及滲透壓變化的作用，但因時(shí)間短暫，變化輕微，故呈均一性血尿；②腎小球性血尿：紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化的機(jī)理可能是由于紅細(xì)胞通過有病理改變的腎小球基底膜時(shí)，受到擠壓損傷；而在通過各段腎小管的過程中，紅細(xì)胞又受到不同的尿酸堿度和不斷變化著的滲透壓影響，加上介質(zhì)的張力及各種代謝產(chǎn)物(脂肪酸、溶血卵磷脂、膽酸等)的作用，造成紅細(xì)胞大小、形態(tài)和血紅蛋白含量等變化。 在識別尿紅細(xì)胞形態(tài)時(shí)，還應(yīng)該注意：①尿滲量、尿酸堿度對尿液紅細(xì)胞的影響：酸性尿液中，紅細(xì)胞體積變??；堿性尿液中，紅細(xì)胞腫脹，容易溶解破裂，邊緣不規(guī)則；低滲尿液中，紅細(xì)胞體積變大、腫脹，易破裂，由于血紅蛋白溢出，紅細(xì)胞成為大小不等的空影；高滲尿液中，由于尿液濃縮，紅細(xì)胞呈皺縮，體積變小，似星形或桑椹狀；②與真菌孢子形態(tài)鑒別，必要時(shí)可做破碎試驗(yàn)鑒別：取尿液沉渣，加1%皂素溶液1滴，混勻，數(shù)分鐘后鏡檢，如為紅細(xì)胞則紅細(xì)胞完全破碎消失，如為真菌孢子則仍呈完整形態(tài)；③密切與臨床結(jié)合，以做出合理診斷。 1.初始血尿 排尿開始就有血尿，以后尿液清晰。常提示前尿道(球部和陰莖)的病變，該部位的異物、炎癥、腫瘤、息肉、結(jié)石均可造成初始血尿。 2.終末血尿 排尿結(jié)束前的尿液中有血或排尿結(jié)束后仍有血液從尿道口滴出。提示膀胱頸部、膀胱三角區(qū)、后尿道或前列腺病變。 3.全程血尿 整個(gè)排尿過程中均有血。提示病變發(fā)生在膀胱頸部以上的泌尿道，可分為腎小球性血尿和非腎小球性血尿。非腎小球性血尿包括腎小管—間質(zhì)病變、腎盂腎炎、腎臟的結(jié)石、結(jié)核、腫瘤，以及其他少見的多囊腎、左腎靜脈高壓癥、腰痛—血尿綜合征等。 全程血尿根據(jù)尿液中紅細(xì)胞的形態(tài)可將血尿分為3種，即均一性紅細(xì)胞尿(非腎小球源性血尿)、非均一性紅細(xì)胞血尿(腎小球性血尿)和混合性血尿。 (1)均一性紅細(xì)胞血尿：尿液中未經(jīng)染色的紅細(xì)胞形態(tài)為雙凹圓盤狀，淺黃色，直徑大約8μm。紅細(xì)胞外形及大小多見正常，形態(tài)較一致，類似外周血未染色血片上的紅細(xì)胞形態(tài)。在少數(shù)情況下，也可見到丟失血紅蛋白的影紅細(xì)胞或外形輕微改變的棘形紅細(xì)胞。整個(gè)尿標(biāo)本中紅細(xì)胞形態(tài)不超過2種。據(jù)報(bào)道，均一性紅細(xì)胞與腎活檢的診斷符合率達(dá)92.6%。 (2)非均一性紅細(xì)胞血尿：即變形紅細(xì)胞性血尿，紅細(xì)胞大小不一，體積可相差3～4倍，尿中可見2種形態(tài)以上的多形性變化的紅細(xì)胞，尿液中異形紅細(xì)胞常見的形態(tài)有大紅細(xì)胞、小紅細(xì)胞、棘形紅細(xì)胞、皺縮紅細(xì)胞等。 ①大紅細(xì)胞：直徑>8μm的紅細(xì)胞。 ②小紅細(xì)胞：直徑<8μm的紅細(xì)胞。 ③棘形紅細(xì)胞：胞質(zhì)常向一側(cè)或多側(cè)伸出、突起，如生芽樣。 ④環(huán)形紅細(xì)胞(面包圈紅細(xì)胞)：因細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白丟失或胞漿聚集，形似面包圈樣空心環(huán)狀。 ⑤新月形紅細(xì)胞：紅細(xì)胞如半月形。 ⑥顆粒形紅細(xì)胞：胞質(zhì)內(nèi)有顆粒狀的間斷沉積，血紅蛋白丟失。 ⑦皺縮紅細(xì)胞：高腎尿中多見。 ⑧影紅細(xì)胞：低腎尿中多見。 ⑨紅細(xì)胞碎片。 非均一性紅細(xì)胞血尿與腎活檢的診斷符合率可達(dá)96.6%。 (3)混合性血尿：指尿液中含有均一性和非均一性兩類紅細(xì)胞。依據(jù)哪一類紅細(xì)胞超過50%，又可分為以均一性紅細(xì)胞為主和以非均一性紅細(xì)胞為主的2組。 非腎小球性血尿，尿中紅細(xì)胞>8000/ml，但大部分(>70%)為正常紅細(xì)胞或單一型紅細(xì)胞；腎小球性血尿，尿中紅細(xì)胞>8000/ml，大部分(>70%)為2種以上變形紅細(xì)胞。關(guān)于區(qū)分非腎性和腎性紅細(xì)胞血尿，仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)認(rèn)為非腎小球性血尿，變形紅細(xì)胞≤50%，大部分紅細(xì)胞為正常紅細(xì)胞(或均一性紅細(xì)胞)；腎小球性血尿，變形紅細(xì)胞≥80%。 近來，區(qū)分非腎小球性和腎小球性血尿的新方法有：①棘紅細(xì)胞百分率法：即紅細(xì)胞具有1個(gè)或多個(gè)胞質(zhì)突起的炸面圈樣紅細(xì)胞≥5%為標(biāo)準(zhǔn)，作為評價(jià)腎小球性血尿的依據(jù)，認(rèn)為其靈敏度和特異性均為100%；②紅細(xì)胞容積曲線法：腎性小球性血尿，呈不對稱曲線，尿液紅細(xì)胞平均容積(MCV)小于靜脈血MCV；非腎小球性血尿，紅細(xì)胞容積曲線法呈對稱曲線，尿紅細(xì)胞的MCV大于靜脈血紅細(xì)胞的MCV；據(jù)報(bào)道，如以尿紅細(xì)胞MCV<72fl為診斷腎小球性血尿的標(biāo)準(zhǔn)，則診斷的特異性為100%；③流式細(xì)胞術(shù)：為一種新的檢測方法，即測定抗血紅蛋白抗體或抗Tamm—Horsfall蛋白抗體染色的紅細(xì)胞，以鑒別血尿來源。 (七)臨床意義 1.非腎小球性血尿 (1)暫時(shí)性鏡下血尿：多見于正常人，特別是青少年在劇烈運(yùn)動、急行軍、冷水浴，久站或重體力勞動后。女性患者，還應(yīng)注意是否有月經(jīng)血污染尿液，應(yīng)通過動態(tài)觀察加以區(qū)別。 (2)泌尿系統(tǒng)自身疾?。喝缑谀蛳到y(tǒng)各部位的炎癥、腫瘤、結(jié)核、結(jié)石、創(chuàng)傷、腎移植排斥反應(yīng)、先天性畸形等均可引起不同程度的血尿。 (3)其他疾?。阂娪诟鞣N原因引起的出血性疾病，如特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血和白血病合并血小板減少、DIC、高血壓、動脈硬化、高熱；某些免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；泌尿系統(tǒng)附近器官的疾病如前列腺炎、精囊炎、盆腔炎等。非腎性血尿的特點(diǎn)為尿紅細(xì)胞增多，而蛋白質(zhì)不增多或增多不明顯。 2.腎小球性血尿 見于急性或慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、紅斑狼瘡性腎炎、腎病綜合征。腎源性血尿時(shí)，多伴尿蛋白增多明顯，而紅細(xì)胞增多不明顯，還常伴有管型，如顆粒管型、紅細(xì)胞管型、腎小管上皮細(xì)胞管型等。 (八)血尿的診斷步驟 1.首先確認(rèn)是否存在真性血尿 (1)假性血尿如月經(jīng)、痔出血等。 (2)紅顏色尿某些食物或藥物引起的紅色尿。 (3)排除血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿。排除引起血尿假陰性的因素。在酸性和低滲環(huán)境中，紅細(xì)胞極易溶解，如尿比重在1.007以下時(shí)，紅細(xì)胞的溶解度為100%，這樣即使存在血尿，顯微鏡下可找不到或很少有紅細(xì)胞，所以同時(shí)做鏡檢和隱血試驗(yàn)，血尿?qū)o一遺漏。 (4)輔助檢查 運(yùn)用位相顯微鏡或光學(xué)顯微鏡做尿變形紅細(xì)胞測定。如尿中紅細(xì)胞數(shù)3.0×106～8.0×106/L，變形紅細(xì)胞>80%以上，常提示為腎小球性血尿。如尿中紅細(xì)胞數(shù)>8.0×106/L，變形紅細(xì)胞20%以下，常提示為非腎小球性血尿。如尿中變形紅細(xì)胞和正常形態(tài)紅細(xì)胞數(shù)目基本相等，常提示腎小球損害的同時(shí)合并腎小球部位以下的泌尿系損害。血免疫球蛋自異常、血清補(bǔ)體異常、尿FDP陽性有利腎小球血尿的診斷。KUB檢查、膀胱鏡、逆行尿路造影、靜脈腎盂造影、尿培養(yǎng)以及CT檢查有助于非腎小球性血尿的病因鑒別。 2.腎性血尿?yàn)橹鞯哪I小球疾病特點(diǎn) (1)系膜IgA腎病 它常以反復(fù)的咽峽炎及血尿?yàn)樘攸c(diǎn)，即有咽痛。發(fā)熱的當(dāng)天或第二天出現(xiàn)肉眼血尿，繼為鏡下血尿，常持續(xù)存在。 (2)良性家族性血尿 臨床上以血尿?yàn)樘攸c(diǎn)，一般無高血壓及腎功能不全，診斷依賴于腎活檢做電鏡形態(tài)計(jì)量學(xué)測定。 (3)遺傳性腎炎 它是一種原因不明的腎小球疾病，常常伴有神經(jīng)性耳聾、中耳炎和各種眼疾，家族史是診的主要依據(jù)。 (4)局灶性腎小球腎炎 臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征，其腎組織病理改變相似，為局灶節(jié)段性腎小球炎癥。 (九)非腎炎血尿特點(diǎn)及表現(xiàn) 1.腎結(jié)核血尿 早期僅在尿中查到紅細(xì)胞和膿細(xì)胞，隨后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛和終末血尿，患者常有以往的結(jié)核史。 2.前列腺增生血尿 少數(shù)患者膀胱鏡黏膜破裂血管出血引起的肉眼血尿，有時(shí)排血塊。尿頻是早期癥狀 3.泌尿系結(jié)石血尿 膀胱尿道結(jié)石有排尿困難、排尿費(fèi)力和血尿，腎、輸尿管結(jié)石出現(xiàn)腎絞痛，如合并感染則可出現(xiàn)發(fā)燒、寒戰(zhàn)等。 4.泌尿系腫瘤引起血尿 (1)腎盂腫瘤：常有血尿，腎癌血尿見于50%～60%病例，就診時(shí)1/4腎腫瘤病例已屬晚期。血尿特點(diǎn)：無痛、間歇性全程血尿，有時(shí)可觸及腹部腫快，伴有消瘦發(fā)熱等。 (2)膀胱癌：血尿占泌尿系統(tǒng)中腫瘤第一位，血尿見于90%病例，肉眼血尿占50%。血尿特點(diǎn)：無痛性全程血尿，有時(shí)伴終末血尿加重，呈間歇性發(fā)生。在間歇中易給患者已治愈的錯(cuò)覺，做膀胱鏡檢查即可診斷。 5.腎下垂血尿 主要癥狀腰痛、勞動及行走加劇，平臥后消失。尿內(nèi)常出現(xiàn)程度不同的血尿，往往合并有腎積水。 6.藥物引起的血尿 氨基糖甙類抗生素(如慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素等)、磺胺類藥物(如復(fù)方新諾明等)、頭孢類藥物(如先鋒Ⅳ號等)均可引起腎毒性損害，出現(xiàn)血尿，頭孢類藥物若與氨基糖甙類藥物或利尿劑合用，腎毒性更大。其他藥物如阿司匹林、感冒通等亦可引起血尿。 7.胡桃夾現(xiàn)象 胡桃夾現(xiàn)象的主要癥狀是血尿和蛋白尿，其中無癥狀肉眼血尿更易發(fā)現(xiàn)。血尿的原因是左腎靜脈受壓致腎靜脈高壓，左腎靜脈擴(kuò)張所引流的輸尿管周圍靜脈與生殖靜脈淤血、與腎集合系統(tǒng)發(fā)生異常交通，或部分靜脈壁變薄破裂，引起非腎小球性血尿。此病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：一側(cè)腎出血；尿紅細(xì)胞形態(tài)為非腎小球性(其紅細(xì)胞的形成，大小絕大多數(shù)是正常的)；腹部彩超或CT檢查可見左腎靜脈擴(kuò)張等。青少年多見，86%的患兒在青春期后可自行緩解。診斷胡桃夾綜合征需有影像學(xué)支持，同時(shí)又要注意排除引起血尿的其他疾病。 二、蛋白尿的診斷思路 (一)概述 正常人尿蛋白每日小于150mg，當(dāng)尿蛋白定量每日大于150mg，稱為蛋白尿。 正常情況下，小分子蛋白質(zhì)幾乎全部經(jīng)腎小球?yàn)V過，其中98%在腎小管被吸收回體內(nèi)，剩余的蛋白質(zhì)與腎小管及其他尿路上皮細(xì)胞分泌的少量黏蛋白一起排出，所以正常人尿中含有少量蛋白質(zhì)，24小時(shí)尿中含量為40～80mg，最多不超過150mg。由于量少，常規(guī)定性檢測為陰性，故臨床上習(xí)慣稱正常尿無蛋白質(zhì)。如果超過正常尿蛋白質(zhì)的上限(即大于150mg/d)時(shí)，用常規(guī)定性檢查可測出來就稱為蛋白尿。 (二)發(fā)生機(jī)理 蛋白尿的發(fā)生機(jī)理包括：腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收、腎和尿路排泌。腎臟超微結(jié)構(gòu)(腎小球的超微結(jié)構(gòu))，腎小球由毛細(xì)血管叢和腎球囊構(gòu)成，是血漿濾過的器官。腎小球毛細(xì)血管壁分3層，中間為基底膜，內(nèi)側(cè)有內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，外側(cè)為臟層上皮細(xì)胞。毛細(xì)血管基底膜厚約320nm，可分為3層，中間為致密層，內(nèi)側(cè)和外側(cè)各為內(nèi)疏松層和外疏松層。毛細(xì)血管基底膜內(nèi)面由一層扁平的內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋。內(nèi)皮細(xì)胞胞漿很薄，布滿許多直徑70～100nm的END內(nèi)皮細(xì)胞層，有窗口；LD基底膜致密層，兩側(cè)為內(nèi)、外稀疏層；E上皮細(xì)胞足突；ESD上皮細(xì)胞足突裂隙隔膜；——陰電荷分布小孔。臟層上皮細(xì)胞(又稱足細(xì)胞)在基底膜外側(cè)，胞漿豐富形成許多細(xì)長的分枝狀突起稱為足突。上皮細(xì)胞由這些足突附著于基底膜外疏松層。足突之間形成許多間隙，寬20～30nm，稱為濾過隙。距基底膜表面約60nm，在相鄰的足突之間有一層薄膜稱為濾過隙膜。毛細(xì)血管壁包括內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、上皮細(xì)胞，共同組成腎小球的濾過膜(如圖1—3)，它像一個(gè)布滿微孔的小網(wǎng)。腎小球的濾過除與毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)和濾過物質(zhì)的分子大小有關(guān)外，還與基底膜的生物化學(xué)組成及其電荷有關(guān)。腎小球的負(fù)電荷可阻止血液中帶負(fù)電荷的分子如白蛋白濾過，當(dāng)腎小球多聚陰離子減少時(shí)濾過的蛋白質(zhì)增加。 在腎小球毛細(xì)血管之間有少量組織支持毛細(xì)血管網(wǎng)，并將毛細(xì)血管聯(lián)系在一起，稱為腎小球系膜(mesangium)，由系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)組成。系膜細(xì)胞可產(chǎn)生血管活性物質(zhì)、細(xì)胞因子(如IL—1，IL—6，TNF等)和生長因子(PDGF，TGF等)，并可產(chǎn)生系膜基質(zhì)和膠原纖維，對清除腎小球?yàn)V過的物質(zhì)以及與腎小球炎癥和損傷時(shí)的增生和修復(fù)都有重要關(guān)系。因此尿蛋白的形成依靠孔徑屏障、電荷屏障及球內(nèi)細(xì)膜。
圖1—3 腎小球的濾過膜 1.腎小球性蛋白尿 腎小球具有同分子篩效應(yīng)，腎小球借助于濾過膜靜電屏障和篩孔，能有效地限制大分子物質(zhì)通過。當(dāng)發(fā)生原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病或腎血管病變時(shí)，可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜通透性增高，使腎小球?yàn)V液中的蛋白質(zhì)增多，超過腎小管重吸收能力，引起蛋白尿。 2.腎小管性蛋白尿 當(dāng)發(fā)生腎小管間質(zhì)疾病如間質(zhì)性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎小管性酸中毒、鎮(zhèn)痛藥腎病等，可使腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)所含的蛋白水解酶丟失，引起腎小管功能障礙，雖然從腎小球?yàn)V出的蛋白質(zhì)數(shù)量并未增加，但因?yàn)槟I小管重吸收能力降低，尿中出現(xiàn)蛋白。 3.溢出性蛋白尿 腎小球?yàn)V液中有大量低分子量蛋白質(zhì)超過了腎小管的重吸收能力而致蛋白尿，常見于多發(fā)性骨髓瘤。 4.組織蛋白尿 正常的情況下腎小管襻和遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞分泌一種血清中沒有的蛋白即Tamm—Horsfall蛋白，在疾病情況下，如組織壞死、腫瘤、病毒感染時(shí)，其排出可以增加，分泌物進(jìn)入尿中引起蛋白尿。 5.分泌性蛋白尿 正常情況下，腎組織本身可分泌含蛋白的物質(zhì)進(jìn)入尿中，如腎小管分泌的TH蛋白，每日排出量為10～140mg；從血漿中分泌入尿路的蛋白，如SIgA；腎和泌尿道組織分解產(chǎn)物中的蛋白質(zhì)，如尿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)。 6.混合性蛋白尿 是由腎小球及腎小管同時(shí)病變引起的蛋白尿，如慢性腎炎伴有腎間質(zhì)病變或慢性腎盂腎炎繼發(fā)腎小球病變及慢性腎功能不全等疾患。 7.淋巴性蛋白尿 是因?yàn)槟I盂或輸尿管附近的淋巴管破裂，淋巴液進(jìn)入尿中，出現(xiàn)尿中有蛋白。若淋巴液中含有較多脂質(zhì)，則表現(xiàn)為乳糜尿；如果含脂質(zhì)較少，則稱淋巴尿。淋巴性蛋白尿的特點(diǎn)是尿沉渣鏡檢雖有不少紅、白細(xì)胞，但無管型，尿圓盤電泳所見類似血清，多見于寄生蟲病，尤以斑氏絲蟲病多見。 (三)分類 1.假性蛋白尿 多見于以下情況。 (1)尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性可陽性。尿沉渣中可見多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞。 (2)尿液長時(shí)間放置或冷卻后，可析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易誤認(rèn)為蛋白尿，但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，以助區(qū)別。 (3)尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應(yīng)可呈陽性。患者有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細(xì)胞等，可作區(qū)別。 (4)淋巴尿，可呈乳糜狀，含蛋白較少。 (5)有些藥物如利福平從尿中排出時(shí)，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應(yīng)陰性。 2.一過性蛋白尿 (1)功能性蛋白尿：因高溫、劇烈活動、高燒和受寒等因素引起腎小球內(nèi)血液動力學(xué)改變而發(fā)生的蛋白尿，引起蛋白尿因素去除后，尿蛋白可消失。 (2)直立性蛋白尿：常見于青春發(fā)育期青少年。患者于直立姿勢時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，臥位時(shí)尿蛋白消失，且無高血壓、浮腫及血尿等異常表現(xiàn)。臨床上常采用直立試驗(yàn)進(jìn)行檢查。令患者排空膀胱、留尿，然后直立位，后枕及足跟靠墻，后腰部墊一個(gè)小枕使腰部前挺，直立15～20分鐘后再留尿。分別檢測直立前后尿蛋白量，陽性者則直立前尿蛋白陰性，直立后尿蛋白顯著增加。其發(fā)生機(jī)理不明，可能與血液動力學(xué)和內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)改變有關(guān)，推測直立可引起濾過分?jǐn)?shù)增加，腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加而產(chǎn)生蛋白尿，但應(yīng)注意輕型腎炎或腎炎恢復(fù)期也可出現(xiàn)直立性蛋白尿。 功能性蛋白尿在原因去除后，蛋白尿即可消失，常見于發(fā)熱、激烈運(yùn)動或體位改變等。 (3)體位性蛋白尿：夜間臥床后晨起前的尿液和站立行動4～6小時(shí)后的尿液的蛋白定性檢查做比較，連續(xù)3日，如前者尿蛋白為陰性，而后者為陽性，則可確定為體位性蛋白尿。 若蛋白尿是持續(xù)性，或伴有血尿、浮腫或高血壓等表現(xiàn)，則不論其尿蛋白量多少，均應(yīng)視為病理性，需積極找出病因。 3.持續(xù)性蛋白尿 也稱病理性蛋白尿，是指全身或局部病變所引起的蛋白尿，在病變未痊愈前持久存在，尿蛋白不受體位影響，多次檢查尿蛋白均陽性。被認(rèn)為是病理性蛋白尿。應(yīng)進(jìn)行尿蛋白定量及組成成分的分析，并結(jié)合臨床進(jìn)一步區(qū)分是腎實(shí)質(zhì)損害引起的蛋白尿(腎小球或腎小管性蛋白尿)，腎血循環(huán)因素引起的(腎靜脈血栓形成、心功能不全、心包積液致腎淤血)，或是血循環(huán)中異常蛋白由尿排泄(肌紅蛋白、血紅蛋白、凝溶蛋白等)。 (四)蛋白尿?qū)е逻M(jìn)行性腎損害的機(jī)理 1.蛋白尿的系膜毒性 在腎衰竭模型中，可以觀察到血清蛋白在腎小球系膜中的蓄積，這些大分子物質(zhì)在系膜區(qū)的聚集可引起系膜細(xì)胞損傷、增生各系膜基質(zhì)合成增加，從而產(chǎn)生腎小球硬化。蛋白尿腎病模型中，腎小球中有低密度脂蛋白(LDL)和極低密度脂蛋白(VLDL)的載脂蛋白B以及載脂蛋白A沉積這些聚集最終也可導(dǎo)致腎小球硬化。 2.蛋白尿?qū)」芗?xì)胞的毒性作用 發(fā)生蛋白尿時(shí)，進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的蛋白量增加，使溶酶體活性增加，提示蛋白引起溶酶體溢入小管細(xì)胞漿，隨后的細(xì)胞損傷可刺激炎癥和瘢痕形成。 3.蛋白尿引起的小管細(xì)胞生物學(xué)變化 出現(xiàn)蛋白尿的許多腎臟病都存在著細(xì)胞過度增生，代表著一種非適應(yīng)性反應(yīng)，導(dǎo)致腎衰。越來越多的證據(jù)顯示蛋白質(zhì)可直接調(diào)理小管細(xì)胞功能，改變其生長特性及其細(xì)胞因子和基質(zhì)蛋白表型表達(dá)，可導(dǎo)致小管基底側(cè)釋放PDGF、FN和MCP—1，誘導(dǎo)纖維化過程。 4.蛋白尿引起小管間質(zhì)缺氧加重 蛋白尿重吸收各消化大量蛋白質(zhì)需額外能量，可造成小管細(xì)胞缺氧，以致引起小管細(xì)胞損傷。 (五)臨床診斷思路 蛋白尿一旦出現(xiàn)，首先鑒別其是真性蛋白尿還是假性蛋白尿，先排除假性，主要考慮：①混入血液、膿液，或腫瘤分泌物、月經(jīng)血、白帶；②尿液長時(shí)間放置或冷卻后；③尿中混精液或前列腺炎；④淋巴尿；⑤藥物影響。再考慮是真性，先排除生理性的(包括體位性蛋白尿和功能性蛋白尿)，然后考慮病理性類型5種，臨床上最主要是腎小球源性的或腎小管源性的蛋白尿。 1.大量蛋白尿 可以肯定有腎小球病變，且常見于腎病綜合征。 2.輕度蛋白尿 則有以下可能：①各種原因引起的間質(zhì)性腎炎；②腎小動脈硬化性腎臟??；③功能性或體位性蛋白尿；④隱匿性腎炎；⑤急性腎炎的恢復(fù)期；⑥各種腎炎的緩解期；⑦晚期腎衰。 3.中度蛋白尿 多種腎臟疾患均可。 4.單純性蛋白尿 常見于隱匿性腎炎。 5.微量白蛋白尿 是診斷糖尿病腎病較敏感的早期指標(biāo)。 6.選擇性蛋白尿 表示腎小管間質(zhì)的損害。 7.非選擇性蛋白尿 表示腎小球的疾患，大分子越多，腎小球的疾患愈重。 8.混合性蛋白尿 表示腎小球和腎小管都有損害。 (六)輔助診斷 1.血常規(guī) 包括血紅蛋白，紅、白細(xì)胞，血小板計(jì)數(shù)以及白細(xì)胞分類。 2.尿檢查 包括蛋白尿定性、24h尿蛋白定量。 3.尿蛋白圓盤電泳 分析尿蛋白成分，是腎小球性，還是腎小管性。 4.定量測定尿蛋白和β2微球蛋白 白蛋白與β2微球蛋白的比值，正常值為50～200(平均為100)；腎小管性蛋白尿?yàn)?～14；而腎小球性蛋白尿?yàn)?000～14000。 5.尿沉渣相差顯微鏡檢查 畸形紅細(xì)胞為主者(>8000/ml)為腎小球性血尿；正常形態(tài)紅細(xì)胞為非腎小球性血尿，對腎小球疾病診斷有重要價(jià)值。 6.尿單克隆輕鏈免疫球蛋白測定 對多發(fā)性骨髓瘤診斷有價(jià)值。 7.血生化 包括肌酐、尿素氮、白蛋白、球蛋白、總蛋白、電解質(zhì)、陰離子間隙、鈣、磷、尿酸、膽紅素、堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶、膽固醇、三酸甘油酯、乳酸脫氫酶等。 8.其他相應(yīng)檢查 免疫學(xué)、B超、CT、X線、腎活檢等。 |
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