慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)作為全球公共健康問題已經(jīng)受到越來越多的關(guān)注。大多數(shù)腎內(nèi)科疾病都有可能成為慢性腎臟病、慢性腎衰竭的病因。作為專業(yè)的腎內(nèi)科醫(yī)生，必須了解腎臟疾病的檢測手段及常見腎臟疾病，掌握腎內(nèi)科疾病的診斷鑒別診斷。在每天都要面對復(fù)雜的各種腎臟疾病的臨床工作中，特別應(yīng)建立正確有效的臨床思維方法，以指導(dǎo)臨床工作。

    一、腎臟病的診斷程序

    腎臟病的臨床表現(xiàn)多種多樣，腎臟病的主要臨床表現(xiàn)有：少尿與無尿；多尿；夜尿；排尿異常與尿路刺激征；水腫(edema)；高血壓(hypertension)；腎區(qū)疼痛和腎絞痛；血尿蛋白尿；無癥狀性尿異常等。一些腎臟病早期甚至沒有任何癥狀，僅靠健康查體的實驗室檢查發(fā)現(xiàn)。

    腎臟病的診斷需要臨床醫(yī)生全面準(zhǔn)確掌握患者真實病情，包括詳細(xì)詢問病史，全面地體格檢查，結(jié)合多種實驗室檢查及其他輔助檢查的結(jié)果，認(rèn)真分析研究，進行臨床思維。腎臟病的種類很多，但是許多疾病可以有共同的臨床表現(xiàn)，即臨床綜合征。這些綜合征是由臨床癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果歸納而成的。臨床醫(yī)生掌握了這些綜合征再進一步思考引起該綜合征的原發(fā)病就可以縮小診斷的范圍，防止誤診、漏診。

    常見的臨床綜合征：

    1.腎病綜合征 尿蛋白>3.5g/24h，低蛋白血癥和浮腫，伴有或不伴有GFR減低，提示腎小球損傷。

    2.腎炎綜合征 包括急性腎炎綜合征、急進性腎炎綜合征、慢性腎炎綜合征三種，是指血尿伴有紅細(xì)胞管型、蛋白尿、高血壓、浮腫，伴有或不伴有GFR減低，提示腎小球損傷。

    3.腎小管綜合征 腎小管對水和溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的異常，包括腎小管酸中毒、腎性尿崩癥、低腎素—低醛固酮血癥、鉀排泌異常、腎性糖尿、腎性氨基酸尿等，通常提示腎小管—間質(zhì)損傷。

    4.腎衰竭 腎小球濾過率<15ml/min，有尿毒癥的臨床表現(xiàn)。

    5.尿頻—排尿不適綜合征 提示下尿路病變及與下尿路病變有關(guān)的小管間質(zhì)病如感染、梗阻和結(jié)石。

    6.無癥狀性尿檢異常 尿蛋白或尿沉渣檢查異常，但不伴有GFR下降或尿路癥狀，主要異常包括血尿伴紅細(xì)胞管型、膿尿伴白細(xì)胞管型、粗大的顆粒管型、非腎病范圍的蛋白尿。

    7.無癥狀的放射學(xué)檢查異常 腎臟影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，但是不伴有GFR下降、尿路癥狀和尿檢異常。

    8.繼發(fā)于腎臟病的高血壓 由腎實質(zhì)疾病或腎臟大血管疾病引起的動脈血壓增高，伴有或不伴有GFR下降，但多有尿檢異常或放射影像學(xué)檢查異常。腎臟單側(cè)或雙側(cè)大血管的病變屬于慢性腎臟病。

    這些綜合征并非最后診斷，在診斷綜合征后，還應(yīng)進一步檢查，找出原發(fā)病。一般應(yīng)在排除了全身性疾病引起的腎臟病變——繼發(fā)性疾病后，才診斷為原發(fā)性腎臟疾病。

    例如：一患者初步診斷腎病綜合征，除外了繼發(fā)性因素，確定為原發(fā)性腎小球疾病，腎穿刺病理診斷為系膜增生性腎小球腎炎，腎功能正常，合并右下肢靜脈血栓形成。又如：一患者初步診斷急進性腎炎綜合征，經(jīng)檢查，確定為繼發(fā)性疾病，原發(fā)病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎，病理診斷為Ⅳ型(彌漫增生性)狼瘡性腎炎，有急性腎衰竭，同時合并有心力衰竭、肺感染、狼瘡性腦病。

    一些全身性疾病在開始時可能以腎臟疾病為首發(fā)，甚至是惟一的臨床表現(xiàn)，如果沒有建立正確的臨床思維方法，很可能誤診為慢性腎小球腎炎。在臨床工作中，我們常見到一些系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者、多發(fā)性骨髓瘤患者、血管炎患者、過敏性紫癜患者等常常開始并沒有很典型的表現(xiàn)，只是以浮腫、蛋白尿、血尿入院。如果開始就戴上“慢性腎小球腎炎”的帽子，就不會繼續(xù)詳細(xì)追問病史，查體及做相關(guān)的實驗室檢查，貽誤診斷治療的時機。如果醫(yī)生已經(jīng)建立正確的臨床思維方法，就會在開始只是診斷為“慢性腎炎綜合征”，而按照正常的診斷程序，應(yīng)首先考慮繼發(fā)性腎臟疾病。通常在認(rèn)真細(xì)致的問病史、查體和相關(guān)實驗室檢查以后綜合分析，就會得出正確的診斷。

    二、慢性腎臟病(CKD)

    慢性腎臟病(CKD)的概念是2002年由國際腎臟病基金會提出的。1997年，美國腎臟基金會(NKF)發(fā)表透析患者生存質(zhì)量指導(dǎo)，即DOQI(dialysis outcome quality initiative)。1999年，NKF將DOQI擴展至整個腎臟病領(lǐng)域，發(fā)表新的指南K/DOQI(kidney disease outcome quality initiative)。2004年經(jīng)腎臟疾病全球改善預(yù)后行動組(kidney disease improving global outcomes，KDIGO)修改。

    CKD的確定基于腎損傷的證據(jù)和腎小球濾過率(GFR)，與病因無關(guān)。各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病，只要腎臟損傷超過3個月，都可以診斷為慢性腎臟病。CKD是常見的、有害的和可治療的。

    CKD早期可通過常規(guī)實驗室檢查發(fā)現(xiàn)。確診CKD后，應(yīng)依據(jù)K/DOQI分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腎功能水平，而不是根據(jù)病因，對患者的腎臟病進行分期。

    (1)腎損害：腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，最初無GFR下降，一定時間后發(fā)生GFR下降。

    (2)腎衰竭：GFR<15ml/min/1.73m²，常伴尿毒癥癥狀與體征，需開始腎臟替代治療。

    (3)終末期腎臟疾病(ESRD)：指接受慢性透析和腎移植的患者，而不管GFR水平。

    (一)定義

    慢性腎臟病(CKD)的定義見表1—1。

表1—1 慢性腎臟病(CKD)的定義 KDIGO—2004

    CKD的腎臟損傷標(biāo)識主要有：

    (1)病理學(xué)檢查異常。

    (2)蛋白尿。

    (3)顯性蛋白尿。

    (4)微量白蛋白尿(microalbuminuria，MAU)。

    (5)尿沉渣異常。

    (6)影像學(xué)檢查異常。

    (7)GFR下降。

    (二)CKD分期及臨床行動計劃

    CKD分期及臨床行動計劃見表1—2。

表1—2 CKD分期及臨床行動計劃 K/DOQI

    (三)流行病學(xué)

    發(fā)達(dá)國家普通人群中有6.5%～10%患有腎臟病。中國初步結(jié)果顯示：40歲以上人群8%～9%患有慢性腎臟病。各種腎臟疾病未經(jīng)有效治療均可慢性化，導(dǎo)致慢性腎臟病甚至慢性腎衰竭。腎臟病晚期尿毒癥需要透析或者腎移植，醫(yī)療費用昂貴。慢性腎臟病不僅導(dǎo)致進展為腎衰竭，并且增加了心血管疾病的危險，常常因心血管疾病死亡。在腎臟病的各個階段中，心血管疾病都是患者死亡的首要原因；在血肌酐≥1.7mg/dl的慢性腎臟病患者中有58%死于心血管疾病，心血管疾病死亡率是普通人群的15倍以上。

    近年來終末期腎臟病的患者數(shù)以每年10%以上的速度增長，慢性腎衰竭(CRF)是各種慢性腎臟病(CKD)的最終結(jié)果，而腎臟替代治療是惟一有效的選擇。發(fā)病隱匿，部分患者首診即終末期腎衰竭(ESRD)，早期就診率僅20%～30%。慢性腎臟病并發(fā)癥嚴(yán)重，死亡率高，已成為嚴(yán)重危害人類健康的全球公共衛(wèi)生問題。

    腎臟疾病的醫(yī)療費用十分高昂。慢性腎臟病隨著病情進展到終末期尿毒癥就需要長期接受透析治療或者腎移植。如果缺乏充分的醫(yī)療保障，一個普通家庭難以承受透析費用的沉重負(fù)擔(dān)，因此早期預(yù)防具有更為重要的意義。令人信服的證據(jù)表明，CKD可通過簡單的實驗室檢測確定。治療能夠預(yù)防或延緩腎功能的減退，減少心血管疾病的危險。在全體居民中通過健康檢查或疾病普查，早期發(fā)現(xiàn)可能引起各種慢性腎臟病的常見疾病如糖尿病，高血壓病等和危險因素(如吸煙，高脂血癥等)及時有效治療控制，防止慢性腎臟病的發(fā)生，改善預(yù)后。對已有輕、中度慢性腎臟病的患者及時治療，延緩或逆轉(zhuǎn)慢性腎臟病的進展，防止尿毒癥及其心血管等并發(fā)癥發(fā)生。

    (四)CKD易患人群

    多種全身性疾病都可以成為慢性腎臟病的易感因素，如：糖尿病、高血壓、自身免疫?。蝗硇愿腥?；使用有腎損害的藥；ARF恢復(fù)期；老年>60歲；有腎臟病家族史；腎組織減少(腎移植供/受者)等。

    為了早期發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病就應(yīng)對所有人進行CKD危險性評估，對于CKD易患人群應(yīng)進行腎損傷指標(biāo)的檢查，見表1—3。

表1—3 CKD的危險因素 K/DOQI

    CKD發(fā)病率和患病率不斷升高的原因有：不重視早期防治和危險因素的控制；高血壓和糖尿病患病率升高；人口老齡化；慢性感染性疾病、營養(yǎng)不良性疾病增加等。

    作為CKD目標(biāo)篩選項目的高危人群和CKD及其預(yù)后的危險因素分類分別見表1—4、表1—5。

表1—4 作為CKD目標(biāo)篩選項目的高危人群 KDIGO

表1—5 CKD及其預(yù)后的危險因素分類 KDIGO

    (五)實驗室檢查

    1.GFR的評估

    GFR是評估腎功能水平的最好指標(biāo)，是反映早期慢性腎功能損傷指標(biāo)。

    (1)經(jīng)典、常用 同位素GFR、血肌酐(Scr)、肌酐清除率(Ccr)。

    (2)新建指標(biāo) Iohexol—GFR、血Cystatin C濃度測定。

    GFR可通過公式估計，參數(shù)包括Scr及年齡、性別、種族和身材大小等可變因素。成人可采用MDRD公式和Cockcroft—Gault公式；兒童可用Schwartz和Counahan—Barratt公式。

    ①血清肌酐(Scr)受多因素決定及影響，單獨血肌酐指標(biāo)不能用來評價腎功能。

    ②菊粉清除率。

    ③放射性同位素測定腎小球濾過率。

    ④單純Scr指標(biāo)不能用來評價腎功能(K/DOQI)。

    ⑤內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：Ccr過高估算了GFR，隨腎功能降低這種偏差升高；需留取24小時尿，患者依從性差，樣本誤差大。

    ⑥需測24小時尿Cr清除率評估GFR的情況(不適用公式法)：適用于年齡或身材大小極端情況；嚴(yán)重營養(yǎng)不良或肥胖者；骨骼肌疾病患者；截癱或四肢癱瘓者；素食者；腎功能快速變化者，如急性腎衰竭；對經(jīng)腎排泄有毒性藥物進行劑量調(diào)整者等。

    2.蛋白尿的評估

    蛋白尿的評估見圖1—1。

圖1—1 蛋白尿的評估

    尿蛋白的檢測為發(fā)現(xiàn)多種腎臟病早期到進展階段提供了一個敏感的指標(biāo)。蛋白尿是CKD重要臨床表現(xiàn)，是預(yù)后指標(biāo)，并參與腎損傷機理。用試紙條檢測出蛋白尿的患者需要在3個月內(nèi)進行尿蛋白定量測定。尿蛋白/肌酐比值或尿白蛋白/肌酐比值可以用于精確評估尿蛋白和尿白蛋白排泄率，而且不受水化的影響。尿白蛋白/肌酐≥30mg/g在糖尿病腎病和非糖尿病腎臟病都可作為腎損傷的標(biāo)志。

    尿蛋白排出持續(xù)增加通常提示腎臟損害。腎臟疾病的類型決定了尿蛋白排出的種類。尿白蛋白排泄增加是糖尿病腎病、腎小球疾病、高血壓造成的CKD的敏感指標(biāo)。低分子量蛋白排泄增加是某些小管間質(zhì)疾病的敏感指標(biāo)。

    (1)蛋白尿評估措施及注意事項

    ①尿常規(guī)。

    ②24小時尿蛋白定量。

    ③尿六聯(lián)(試紙法)。

    ④尿蛋白電泳。

    ⑤尿白蛋白排泄率(UAE)。

    ⑥尿白蛋白/肌酐比率(ACR)。

    (2)微量白蛋白尿(microalbuminuria，MAU)診斷

    ①UAE 20～200μg/min或ACR 10～25mg/mmol。

    ②3～6個月內(nèi)3次陽性結(jié)果。

    ③影響因素：尿路感染、運動、發(fā)熱、充血性心力衰竭、妊娠、飲食。

    (3)微量白蛋白尿(MAU)的定義

    MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平(見表1—6)。

表1—6 蛋白尿與微量白蛋白尿 K/DOQI—2002

    3.除蛋白尿以外的慢性腎臟病的標(biāo)志

    尿沉渣檢查的異常；影像學(xué)檢查的異常等。

    (六)腎臟病類型和臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系

    腎臟病類型和臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系見表1—7。

表1—7 腎臟病類型和臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系 K/DOQI