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收藏 | 創(chuàng)傷骨科常見手術(shù)入路總結(jié)

 人家穆雷 2017-05-03









肩部手術(shù)入路

1
前上內(nèi)方切口 

適應(yīng)癥:肩關(guān)節(jié)脫位,肱骨上端骨折和上端腫瘤切除手術(shù)?! ?/span>

切口與顯露:切口始于肩鎖關(guān)節(jié)的前部,沿鎖骨外1/3的前面向內(nèi)延伸,然后轉(zhuǎn)向下外,沿三角肌前緣完成下2/3的切口。在三角肌、胸大肌間溝處保護(hù)頭靜脈,將三角肌向外牽開,細(xì)心剝離三角肌下間隙,避免損傷旋肱后動脈、腋神經(jīng)和胸肩峰動脈的三角肌支。距鎖骨O.5厘米處,將三角肌止端切斷并向外翻轉(zhuǎn),即可暴露喙?fàn)钔缓图珀P(guān)節(jié)囊的前部。如欲更大的暴露,可距喙?fàn)钔患sO.5厘米處將肱二頭肌短頭和喙肱肌切斷,向下翻轉(zhuǎn)。將肩胛下肌于肱骨小結(jié)節(jié)1厘米處切斷,并向內(nèi)翻轉(zhuǎn),即可暴露肩關(guān)節(jié)囊前方及前內(nèi)側(cè)方面的視野。 


2
肩鎖關(guān)節(jié)前方弧形切口

適應(yīng)癥:肩鎖關(guān)節(jié)脫位、鎖骨遠(yuǎn)端骨折移位手術(shù)。
切口與顯露:切口始于肩峰前上緣,向內(nèi)沿鎖骨外1/4處轉(zhuǎn)彎向下,沿三角肌前緣下行4~5厘米,于肌間溝處保護(hù)好頭靜脈,將三角肌距鎖骨止端0.5厘米處切斷,并向下翻轉(zhuǎn),暴露喙突、肩鎖關(guān)節(jié)、喙鎖韌帶及喙肩韌帶。



臂部手術(shù)入路

臂部前外側(cè)切口:
適應(yīng)癥:肱骨干的各種手術(shù)。
切口與顯露:始自三角肌前緣中點,向下沿肱二頭肌外緣下行,至肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)彎曲達(dá)肘關(guān)節(jié)平面以下3厘米。切口上部將三角肌與胸大肌分開,切口中下部則縱形分開肱肌纖維以達(dá)肱骨干。注意勿傷內(nèi)側(cè)的頭靜脈和外側(cè)的橈神經(jīng)。



肘部手術(shù)入路
1
肘關(guān)節(jié)后側(cè)正中切口

適應(yīng)癥:肱骨髁部骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、肘關(guān)節(jié)融合術(shù)、成形術(shù)。
切口與顯露:始自臂部后正中線、尺骨鷹嘴突上方10厘米,向下延伸至鷹嘴突下方3~4厘米處。游離尺神經(jīng)并保護(hù)之;將肱三頭肌腱性部做舌狀切開,注意手術(shù)刀刃應(yīng)向中線偏斜,舌形尖部于鷹嘴上方約10厘米,而舌形基部在關(guān)節(jié)水平面上向兩側(cè)擴(kuò)展,達(dá)肱骨內(nèi)外髁部,完成一淺部寬、深部窄的舌狀瓣后,向遠(yuǎn)側(cè)翻轉(zhuǎn),顯露肘后部關(guān)節(jié)囊,切開骨膜及關(guān)節(jié)囊,顯露鷹嘴和肘關(guān)節(jié)。


2
肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口

適應(yīng)癥:肱骨外髁翻轉(zhuǎn)骨折、肱骨髁上骨折、橈骨頭切除術(shù)。

切口與顯露:始自肘關(guān)節(jié)外側(cè)、肘關(guān)節(jié)線以上6厘米處,經(jīng)肱骨外上髁脊向下前延伸,切口下端稍超過橈骨頭。切口上方沿外上髁脊作骨膜下剝離,下方切開肘肌,并沿尺側(cè)腕伸肌后緣進(jìn)入,貼近尺骨切斷旋后肌并向前翻轉(zhuǎn),勿損傷橈神經(jīng)深支。然后縱形切開關(guān)節(jié)囊,而顯露肱橈關(guān)節(jié)間隙。


3
肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口

適應(yīng)癥:肱骨內(nèi)髁部骨折、尺神經(jīng)探查、肘關(guān)節(jié)融合。

切口與顯露:于肘內(nèi)側(cè)以內(nèi)上髁為中心,上下各5厘米為切口。顯露并保護(hù)尺神經(jīng),用銳利骨鑿將肱骨內(nèi)上髁切斷,連同屈肌止點向下翻轉(zhuǎn)。縱形切開關(guān)節(jié)囊,即顯露肱骨內(nèi)髁、尺骨鷹嘴及其關(guān)節(jié)面。若加大外展前臂力量,可使肘關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)脫位。術(shù)畢時將切斷的肱骨內(nèi)上髁復(fù)位,并縫合或克氏針固定之。



前臂部手術(shù)入路
1
前臂背尺側(cè)切口

適應(yīng)癥:尺骨干骨折。
切口顯露:在尺骨鷹嘴下方5厘米處,沿尺骨背側(cè)緣根據(jù)需要可切取適當(dāng)長度,在尺側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕伸肌及肘肌之間切開骨膜,可充分顯露尺骨干。


2
前臂背橈側(cè)切口

適應(yīng)癥:橈骨干骨折切口顯露:于前臂背側(cè)始自橈骨小頭下方4厘米處,可根據(jù)需要縱形切開適當(dāng)?shù)拈L度。于指總伸肌和橈側(cè)腕短伸肌問切開筋膜,前者拉向內(nèi)側(cè),后者拉向外側(cè)。見到旋后肌及從旋后肌穿出的橈神經(jīng)深支和肌支。沿橈骨干外側(cè)緣縱形切開旋后肌并向內(nèi)翻轉(zhuǎn),切開骨膜顯露橈骨干。


3
前臂上段后外側(cè)切口

注意切開旋后肌時應(yīng)貼近尺骨,以防損傷橈神經(jīng)深支。



髖部手術(shù)入路
1
髖關(guān)節(jié)前側(cè)切口

適應(yīng)癥:髖關(guān)節(jié)融合術(shù)、先天性髖脫位造蓋術(shù)、髖骨截骨術(shù)、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)。

切口與顯露:自髂脊中點沿髂脊向前下經(jīng)髂前上棘,轉(zhuǎn)向髕骨外緣方向約12厘米,切開皮下深筋膜,再于髂脊外緣切開臀中肌、闊筋膜張肌,骨膜下剝離并向前向下翻轉(zhuǎn),向內(nèi)側(cè)牽開縫匠肌和股外側(cè)皮神經(jīng),它是在髂前上棘之下,縫匠肌之上通過,將臀中肌和股外側(cè)肌向外側(cè)拉開,此時可見髖臼上緣。
為欲更大顯露可將股直肌的髂前下棘附著部和髖臼上方附著部切斷、下翻。此時髖關(guān)節(jié)前上方可顯露?!癟”形或“十”字形切開關(guān)節(jié)囊,而顯露關(guān)節(jié)腔。


2
髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口

適應(yīng)癥:股骨頸開放復(fù)位三翼釘固定術(shù)、粗隆間截骨術(shù)、髖關(guān)節(jié)切開引流術(shù)、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)等。
切口與顯露:自髂前上棘外下方2.5厘米處,向大粗隆外側(cè)和股骨干外側(cè)延伸,止于粗隆基底部以下5厘米處。于臀中肌和闊筋膜張肌之間隙進(jìn)行解剖,將臀中肌向后牽開、闊筋膜張肌向前牽開,即可顯露關(guān)節(jié)囊。
另外,也可用骨刀將粗隆頂部的前半切斷,將其附麗的臀中、小肌向后上方牽開,可顯露更大的視野。


3
髖關(guān)節(jié)后側(cè)切口

適應(yīng)癥:髖關(guān)節(jié)后脫位合并坐骨神經(jīng)損傷或合并髖臼后上緣骨折、股骨頸骨折行帶蒂肌瓣移植內(nèi)固定術(shù),髖關(guān)節(jié)成形術(shù)。 

切口與顯露:切口起自髂后上棘外下方5厘米處,與臀大肌纖維平行方向至大粗隆后上方,然后沿股骨大粗隆后緣下行5厘米。
將臀大肌纖維順皮膚切口平行方向切開,并將臀大肌在閥筋膜附著處,順切口之垂直部分切開5厘米,將肌肉向二側(cè)牽開,即顯露臀大肌深面組織。注意保護(hù)好梨狀肌上、下緣穿出的重要血管與神經(jīng)。然后使大腿內(nèi)旋。
將子子上、下肌和閉孔內(nèi)肌于大粗隆附著處切斷,并向后內(nèi)牽開,向上拉開梨狀肌,切開關(guān)節(jié)囊,即可顯露髖關(guān)節(jié)后部視野。



股部手術(shù)入路
1
股部前外側(cè)切口

適應(yīng)癥:股骨干骨折或腫瘤切除術(shù)。

切口與顯露:切口方向是在髂前上棘與骰骨外緣聯(lián)線上,可根據(jù)手術(shù)需要,在此線上采取適當(dāng)長度的切口。切開皮膚、皮下和深筋膜后,沿肌間隔將股直肌和股外側(cè)肌拉開,切口偏上時,可遇到旋股外側(cè)動脈降支和股神經(jīng)肌支,可將血管切扎,保護(hù)此神經(jīng),然后順股間肌纖維方向切開至股骨干。


2
股部外側(cè)切口

適應(yīng)癥:同上。
切口與顯露:切口的方向在股骨大粗隆和股骨外髁的聯(lián)線上。切開皮膚、皮下,縱行切開髂脛束,順股外側(cè)肌纖維方向切開該肌和股問肌,剝開肌肉而達(dá)股骨干外側(cè)面。



膝部手術(shù)入路
1
膝前內(nèi)側(cè)縱切口

適應(yīng)癥:膝關(guān)節(jié)探查術(shù)、結(jié)核病灶清除術(shù)、前交叉韌帶修補(bǔ)術(shù)等。
切口與顯露:自髕骨內(nèi)上方5厘米處,沿股四頭肌腱內(nèi)緣,經(jīng)髕骨內(nèi)緣,向下向內(nèi)達(dá)脛骨粗隆內(nèi)緣。切開皮膚、皮下,保護(hù)好隱神經(jīng)髕下支。切開深筋膜,在股直肌與股內(nèi)側(cè)肌的腱性聯(lián)結(jié)部縱向切開,并將髕骨內(nèi)側(cè)支持帶和關(guān)節(jié)囊切開。向外側(cè)推開髕骨,微屈膝關(guān)節(jié),即顯露膝關(guān)節(jié)腔的交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板前2/3部分。如將切口上下稍延長,髕骨向外側(cè)牽開,則有更大的手術(shù)視野顯露。


2
膝前外側(cè)切口

適應(yīng)癥:脛骨外髁骨折同時有外側(cè)半月板損傷手術(shù)。
切口與顯露:始于髕骨外緣以上5厘米,在股外側(cè)肌進(jìn)入股四頭肌腱處,沿股四頭肌腱、髕骨、髕下韌帶的外緣,止于脛骨結(jié)節(jié)下2厘米處。以與皮膚切口相同的方向切開關(guān)節(jié)囊和滑膜。屈膝,將脛前肌向外牽開,將髕骨和髕韌帶向內(nèi)牽開,股骨外髁部,外側(cè)半月板即同時顯露。


3
膝后外側(cè)切口

適應(yīng)癥:膝外側(cè)副韌帶修補(bǔ)和重建,腓總神經(jīng)探查及膝關(guān)節(jié)后外側(cè)之病變。
切口與顯露:沿股二頭肌腱至腓骨頭前緣做一輕微弧形切口。將股二頭肌腱向后牽開,注意保護(hù)腓總神經(jīng),向深層解剖分離,顯露膝關(guān)節(jié)囊的后外側(cè),縱行切開關(guān)節(jié)囊,向前拉開關(guān)節(jié)囊,向后拉開關(guān)節(jié)囊及二頭肌腱,膝關(guān)節(jié)的后外側(cè)部即可顯露。


4
膝后內(nèi)側(cè)切口

適應(yīng)癥:膝外翻楔形切骨術(shù)、內(nèi)側(cè)半月板破裂,及膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)之病變。
切口與顯露:沿半腱半膜肌腱做一縱形切口,長約6~8厘米。切開皮膚、皮下,注意勿損傷隱神經(jīng)。自股骨內(nèi)上髁縱形切開深筋膜及關(guān)節(jié)囊,顯露股骨干下端之內(nèi)側(cè)、內(nèi)側(cè)半月板后側(cè)及脛骨之后上面。



小腿部手術(shù)入路
1
小腿前側(cè)切口

適應(yīng)癥:脛骨干各種手術(shù)。
切口與顯露:于小腿前面脛骨前緣做縱形或弧形切口(凸面朝外)。切開皮膚、皮下,于脛骨脊外側(cè)切開深筋膜,把脛前肌,趾長伸肌拉向外側(cè),可顯露脛骨外德面。


2
小腿外側(cè)切口

適應(yīng)癥:腓骨干各種手術(shù)。
切口與顯露:沿腓骨外側(cè)做縱形切口。
切開皮膚、皮下,沿腓骨長肌后緣,將深筋膜切開。如欲顯露腓骨上端時,應(yīng)在股二頭肌腱后緣找到腓總神經(jīng)。將腓骨長肌自腓骨上剝下。腓總神經(jīng)可牽過腓骨頭。如欲顯露腓骨中部,可將腓骨長短肌腱自腓骨上向后剝離,拉開,勿損傷腓淺神經(jīng)。一般腓骨下端不予以切取,因影響踝關(guān)節(jié)之穩(wěn)定。



踝部手術(shù)入路
1
踝關(guān)節(jié)前側(cè)切口

適應(yīng)癥:踝關(guān)節(jié)探查術(shù)、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、踝關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)。
切口與顯露:在踩關(guān)節(jié)前正中,踝關(guān)節(jié)線上5~7厘米,沿脛骨脊稍內(nèi)側(cè)下延伸,至距舟關(guān)節(jié)處。切開皮膚、皮下,保護(hù)腓淺神經(jīng)。沿脛骨脊切開深筋膜及小腿橫韌帶。于脛前肌腱與伸拇長肌腱之間,找到腓深神經(jīng)、脛前血管。并將脛前肌拉向內(nèi)側(cè),將伸趾長腱和腓深神經(jīng)、脛前血管拉向外側(cè),踝關(guān)節(jié)囊前側(cè)即可顯露。切開關(guān)節(jié)囊,跖屆則踝關(guān)節(jié)前面顯露。


2
踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口

適應(yīng)癥:踝部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(骨折塊偏后外側(cè)者)、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)等。
切口與顯露:自外踝尖的近側(cè)約12~14厘米處,沿腓骨后緣向下延伸至外踩尖部,略向前彎曲2~3厘米止。顯露腓骨下端,切開腓側(cè)支持帶,將腓骨長短肌腱向前牽開,如腓骨無骨折,則于外踝尖部的近側(cè)10厘米處剝離腓骨骨膜,用線鋸鋸斷腓骨。
分離骨間膜和切斷前后踝韌帶,保護(hù)跟腓、脛啡韌帶。將切斷之腓骨遠(yuǎn)端向下向外翻轉(zhuǎn),顯露踝關(guān)節(jié)外側(cè)面和脛骨下端的前后緣。切口縫合時,下翻之腓骨復(fù)位,于外踝近側(cè)向脛骨橫形擰緊一枚螺絲釘固定之。肌腱復(fù)位并縫合支持帶,關(guān)閉切口。


3
踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口

適應(yīng)癥:后踩骨折、距骨體骨折、跟腱部手術(shù)。
切口與顯露:沿跟腱內(nèi)側(cè)緣縱形切口,切開淺、深筋膜,注意內(nèi)踝后方的脛后血管及神經(jīng)。小心將跟腱向外牽開,脛后肌腱、脛后血管及神經(jīng)向內(nèi)牽開,顯露后踝及脛骨下端后側(cè)面。


4
踝關(guān)節(jié)后側(cè)切口

適應(yīng)癥:同上。
切口與顯露:沿跟腱外側(cè)緣縱形切口約13厘米。始于跟腱之跟骨止點處,切開淺、深筋膜,用“z”字切開跟腱和后踝部脂肪,蜂窩組織等。在屈拇長肌腱及腓骨長短肌腱間隙中,達(dá)脛骨后側(cè)面,將屈拇長肌腱向內(nèi)牽開,即可顯露脛骨下端、后踝,距骨體后側(cè)與距骨下關(guān)節(jié)及跟骨上面之背側(cè)。應(yīng)注意屈拇長肌腱的內(nèi)側(cè),有脛后血管及神經(jīng),應(yīng)加以保護(hù)。


作者介紹:


張鵬

副主任醫(yī)師,副教授

張鵬,男,副主任醫(yī)師,副教授,研究生導(dǎo)師,SICOT中國骨科分會委員,國際AO創(chuàng)傷、AO脊柱、NASS學(xué)會會員,中國醫(yī)藥教育協(xié)會會員。第二軍醫(yī)大學(xué)博士畢業(yè),先后赴德國、瑞士學(xué)習(xí)AO技術(shù)和關(guān)節(jié)外科先進(jìn)理念。掌握骨科常見及疑難疾病的診療,能夠完成斷肢再植、骨關(guān)節(jié)損傷、骨不連、骨髓炎、肢體畸形矯正等復(fù)雜手術(shù)。主持和參與了多項國家和省部級科研項目,兼任中華醫(yī)學(xué)會雜志的特邀編委。


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