我通過近二年來學(xué)習(xí)黃師的醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)老師行如其言，選 方用藥無時無刻不體現(xiàn)著他所倡導(dǎo)的方-人-病的對應(yīng)思想，在此，不揣淺陋，愿將在研習(xí)恩師醫(yī)案的過程中的點滴感想筆之于次，但學(xué)識所限，不當(dāng)之處良多，故希諸位學(xué)友予以斧正為感！

　　請看“耳鳴失眠諸癥繁多案”：47風(fēng)女性，2008.3.4.初診，體型中等，皮膚白，面色偏黃暗，有子宮內(nèi)膜異位癥病史。6年前（41歲）手術(shù)治療，切除子宮、卵巢（右側(cè)保留三分之一），術(shù)后一年頸椎不適，現(xiàn)激素替代療法，左側(cè)乳腺小葉增生癥，腰椎間盤突出癥。（軍按：此當(dāng)提示為柴胡體質(zhì)而兼有瘀血癥。）刻下耳鳴影響生活，胸悶伴心悸，頸椎有僵硬酸脹感，易疲勞，腰痛，食欲可，大便不成形，易上火，近來怕熱腳冷，時有烘熱感。服安眠藥每晚可睡七個小時左右，嗓子易嘶啞，咽癢，下肢皮膚不甚干燥。（軍按：黃師往往用腿診根據(jù)其干燥與否來考慮是否選用桂枝茯苓丸、四味健步湯等化瘀方）情緒不穩(wěn)定，唇紫舌紅苔薄，處方：柴胡12，黃芩6，姜半夏12，黨參12，肉桂6，桂枝6，茯苓20，龍骨12，牡蠣12，仙靈脾12，巴戟天12，當(dāng)歸12，白芍12，制附片6，干姜6，紅棗20。2008.3.11二診：服藥7劑，胸悶心悸及疲勞感減輕，但仍耳鳴，期間精神放松則耳鳴好轉(zhuǎn)，腦鳴，耳朵有低頻率蜂鳴感，平躺則嚴(yán)重，胸脅苦滿陽性，大便偏干，精神緊張，易煩神，精神緊張時則頸痛，黃師處方：柴胡12，黃芩6，姜半夏15，黨參10，茯苓20，陳皮10，枳殼12，生甘草5，酸棗仁30，川芎10，知母12，竹茹6，干姜5，紅棗20。（軍按：此方為小柴胡湯合溫膽湯合酸棗仁湯）2008.3.18三診：激素停服五幵，仍有耳鳴失眠，大便不成形，胸脅苦滿陽性，舌淡紅苔薄，自我評價經(jīng)常處于敏感及高警戒狀態(tài)，黃師處方：柴胡10，赤芍10，白芍10，枳殼10，枳實10，生甘草6，當(dāng)歸10，川芎10，桃仁10，紅花6?；颊邎猿址幎拢Q基本消失，已不影響生活，不吃安眠藥的情況下，每晚睡眠可達7--8個小時，腹肌緊減輕，胸悶心悸，嗓子嘶啞、頸椎不適等癥皆好轉(zhuǎn)，患者對療效十分滿意。劉西強師兄按：處方一：患者本身有更年期綜合癥，并且有陽虛癥狀，所以從整體上用柴胡加龍牡湯合真武湯，患者切除子宮、卵巢，現(xiàn)激素替代療法，此處選用二仙湯中的部分藥專藥專攻，希望能夠提高患者的激素水平；處方二：部分癥狀減輕，但是耳鳴依然，患者精神緊張易煩神，耳鳴頸痛，所以用方意在調(diào)整植物神經(jīng)，壯膽（軍按：因患者為柴胡體質(zhì)，而胸脅苦滿征陽性，故黃師合用了小柴胡湯），緩解患者的精神緊張；處方三：上方不效，患者仍然自我評價經(jīng)常處于敏感及高警戒狀態(tài)，而且沒有明顯的淤血指征。（軍按;西強兄此言未妥，此患者的淤血指征從其所患疾病譜中可見端倪）黃師毅然調(diào)整方藥，變?yōu)榘宋痘钛獪?，從上面看出黃師治療耳鳴有幾種思路，治療時要結(jié)合患者的體質(zhì)狀態(tài)，也要結(jié)合患者所述，但最重要是看療效，思路轉(zhuǎn)換要快，不能被患者牽著鼻子走。（軍按：其實，說到這里應(yīng)該有一個標(biāo)本主次的問題，和整體與局部的問題，從黃師的選 方思路我們不難看出，是先照顧整體的本，然后，再考慮局部的標(biāo)，如果一開手即去活血化淤，顯然有舍本逐末之感了。

　　看了黃師本例醫(yī)案，我腦際中便萌生了如下問題或可說是疑惑（一）本例患者的臨床表現(xiàn)頗為叢雜矛盾，若按照傳統(tǒng)的辯證思路，難免要陷于寒熱錯雜以及虛實互見而頗有令人有莫衷一是之感，特別是在選方用藥及加減進退方面，可能會出現(xiàn)“百花齊放”“異彩紛呈”，而這背后卻隱含著一個中醫(yī)界頗為尷尬但卻又是不能也無法掩飾的大漏洞，那就是所謂的“一家有一家之傷寒，各自有各自的仲景”的局面，說得好聽點褒言之則是見仁見智之舉，說得難聽點砭言之則是各自為戰(zhàn)，紛繁錯亂，雖然有人會說，條條大路通羅馬，但我卻要說通向羅馬的正確的捷徑應(yīng)該只有一條，或可說最起碼也沒有所謂的“條條”那么多！那么，什么樣的道路最正確？那就是最近的路！我們知道，患者找到我們的唯一需要就是療效，而也只有我們?yōu)獒t(yī)者才能夠慧眼卓識，先要找到患者病痛的癥結(jié)所在，然后再根據(jù)其體質(zhì)的個體差異擬定出一個適應(yīng)其個體本身的獨特的個體化的治療方案，這個方案中包括對其人（即患病的個體）體質(zhì)的把握，如前人所說的陽臟者宜溫，陰臟者宜涼等等，還包括著通過分析患者的臨床表現(xiàn)去識別方證的存在，通過疾病譜來把握選方的方向，再通過藥證來加減增損所選處方當(dāng)中的藥物，遵循有是證用是藥，無是證不用是藥的原則，以期達到方--人--病的對應(yīng)，亦即前人所謂的絲絲入扣，大家不妨思考一下，這樣的道路是不是通向羅馬唯一正確的道路呢？但是，若只從這個層面講，又使我產(chǎn)生了一個新的疑問，這個疑問也困惑了我很長的時間，那就是：(二）黃師所謂的“黃芪體質(zhì)”“柴胡體質(zhì)”“大黃體質(zhì)”“半夏體質(zhì)”“桂枝體質(zhì)”等，這里的體質(zhì)指的是在病理狀態(tài)下的體質(zhì)呢還是生理狀態(tài)下的體質(zhì)呢？我個人比較傾向于是指病理狀態(tài)而言，但是我又解釋不了如果單用病理體質(zhì)來解釋似乎有點牽強，我倒不是只在理論層面上來打這些嘴皮子官司，因為這種思路或可說是思維的理順與否，可直接影響著我們臨床選方用藥的決策取向，并能左右臨床的療效，因為我們知道，在經(jīng)方中，有些是調(diào)體的，而有些方是對病的，有些方子呢在某些情況下既能調(diào)體又可治病，可是，我們?nèi)绾伟盐帐裁磿r候需要調(diào)體，什么時候需要對病？這其中應(yīng)該是有原則性的固定安排，還應(yīng)該有海廈潑潑的靈活運用，你有了原則性，即把握信了方證、體質(zhì)、（人）與疾病譜（?。┑囊回瀰f(xié)調(diào)性的對應(yīng)，就從根本上保證了方藥取得療效的大方向的正確無誤性，然后再通過分析患者個體之間的差異性而作出所選處方中具體藥味的增損變化，這樣一來，既有了其中活法圓通的靈活性，同時又遵循了方證及藥證的嚴(yán)謹性，這種無越乎方圓之外卻仍在規(guī)矩之中的靈活多變性，恰又更體現(xiàn)了經(jīng)方醫(yī)學(xué)思想的另一個閃光點，那就是規(guī)范性！只有不離還遠遠不夠，因為不離雖然強調(diào)或過分注重原則性，但它卻又失于呆板、機械，以致日本會發(fā)生小柴胡湯的濫用（不辯證而只辯病的去用）的間質(zhì)性肺炎事件！但若不泥又是否全面呢？個人認為也行不通，因為不泥的注腳是“盡信書不如無書”，可大家想一下，你什么都不信，或什么都不太相信了，那豈不是會失于散漫而無所統(tǒng)紀(jì)呢？咱們都知道，胡亂的加減用藥，以“意”為之，可能會把經(jīng)方用得面目全非，切莫說這種面目全非的經(jīng)方臨床療效如何，縱其真的偶一幸中性的見到效果，而這種效果的可重復(fù)性、推廣性卻值得懷疑！?。≡噯枺喝绻麑⑦@種醫(yī)案留給后人，那您想讓這些后來的學(xué)者從這些醫(yī)案中學(xué)習(xí)到什么呢？而我個人認為：只有在不諏的前提下去不泥，才是我們醫(yī)者最佳的無上之選，若果能如是矣，那您離活法圓通的境界，我想應(yīng)該是不太遙遠了?。ㄈ┠敲?，黃師臨證治病選方都依靠方證嗎？答案是否定的！請看下面這則黃師的案例：

　　舌體、外陰灼痛案：47歲女性，08.5.26.初診，患者形體中等，臉色黃暗而少光澤。自述從98年起外陰瘙癢，后逐漸出現(xiàn)燒灼感 ，疼痛不適，而婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)，近來舌體出現(xiàn)麻木灼痛，痛苦不堪，多方治療無效。初診時患者呈抑郁狀，自述下體不適，舌痛時不可忍，吃東西及睡覺后能稍有好轉(zhuǎn)，周身少適疼痛，有蟻行感，經(jīng)前乳脹，視物模糊，時有眩暈，睡眠差，而白天精神狀態(tài)不佳，大便偏干，有經(jīng)帶下幾無，舌暗淡苔薄膩，脈細，黃師處方：制半夏30，茯苓20，川樸15，蘇梗15，柴胡20，枳殼20，白芍20，甘草10，干姜6，紅棗20（軍按：請注意：黃師在這里用的是他的得意效方八味解郁湯 ，而且用的是大劑量段，可見其對此病例較為重視，同時也可以看到這位患者的病情的急迫嚴(yán)重性還可以看出該患者的體質(zhì)情況應(yīng)該是較為充實的那種，另外，方中的甘草黃師用到了10克之多，從黃師的其它病案我們可見，他的常用劑量為3--6克，而此處重用，不無緩急之意，亦當(dāng)含有清解之功。）但此方服用一周后，患者舌灼痛依然，為解除患者的異常感覺，改善睡眠狀態(tài)，黃師處以溫膽湯合酸棗仁湯：（方略）繼續(xù)服用一周，依然無效，舌體疼痛難忍，細察患者精神狀態(tài)不佳，而白天呵欠連連，頭部昏昏沉沉不能做主，腰背酸痛，下腹有下墜感，白帶幾無，處方用葛根湯合麻黃附子細辛湯：生麻黃10，制片10，北細辛10，葛根30，白芍20，肉桂6，生干姜10，紅棗30。藥后5天復(fù)診曰有效，服藥次日，舌痛開始緩解，頭腦清爽，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳，而下部亦有好轉(zhuǎn)......

　　軍按：惜此案沒有后續(xù)的跟蹤報道，故無法知道其究竟痊愈與否？因為有些效果是階段性的，即不代表一方有效就永遠的”效不更方“！因為機體既作為受體又作為載體既對致病因素產(chǎn)生反應(yīng)、回應(yīng)，也對藥物同樣有反應(yīng)和回應(yīng)，盡管其反應(yīng)、回應(yīng)的方式和結(jié)果不同，但其反應(yīng)、回應(yīng)后所造成的結(jié)果均對機體有正面效應(yīng)和反面效應(yīng)兩個方面則是相同的。也許有人要問：什么是正面效應(yīng)和反（負）面效應(yīng)？這個問題很簡單，也比較容易回答，那就是對機體有利的就是正面效應(yīng)，而對機體造成傷害的肯定無疑就是反面效應(yīng)了。服藥見效的注腳就是機體被藥物影響之后發(fā)生了量（短時間內(nèi)）或質(zhì)（長時間段）的改變后所出現(xiàn)的局面 ，或可說是一種狀態(tài)，而這種狀態(tài)仍是非穩(wěn)態(tài)的，而是動態(tài)的，姑且先排除外界及（或）藥物的影響因素，只就其機體本身而言就是經(jīng)常處于一種動態(tài)的新陳代謝的活動（運動）當(dāng)中的，我們中醫(yī)稱之為升降出入者是也。說是升降出入也好，新陳代謝也罷，總而言之，機體總是在這一種動態(tài)的平衡當(dāng)中循環(huán)不已，往復(fù)未停，試想如果由于某種因素打破（破壞）了這一動態(tài)的平衡而導(dǎo)致了這種平衡的失衡，從而導(dǎo)致或升降乖違，或出入阻隔，這時當(dāng)然就產(chǎn)生了病理性的動態(tài)。請注意：此時機體仍然在動態(tài)當(dāng)中，也仍然進行著新陳代謝，但這種動態(tài)是失衡的，是非正常軌道運行的，甚至是脫離軌道運行的，而這種非正常的運行大致有如下兩種情況：一者呈亢奮性運行機制，一者呈抑制性運行機制，亢奮性的運行機制者多見于體質(zhì)較強年紀(jì)較輕或當(dāng)壯年，一遇外來之影響因素即奮起與爭，亦即所謂”因于寒，欲如運樞“者是，西醫(yī)稱之為應(yīng)激，免疫學(xué)稱之為應(yīng)答，總之，這種反應(yīng)是積極的、向上的、向外的、亢奮的，我們稱之為陽，以表證實證和熱證多見。（一般或可多見于病發(fā)之初、中期階段）；而抑制性運行機制者則多見于體質(zhì)較弱、年紀(jì)幼小或老年等相對的弱勢機體或見于發(fā)病之中、后期階段，這種情況我們稱之為陰證，以里證虛證寒證多見，而咱們中醫(yī)的治療方法是因勢利導(dǎo)”其在皮者汗而發(fā)之，其高者因而越之，中滿者瀉之于內(nèi)，其下者引而竭之......”并要做到“適事為故”，即是根據(jù)其發(fā)病的原因及機體所作出的反應(yīng)的具體情況分別進行個體化的靈活的對待和處理，這也正是仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”“當(dāng)隨其所得而攻之”（這里的攻字，非瀉之意，而當(dāng)理解為治療、處理之義）的淵源所自！行文至此我們不難發(fā)現(xiàn)：《內(nèi)經(jīng)》給我們提出了總的治療學(xué)原則，亦即提出了大的治療方向、方針，具有指導(dǎo)性，但卻有點籠統(tǒng)、模糊，可以說只是停留在理論的層面，而仲景卻為我們指出了“觀其脈證”，請注意“脈證”二字不正是在《內(nèi)經(jīng)》所提出的原則指導(dǎo)下的具體運用手段嗎？而其后的“隨證治之”的“隨”字，決不是隨意的隨，而是說隨證治之，隨什么證？我要說：是隨方證是也！！

　　如“發(fā)熱汗出惡風(fēng)脈緩者桂枝湯主之、嘔而發(fā)熱者小柴胡湯主之、小結(jié)胸病正在心下按之則痛小陷胸湯主之等等......，如此”病皆與方相應(yīng)者，乃服之“其效果則當(dāng)然是”服之如其言“的了！所謂的一劑知二劑已或許就能夠成為我們的家常便飯，但是，方證的識別容易嗎？黃師曾以此作為標(biāo)題專文闡述，答案是不容易，但也不是絕對辦不到，可是我體會，做學(xué)問是沒有捷徑的，我常說：終南無捷徑，只在個中尋，這個”個中“是什么？那就是堅忍的潛下心來，正如黃師所說先明白是什么，再想辦法搞清楚為什么，老老實實的學(xué)習(xí)經(jīng)典，學(xué)用經(jīng)方，在實際臨床當(dāng)中總結(jié)成功的經(jīng)驗，更要吸取失敗的教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)問題后再重溫經(jīng)典以尋求答案，向前人及同人學(xué)習(xí)解決問題的思路和方法，然后再付諸臨床實踐的實施，再次驗證其思路與方法的正確性，如此循環(huán)往復(fù)的鉆進去走出來，則欲窺得經(jīng)方堂奧者，則當(dāng)指日而可待矣！

　　近來由于季節(jié)的關(guān)系，呼吸道病例明顯增多，所以再來學(xué)習(xí)一下黃師的呼吸系統(tǒng)病案吧！

慢性氣管炎咳喘案

　　57歲女性，05.9.22初診，形體中等，臉色偏暗，有慢支、肺氣腫、慢性胃炎病史。初診時患者面色黃暗，抑郁狀，全身困重，雙腿發(fā)軟，胸悶，時有咳嗽，后背發(fā)涼感，睡眠不佳，夜寐2--3個小時，食欲不振，多食即有腹脹舌紅，舌體胖大，苔薄黃，處方：柴胡6，黃芩6，制半夏6，茯苓12，黨參10，肉桂6，制大黃5，生龍骨10，生牡蠣10，干姜6，山梔子10，川樸10，枳殼12，紅棗20。藥后患者較舒適，服藥半月后精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，睡眠可達4--5個小時，腹脹胸悶感減輕，后堅持服藥半月后諸癥減輕而停藥。后因咳嗽氣喘于08.4月再診，診斷為慢支急性發(fā)作，服用中西藥后效果不明顯，患者表現(xiàn)為咳嗽氣喘胸悶，胸口堵塞感，自覺呼吸不暢，痰少色黃，咯出不暢，時有心慌，我食后腹脹噯氣，大便偏干，聽診：呼吸音增粗，腹診：胸脅苦滿+++，舌紅苔薄黃，脈弦滑，96次/分，黃師處方：柴胡20，黃芩12，制半夏12，枳殼20，白芍20，制大黃3，山梔子12，川樸12，連翹30，桔梗10，干姜6，紅棗20。

　　藥后一周胸口憋悶堵塞感明顯好轉(zhuǎn)，呼吸較前通暢，咽喉癢有痰易咯出，胸悶腹脹仍有，入夜汗多，咽喉暗紅，處方：山梔子12，黃芩10，連翹20，制半夏12，茯苓12，蘇梗12，枳殼12，川樸12

　　軍按：本案患者初診時“抑郁狀”“全身困重”----一身盡重，胸悶，時有咳嗽，睡眠不佳----胸滿煩驚，多食后又有腹脹，苔薄黃-----既有心煩寐差，又見腹?jié)M，所謂”心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之“是也；能夠?qū)?yīng)抑郁狀態(tài)而又一身盡重之方，非柴胡加龍牡湯而莫屬，更輔以梔子厚樸湯，既能夠照顧其腹?jié)M而又可羽翼輔助主方以加強力量，正可謂繁而不冗一石二鳥，果然藥后癥減，而告階段性之勝利。再診時患者的精神癥狀不著而彰顯出一派痰熱內(nèi)結(jié)，蘊于胸脅胃湯之象，黃師據(jù)其胸脅苦滿而便干，且痰少色黃而咯出不暢，故首選大柴胡湯為主方合小承氣以推蕩痰熱腐濁息息下行實為釜底抽薪之策，方中還寓除煩湯及排痰散之意，可清化其痰熱之標(biāo)象而殺其勢，挫其焰，真可謂王道與霸道之完美結(jié)合，對于實體患者，此正堪為針鋒不二之治，手法狠中有穩(wěn)，靈活霸氣而不失蒼勁老到，藥后果如所愿，乃敵勢既退，我亦改變戰(zhàn)略，非是為敵留情，實不欲損我之正氣耳，故繼之以輕一等力量之八味除煩湯 以竟全功，方藥雖稍更而減灶，但其行氣化痰清熱之立意主旨則未更，如此步步為營，連續(xù)跟進，既能使敵喪膽而不敢復(fù)辟，更其是除惡務(wù)盡又避免矯枉過正而反有損于機體之正氣，所謂有制之師者，此也?。。?/div>