用藥糾紛典型案例—喹諾酮類藥物 ‖ 孫安修

xknysh 2017-05-03

展開全文

2017-05-02

糾紛案例

[案例1]患者，某小學(xué)三年級學(xué)生。因發(fā)熱、咳嗽到某高校醫(yī)院就診，診斷為急性支氣管炎，處方：氧氟沙星注射液lOOml3天，連續(xù)用藥3天后，復(fù)診時該院醫(yī)師仍使用氧氟沙星注射液3天靜滴。次日患者因病癥未痊愈，到某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診時，得知氧氟沙星注射液為兒童禁用藥。1個月后患者在某醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢查了血液中的鐵、鋅、銅含量及骨密度、骨齡，結(jié)果為全身骨密度值處于正常范圍下限，全身骨密度降低，血液含鋅量未達正常水平。區(qū)醫(yī)療技術(shù)鑒定委員會鑒定意見為：醫(yī)院治療原則正確；醫(yī)師用藥存在差錯；目前造成患兒傷害的依據(jù)不足鑒定。結(jié)論為不構(gòu)成醫(yī)療事故。患者父母認為，氧氟沙星影響兒童發(fā)育而被例為兒童禁用藥，患者現(xiàn)全身骨密度降低，血液中鋅含量未達正常水平，雖然患者在用藥前沒有進行病理檢測，但也未排除患者上述病狀與醫(yī)院錯誤用藥無關(guān)。法院認為，患者血液鋅含量未達正常水平，或多或少影響兒童發(fā)育，氧氟沙星為兒童禁用藥，其給兒童造成的傷害后果可能是長時間后才會反映出來。醫(yī)師用藥差錯，應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。

[案例2]患者，女，36歲。因胃酸、嘔吐，誘發(fā)哮喘，到某醫(yī)院就診?；颊哒煞蛱嵝呀釉\醫(yī)師，“我愛人的哮喘病一直使用先鋒6號治療，她是過敏體質(zhì)，沒有用過的藥，請您千萬別用?！贬t(yī)師說：“我現(xiàn)在用的是培氟沙星，不會過敏?！贬t(yī)師開的處方第一組是氨茶堿，第二組是培氟沙星，第三組是氫化可的松，第四組是654-2,第五組是喘定、舒氟美。次日相同醫(yī)囑輸液不到2分鐘，患者突覺胸悶、呼吸困難，醫(yī)師診斷是培氟沙星過敏引起休克，立即注射了搶救藥品。隨后患者大小便失禁、意識喪失、心跳與呼吸驟停，經(jīng)搶救患者心跳、呼吸雖然恢復(fù)，但仍處于昏迷狀態(tài)，沒有語言，即呈植物人狀態(tài)生存。

患者家屬訴稱，患者l歲半時因感冒誘發(fā)哮喘，北京協(xié)和醫(yī)院檢查屬于多價酶過敏，經(jīng)過精心治療，哮喘發(fā)作次數(shù)顯著減少，當年只發(fā)作過2次，患者目前呈植物人狀態(tài)生存完全是醫(yī)生失職造成的。首先，醫(yī)生用錯藥是導(dǎo)致患者目前生存狀態(tài)的根本原因（氨茶堿中毒）；第二，院方違反了培氟沙星說明書中的注意事項（培氟沙星不能用鹽水稀釋）；第三，培氟沙星對過敏者禁用，醫(yī)師卻明白告訴患者家屬培氟沙星“不會過敏”.第四，加大劑量導(dǎo)致中毒發(fā)生。因護士在24小時內(nèi)執(zhí)行了2次醫(yī)囑，即1天用了2天的藥。加上聯(lián)用舒氟美、氨茶堿、喘定、培氟沙星，造成患者體內(nèi)氨茶堿血藥濃度增高至中毒量，從而引起心臟驟停，致目前患者呈植物人狀態(tài)生存，要求醫(yī)院賠償。醫(yī)院稱，患者系培氟沙星過敏性休克后、腦部缺血缺氧所致，醫(yī)院在診治過程中無明顯差錯，并要求患者家屬支付治療費欠款。

某醫(yī)學(xué)院法醫(yī)系鑒定認為：患者當前為植物人狀態(tài)生存因腦部較長時間缺血缺氧所致，腦部缺血缺氧

的原因與治療用藥有關(guān)。究竟是培氟沙星所致過敏性休克還是氨茶堿中毒，由于受條件限制不能明確診斷。

患者治療過程中培氟沙星和氨茶堿聯(lián)合使用未測血藥濃度，同時其藥品使用量與醫(yī)囑明顯不符。醫(yī)院用藥存在失誤之處。法院認為，患者植物人狀態(tài)生存與氨茶堿中毒有因果關(guān)系，故對患者目前呈植物人生存狀態(tài)給患者方造成的損失，醫(yī)院方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，但鑒定書同時認為，患者目前呈植物人狀態(tài)生存，也不能排除培氟沙星致過敏性休克而造成的可能性，說明本案的損害后果也可能系因患者自身體質(zhì)原因造成的醫(yī)療意外，因此，應(yīng)適當減輕醫(yī)院的民事賠償責(zé)任。

[案例3]患者因發(fā)熱l天到市某醫(yī)院就診，急診科醫(yī)師給予查血分析等檢查后，診斷為發(fā)熱待查、上感？處方5%葡萄糖+左氧氟沙星0.4g+賴氨酸阿司匹林0.9g,靜脈滴注?；颊咻斠航Y(jié)束回家l小時左右，頭面部及四肢出現(xiàn)紫斑，伴嘔吐、腹瀉當晚lO時許患者再次到該醫(yī)院就診，入住外科，急查血常規(guī)、血培養(yǎng)及血生化。診斷為感染性休克、敗血癥，給予抗休克、抗感染治療，告病危。后患者搶救治療無效死亡。

死者家屬訴稱：醫(yī)院在明知患者血象高、不能使用左氧氟沙星的情況下仍然使用該藥，由于醫(yī)院錯誤使用左氧氟沙星，導(dǎo)致患者醫(yī)源性過敏休克。在患者住院期間病情見好轉(zhuǎn)，并且每次查血均未見細菌生長。而在患者死亡后才出“血培養(yǎng)+藥敏”結(jié)果，發(fā)現(xiàn)科氏葡萄球菌，不符合檢驗規(guī)則；尸檢結(jié)果認為患者內(nèi)臟存在大量的革蘭陽性菌，科氏葡萄球菌與革蘭陽性菌是兩類不同的細菌，說明醫(yī)院進行了細菌交換，患者并非因細菌感染死亡?；颊咚劳鱿翟撫t(yī)院用藥錯誤導(dǎo)致醫(yī)源性中毒，且延誤搶救所致。醫(yī)院稱，左氧氟沙星不良反應(yīng)率為3%,過敏性休克則極為罕見，且無1例死亡。患者就診時發(fā)熱、白細胞增高，說明有感染存在，正是使用抗生素（包括左氧氟沙星）的絕對適應(yīng)證。任何藥品均有一定的不良反應(yīng)，一般用藥后血象改變主要是白細胞和血小板降低，而患者在用藥前后白細胞一直在增高，因此患者在用藥后出現(xiàn)的紫斑、嘔吐、腹瀉等癥狀是敗血癥并發(fā)癥，與左氧氟沙星的使用無關(guān)。關(guān)于血培養(yǎng)的問題，醫(yī)院認為，抗生素抑制細菌生長受到多種因素影響，因此要多次培養(yǎng)以捕捉致病菌。患者共做了5次血培養(yǎng)，患者去世前才發(fā)現(xiàn)有形態(tài)不典型。著色不均勻的細菌菌落，該院檢驗科立即發(fā)出了初步報告，同時進行了轉(zhuǎn)種和繼續(xù)培養(yǎng)，進行反祖?zhèn)鞔笞龀黾毦b定（科氏葡萄球菌），并發(fā)出“血培養(yǎng)、藥敏”結(jié)果報告。一般血培養(yǎng)7——14天出結(jié)果，本結(jié)果10天發(fā)出，屬正常范圍?？剖掀咸亚蚓褪且环N革蘭陽性菌，根本不存在細菌交換。法醫(yī)鑒定意見為：患者系因敗血癥、感染性休克致多臟器功能衰竭而死亡。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定意見為：醫(yī)院對該病例診斷為敗血癥、感染性休克、多器官功能衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血是正確的。醫(yī)院在該病例的診療過程中，積極采取搶救措施，用藥及處理符合醫(yī)療原則。該病例的死亡原因是敗血癥、感染性休克引起多器官功能衰竭。鑒定結(jié)論：本病例不屬于醫(yī)療事故。

法院認為，醫(yī)院使用左氧氟沙星并無不當，左氧氟沙星對敗血癥有治療作用。從死因看，該患者不是因左氧氟沙星過敏引起的休克，藥品過敏絕對不會導(dǎo)致敗血癥。關(guān)于血培養(yǎng)問題，逐日觀察未見細菌生長并不一定沒有細菌，血培養(yǎng)有一個過程，并非所有的檢查都能在48小時之內(nèi)得出結(jié)論。法院認定，患者因敗血癥、感染性休克引起多器官功能衰竭死亡，醫(yī)院用藥及處理符合醫(yī)療原則，搶救措施積極，沒有過錯；醫(yī)院的診療與患者的死亡之間無因果關(guān)系。法院依法駁回死者家屬訴訟請求。

用藥合理性評價

1、喹諾酮類抗菌藥物的年齡限制問題

糾紛案例1中，醫(yī)院給8歲患兒使用氧氟沙星注射液，用藥行為違反了法定用藥標準，這種行為是否造成了患兒健康的損害，患兒骨密度和血液中鋅含量數(shù)值是否與該行為具有因果關(guān)系呢？由國家藥典委員會編寫的《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2000年版）是國家法定的用藥標準，該書指出：“為慎重起見，18歲以下青少年應(yīng)避免使用氧氟沙星，但小兒因多種耐藥細菌感染，只對此藥敏感時，仍可以使用該藥。臨床應(yīng)用該藥有報告發(fā)生小兒關(guān)節(jié)病變，但停藥后恢復(fù)。”氧氟沙星注射液說明書也明確指出：“本品在幼兒及18歲以下青少年的交全性尚未確立，但本品用于數(shù)種幼齡動物時，可致關(guān)節(jié)病變，18歲以下的小兒及青少年禁用。只有在由多重耐藥菌引起的感染，細菌僅對喹諾酮類呈現(xiàn)敏感時，權(quán)衡利弊后，小兒才可應(yīng)用本品?！编Z酮類藥品如諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、加替沙星，都是各級醫(yī)院十分常用的藥品，雖然喹諾酮類藥品的說明書都明確寫明18歲以下未成年人禁用、孕婦禁用、哺乳期婦女禁用，但幾歲兒童應(yīng)用這些藥品還是屢見不鮮，外科、五官科較多，甚至于兒科醫(yī)師也在開這樣的處方，說明很多醫(yī)師對藥品掌握不牢，憑模糊印象用藥。

2、喹諾酮類抗菌藥物的配伍問題

1984年，Wujnands等首先報道了喹諾酮類抗菌藥能抑制茶堿的代謝，對10例慢性阻塞性肺氣腫伴肺部綠膿桿菌感染的患者用氨茶堿加依諾沙星治療，其中8例出現(xiàn)嚴重的惡心、嘔吐，研究發(fā)現(xiàn)加用依諾沙星后血中氨茶堿濃度明顯升高。培氟沙星70%由肝臟代謝，直接競爭肝微粒體酶系統(tǒng)，其代謝產(chǎn)物抑制茶堿代謝過程的重要環(huán)節(jié)去甲基化，又由于培氟沙星8位沒有被取代，且有一定的血漿蛋白結(jié)合率，直接影響茶堿的代謝，顯著升高茶堿的血藥濃度。實驗研究顯示，患者加服培氟沙星后茶堿血藥濃度比單用茶堿時平均升高33.4%,故臨床配伍用培氟沙星與茶堿時應(yīng)加強對茶堿的血藥濃度監(jiān)測及其個體化用藥調(diào)整，確保茶堿治療的安全有效。喹諾酮藥物因?qū)Υ蠖鄶?shù)與呼吸道感染有關(guān)的病原菌有很高抗菌活性，能很好地透人肺組織，在呼吸道分泌液中具較高濃度，故常用于治療呼吸道感染，且多與呼吸道支氣管松弛劑茶堿合用，以提高療效。但因茶堿的安全有效治療范圍較窄（成人血藥濃度范圍lO——20ug/ml），兒童血藥濃度范圍6——12ug/m1），故配伍用的喹諾酮類極易導(dǎo)致茶堿中毒。臨床醫(yī)生應(yīng)對喹諾酮類藥物與茶堿類聯(lián)用予以重視，一般不宜聯(lián)用，如必需聯(lián)用時，茶堿劑量應(yīng)適當減少。

在糾紛病例2中，醫(yī)院用藥存在的不足：喘定和氨茶堿不能同用，喘定即二羥丙茶堿，氨茶堿是茶堿與乙二胺的復(fù)鹽，此二藥在體內(nèi)都是轉(zhuǎn)化成茶堿。氫化可的松與氨茶堿同用則增加氨茶堿的毒性。氨茶堿與培氟沙星應(yīng)避免同時服用，氨茶堿、培氟沙星聯(lián)用可致氨血液濃度升高2—3倍，嚴重時容易引起死亡，故聯(lián)用時應(yīng)注意調(diào)低氨茶堿劑量。培氟沙星不能用鹽水稀釋。重復(fù)用藥，增加氨茶堿中毒的可能。

3、瞳諾酮類抗菌藥物的適應(yīng)證問題

左氧氟沙星屬于廣譜抗菌藥品，尤其對需氧革蘭陰性桿菌的抗菌活性高，適用于敏感菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)感染、呼吸道感染、胃腸道感染、骨和關(guān)節(jié)感染、敗血癥等。左氧氟沙星注射液宜采用靜脈滴注，成人常用量每次0.2g,1日2次。重度感染患者或病原菌對左氧氟沙星敏感性較差者（如綠膿桿菌），1日劑量可增至0.3g,1日2次也可將上述1日劑量1次給予，這是目前歐美所倡導(dǎo)的用法。

糾紛案例3患者為敗血癥，醫(yī)師選擇左氧氟沙星是對癥的；左氧氟沙星用量為0.4g,劑量是合理的，也不存在配伍禁忌和違反操作規(guī)程的用藥行為，故醫(yī)院用藥合理。