仝小林大劑量酸棗仁治療失眠

清茶清清 2017-04-29

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仝小林，男，1956年1月5日出生，國家重大基礎(chǔ)研究項目（“973”計劃）首席科學家，國家科學技術(shù)進步二等獎獲得者，全國優(yōu)秀科技工作者，享受國務(wù)院特殊津貼?，F(xiàn)任中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院科研副院長，國家中醫(yī)藥管理局內(nèi)分泌重點學科學科帶頭人，中國中醫(yī)科學院首席研究員，中華中醫(yī)藥學會量效分會主任委員，國家中醫(yī)臨床研究基地糖尿病研究聯(lián)盟主任委員，國家藥典委員會委員。

先后承擔國家及省市級課題30余項。其中，承擔國家973重大基礎(chǔ)研究項目，任首席科學家；作為第一負責人承擔國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)科研行業(yè)專項“基于社區(qū)的糖尿病中醫(yī)藥干預(yù)及推廣應(yīng)用研究”課題；承擔國家“十一五”攻關(guān)課題，為課題負責人；以及WHO課題1項、國家自然科學基金面上、重點項目共6項、科技部課題2項、衛(wèi)生部課題3項、國家中醫(yī)藥管理局面上、重大課題共2項、北京市中醫(yī)藥管理局項目2項、院級課題7項、國際合作及橫向課題11項。

驗案賞析

運用大劑量酸棗仁治療失眠經(jīng)驗舉隅

1酸棗仁主要功效及臨床應(yīng)用

酸棗仁，始載于《本經(jīng)》，具有養(yǎng)血寧神安五臟之功，乃治療失眠之要藥，歷代本草著作皆有論述，如《藥品化義》言：“棗仁，仁主補，皮益心血，其氣炒香，化為微溫，藉香以透心氣，得溫以助心神。凡志苦傷血，用智損神，致心虛不足，精神失守，驚悸怔忡，恍惚多忘，虛汗煩渴，所當必用。又取香溫以溫肝、膽，若膽虛血少，心煩不寐，用此使肝、膽血足，則五臟安和，睡臥得寧”；《別錄》言： “主煩心不得眠”。張仲景以酸棗仁為主藥創(chuàng)立酸棗仁湯，為治療“虛勞煩不得眠”之要方，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，又有發(fā)揮，如《濟生方》中治療心脾氣虛之心悸失眠的歸脾湯，《太平圣惠方》中治療心虛驚悸失眠的酸棗仁丸，《攝生秘剖》中治療陰虛陽亢之心悸失眠健忘的天王補心丹等，更進一步明確了酸棗仁養(yǎng)心安神的主要功效。

酸棗仁屬《本經(jīng)》上品藥，“上藥…… 主養(yǎng)命以應(yīng)天，無毒。多服、久服不傷人”故臨床可大劑量應(yīng)用，仲景酸棗仁湯中酸棗仁用量達 2L，折合為現(xiàn)代度量衡〔2 〕約為400mL，我們對其進行實際測量，結(jié)果顯示原書中 2L 酸棗仁重量約為 180g〔5〕，足見其用量之大。臨證應(yīng)用大劑量酸棗仁治療一些長期頑固性失眠或重癥失眠常常能速獲奇效，陳年痼疾竟能在短時間內(nèi)幾收全功。蓋頑固性失眠者，神志極度不安，長期消耗，氣血已虧，五臟不和，即使有實邪存在，治療首務(wù)亦當·343·遼寧中醫(yī)雜志 2012 年第 39 卷第 2 期迅速安神寧心，而此時一般用藥已是杯水車薪，藥不勝病，短期內(nèi)難以收效，恐唯有突破常規(guī)劑量，重劑專攻，或可速安心神，力挽沉疴。每遇此類，酸棗仁用量一般120 ～ 180g，其量宏力專卻無不良反應(yīng)，堪為治療失眠之特效藥。

2病案舉例

南某，女，62 歲。主訴：失眠 10 余年。現(xiàn)病史：患者 10 年前患糖尿病后因精神壓力過大，出現(xiàn)入睡困難，早醒，并逐漸加重，常需服艾司唑侖片，有時需服用3 片安定方可入睡 3 ～ 4h。

刻下癥：入睡困難，每晚僅睡 1 ～ 2h，醒后難以復(fù)睡。常因夜不能寐致心情急躁，痛苦不堪，幾欲輕生。汗出多，心悸氣短，雙目干澀，口干口苦，鼻干，頭痛，陰雨天加重，常需服用止痛片，雙下肢午后浮腫，晨起消失。舌黯，苔少，脈沉細。既往：左肺切除術(shù)后 2 年，頸椎病 20 年。左心功能低下，ST － T 段改變。辨證：陰血虧虛。處方：酸棗仁湯加減，藥用：炒酸棗仁 120g，知母 45g，川芎15g，煅龍骨 60g，煅牡蠣 60g，全蝎 6g，晚飯前及睡前服用服藥 7 劑，睡眠好轉(zhuǎn) 70%，入睡較易，每日可睡 5h，情緒好轉(zhuǎn)，對生活充滿信心。

王某，女，76 歲。主訴：失眠 5 年，加重 1 個月?，F(xiàn)病史：患者平素神經(jīng)敏感，情緒易抑郁，5 年前由甲亢轉(zhuǎn)為甲減后，出現(xiàn)失眠，夜寐不安，需服安定維持正常睡眠。1個月前，患者遵醫(yī)囑逐漸將優(yōu)甲樂減量后，失眠加重。刻下癥：徹夜不眠，已連續(xù) 7日未眠睡，服安定無效，精神興奮，無疲憊感，神經(jīng)敏感，時心悸不安。上半身汗出，下肢涼。小便頻，夜尿3 次。舌紅，苔少，脈弦細數(shù)。既往：甲亢 12 年，甲減 5 年，糖尿病1年。辨證：心腎不交。處方：交泰丸加減，藥用：黃連30g，肉桂 6g，炒棗仁 120g，山萸肉 30g，五味子 15g，煅龍骨 30g，煅牡蠣 30g，晚飯前及睡前服用患者服藥 7劑，睡眠改善，原晝夜不寐，現(xiàn)夜間可睡3h，仍入睡困難，多夢，易醒。上半身汗出減少，夜尿減少。大便不成形，日 1 ～ 2 次，畏寒。上方中加黃芪 30g，炒棗仁增至 150g。患者訴繼服至第 4 劑時，失眠改善明顯，入睡較前輕松，每晚可睡 4 ～ 5h。仍多夢，似睡非睡，早醒。耳鳴，雙目干澀，心悸甚。時有心煩，全身乏力，疲倦，大便不成形。調(diào)整處方：黃連 6g，肉桂 1g，炒棗仁150g，遠志 30g，黃芪 45g，山萸肉 30g，患者服藥 14 劑，睡眠改善約80% ，睡眠時間延長至 6h，睡眠質(zhì)量提高，晨起精神較好，體力較前恢復(fù)，耳鳴、兩目干澀等癥狀明顯減輕。未見任何不適。

患者雖表現(xiàn)為水虧火旺，心腎不交，但已連續(xù)7日未眠，神志極度躁動，故急則治標，以大劑量酸棗仁安神定志寧心為主。

婁某，女，58 歲。主訴：失眠 20 余年?，F(xiàn)病史：患者 20 多年前出現(xiàn)失眠，逐漸加重，曾服棗仁安神口服液、溫膽寧心顆粒等效果不佳，多方求診無效?？滔掳Y：入睡困難，寐淺易醒，多夢，夢中緊張，睡眠中斷，復(fù)睡困難，早醒，需服半片安定方能再入睡，白天困倦，頭昏沉，疲乏困倦。精神緊張，易發(fā)脾氣，情緒波動大。烘熱汗出，口干口渴，盜汗心煩。舌瘦小，少苔，脈弦細。辨證：血虛火旺。

按處方：酸棗仁湯合當歸六黃湯加減。藥用：炒棗仁120g，知母 30g，當歸 15g，黃芪 30g，黃連 30g，煅龍骨30g，煅牡蠣 30g，石斛 30g，晚飯前及睡前服用服藥 1個月，失眠改善約 40% ，入睡較前容易，睡眠質(zhì)量提高，體力明顯好轉(zhuǎn)，口渴明顯減輕，烘熱汗出，心煩盜汗，精神緊張等癥均有改善。調(diào)整處方：炒棗仁 180g，知母 30g，當歸 15g，黃連 30g，黃柏 15g，五味子 9g，煅龍骨 60g，煅牡蠣 60g，生姜 3 片，晚飯前及睡前服用繼服藥 1個月，睡眠改善約 80%，入睡較易，睡眠時間可達 6h 左右，較前安穩(wěn)，偶有多夢、早醒。烘熱盜汗、口干口渴消失，急躁易怒、心煩等癥狀減輕。服藥 2 個月未見任何不適。

按此患者雖有明顯的火象，但失眠多年，心神勢必耗傷，當務(wù)之急應(yīng)安神寧心，穩(wěn)定情緒，故以大劑量酸棗仁為主，功專養(yǎng)血安神，兼顧清火滋陰，是標本同治之意。

3總結(jié)

（ 1）藥理回歸，專病專藥酸棗仁治療失眠之功用，古已有之，現(xiàn)代藥理學進一步證實酸棗仁具有顯著的鎮(zhèn)靜催眠作用，其中樞抑制作用呈劑量依賴性。這提示，酸棗仁可作為治療失眠之專藥，不必拘于是否為心肝血虛證，即使有實邪存在，在辨證論治基礎(chǔ)上，但取其鎮(zhèn)靜催眠之功，亦常收佳效?，F(xiàn)代藥理學研究證實了許多中藥的靶點治療作用，如五味子降酶、威靈仙降尿酸、肉桂降糖等，這為我們提供了治療疾病的靶點藥、特效藥，但是這些研究成果只有回歸于臨床，結(jié)合于辨證，才能真正成為治療疾病的利器，從而提高疾病辨治的療效。

（ 2）劑量回歸，量宏功著。王清任言：“藥味要緊，分量更要緊?！敝嗅t(yī)不傳之秘在于量，劑量是臨床獲效的關(guān)鍵之一。然而，由于古今度量衡值差異，今人常規(guī)用量遠低于古人，朱晟〔1〕曾考證唐秤較漢秤增重 3 倍，而今秤則較漢秤增重 5 倍，首版《中國度量衡史》〔2 〕亦有類似記載?？梢哉f，現(xiàn)代的大劑量只相當古人的常用量，若遵古人之方而不按古人之量，療效恐受影響。上海中醫(yī)藥大學柯雪帆教授歷經(jīng) 10 余年考證，明確東漢時的一兩約合現(xiàn)在的 15. 96g，1L 約合 200mL，一方寸匕約合6g〔5〕，仝小林教授潛心研究經(jīng)方多年，也得到相同結(jié)論之驗案不勝枚舉，如郭欽貸〔3〕用柴胡 30 ～ 80g 治療少陽病發(fā)熱者，退熱效果極佳；周康〔4 〕治療一精神分裂癥患者，附子用至 60g 時仍療效不著，增至 120g 則病情立見轉(zhuǎn)機，僅連服 1 個月，頑疾即愈，且未見任何毒副作用。可見，大劑量用藥并非盲目之舉，而是常規(guī)用量效果不顯，故而溯本求源于古人，回歸古代之用量，以提高臨床療效。〔6〕。實際臨床中，以大劑量用藥提高療效