專家簡介：丁立，中山大學附屬第五醫(yī)院感染病科I區(qū)副主任，醫(yī)學博士，主治醫(yī)師，碩士生導師，廣東省防癆協(xié)會第九屆理事會理事，廣東省預防醫(yī)學會感染病學專業(yè)委員會委員，廣東省健康教育專家。

（一）IGRAs的原理

機體感染MTB后先致敏T淋巴細胞，當再次受到MTB抗原刺激后，活化的效應T細胞會產(chǎn)生γ-干擾素，而IGRAs就是利用這一原理，通過檢測全血或分離自全血的外周血單個核細胞（PBMC）在MTB特異性抗原刺激下產(chǎn)生的γ-干擾素，從而判斷受試者是否感染MTB。

早期分泌抗原靶-6（ESAT-6）和培養(yǎng)濾液蛋白-10（CFP-10）抗原或抗原多肽是由MTB的RD1區(qū)基因編碼的，是在BCG以及絕大多數(shù)NTM中缺失的，所以相對于PPD來說具有更高的特異性，可以區(qū)分BCG接種和絕大多數(shù)NTM感染。

（二）IGRAs的主要方法:

目前國際上較成熟的IGRAs有2種：

1、采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA） 代表產(chǎn)品為Quanti FERON-TB GOLD In- Tube（QFT-GIT）

QFT-GIT的實驗步驟：

2、采用酶聯(lián)免疫斑點法（ELISPOT） 代表產(chǎn)品為T-SPOT.TB

T-SPOT.TB的實驗步驟：

（一）結(jié)核病與潛伏結(jié)核感染：

MTB進入人體以后并不一定會使所有人感染發(fā)病，只有一小部分人感染MTB后會發(fā)展成為具有臨床癥狀及傳染性的活動性結(jié)核病，而大多數(shù)人會成為LTBI者。LTBI者中大約5%-10%的人可能再進展為活動性結(jié)核病。當機體被MTB感染，無論是處于LTBI狀態(tài)還是發(fā)展為活動性結(jié)核病，如果檢測IGRAs，其結(jié)果都可為陽性，但卻并不能區(qū)分LTBI和活動性結(jié)核病。

（二）IGRAs在MTB感染診斷方面的適應證：

目前IGRAs的適應證主要包括LTBI的診斷和活動性結(jié)核病的輔助診斷。

1、IGRAs輔助診斷活動性結(jié)核病：

國內(nèi)IGRAs的研究數(shù)據(jù)顯示其敏感度和特異度差別較大，敏感度為53％一98％，特異度為60％～90％(或以上)，但多數(shù)文獻報道的敏感度和特異度>70％，優(yōu)于PPD試驗。但PPD試驗和IGRAs均無法區(qū)分LTBI和活動性結(jié)核病患者，因此，IGRAs不能用于確診或排除活動性結(jié)核病。考慮到我國肺結(jié)核患者中菌陰肺結(jié)核所占比例較高，在診斷這類患者缺乏細菌學依據(jù)時，在常規(guī)診斷依據(jù)的基礎上，IGRAs可能給病人的診斷帶來方向，發(fā)揮其輔助診斷作用。

2、IGRAs診斷LTBI：

在MTB感染人群中，絕大多數(shù)人為LTBI，LTBI者中大約5%-10%會發(fā)展為活動性結(jié)核病，對有高度風險發(fā)展為結(jié)核病的人群進行LTBI篩查、追蹤并干預具有積極的意義。

WHO推薦應進行LTBI篩查的高風險人群

由于LTBI診斷缺乏金標準，目前尚難以客觀評價IGRAs對LTBI的診斷作用。在診斷LTBI方面，發(fā)達國家多推薦單獨或聯(lián)合應用IGRAs。然而，在結(jié)核病高負擔國家，IGRAs的敏感度和特異度與PPD試驗比較，并未顯示出明顯的優(yōu)勢；TST和IGRAs均不能預測LTBI發(fā)展為活動性結(jié)核病的風險；加之IGRAs的方法復雜且成本高。

因此，我國建議：

（1）PPD試驗和IGRAs均可用于LTBI的診斷和追蹤，若考慮到PPD試驗檢測結(jié)果可能受BCG接種或NTM影響時，可對PPD試驗陽性者進一步采用IGRAs幫助確認；

（2）不宜采用IGRAs對大范圍人群進行LTBI篩查；

（3）PPD試驗仍是在健康人群中動態(tài)篩查LTBI的首選；

（4）HIV感染者以及自身免疫病患者和器官移植者在接受免疫抑制治療前，應單用IGRAs或聯(lián)合PPD試驗進行LTBI篩查；HIV感染者應優(yōu)先考慮使用ELISPOT方法的IGRA；

（5）IGRAs對于5歲以下具有排除PPD試驗假陽性的作用，建議排查兒童MTB感染時先采用PPD試驗，PPD試驗陽性者可再進行IGRAs輔助診斷。

在實際使用中發(fā)現(xiàn)，IGRAs在不同地區(qū)、不同人群中的特異度和敏感度均存在較大差異，在某些人群中并未顯示其敏感度和特異度優(yōu)于PPD試驗。且IGRAs對實驗技術(shù)和實驗條件要求較高，價格昂貴，樣本檢測時限短，難以實現(xiàn)高通量，因而限制了在中低收入國家的推廣應用。此外，不同IGRAs產(chǎn)品使用的抗原、檢測試劑、檢測參數(shù)和界值設定等可能存在差異，對最終檢測結(jié)果及其判讀有一定影響。因此，WHO建議在中、低收入國家中不應推薦用IGRAs替代PPD試驗作為大規(guī)模健康人群篩查的公共衛(wèi)生干預手段。

結(jié)語

綜上所述：（1）IGRAs可用于診斷MTB感染，但不能區(qū)分活動性結(jié)核病和LTBI，也不能準確預測LTBI發(fā)展為活動性結(jié)核病的風險；（2）IGRAs對疑似結(jié)核病患者具有輔助診斷作用，IGRAs陰性結(jié)果對排除MTB感染有一定幫助；（3）IGRAs用于篩查LTBI時不受卡介苗接種的影響，較少受到NTM感染的影響，但IGRAs不適用于流行病學篩查，不推薦以IGRAs替代PPD試驗用于健康人群公共衛(wèi)生干預中的篩查手段；（4）IGRAs(優(yōu)先考慮ELSPOT方法）在HIV感染人群中篩查LTBI的敏感度優(yōu)于PPD試驗，但在其他人群中的檢測效率尚需進一步研究。

總之，在實際臨床應用當中，關(guān)鍵是要懂得在合適的人群中應用IGRAs，結(jié)合患者的臨床特點，正確解讀IGRAs結(jié)果。

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主要參考文獻：

1.Use of tuberculosisinterferon-gammar release assays (IGRAs) in low-and middle-income countries（WHO，2011）

2.γ-干擾素釋放試驗在中國應用的建議（中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會，2014年）

3.Guidelines on the management oflatent tuberculosis infection（WHO，2015）