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前文述及太陽蓄水在下焦膀胱的五苓散證，為致津液不化而成的水飲證，接下來我們依次講述太陽之中的其他水飲證，即苓桂朮甘湯證、苓桂棗甘湯證，苓芍朮甘湯證，茯苓甘草湯證，小青龍湯證等。今天先就水飲系列方中苓桂朮甘湯證做一淺析。 先列條文。 《傷寒論》67條：傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。 《金匱要略·痰飲咳嗽病》 16條：心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。 17條：夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之。 苓桂朮甘湯方 茯苓四兩 桂枝（去皮）三兩 術(shù)、甘草（炙）各二兩。右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。 根據(jù)原文描述，病位較為確定，多在“心下”，心下者，與傷寒語系中即是指胃及中焦系膜，如說單獨指胃，則有失偏頗，因傷寒中仲景反復(fù)使用胃之一字，如本證水飲僅在胃中，其必明言“胃中有痰飲”，如“胃中干燥”等行文，故此處寫“心下”，應(yīng)不僅僅指胃，還有中焦系膜之意。 再細(xì)分之，傷寒講外因致病，金匱講內(nèi)傷狀態(tài)。 傷寒曰：傷寒吐下后，是表證變證，寒邪襲后，營衛(wèi)郁表，津液亦趨之，此即胡希恕老“陽氣即使津液”之本意，而表證應(yīng)散外解，吐下是為誤治，表解者在表或發(fā)汗解表或調(diào)和營衛(wèi)，若吐下，則直入三焦，達(dá)于半表半里或里，致三焦津液代謝失常，故而柴胡證可見目眩，太陽變證亦有目眩。 吐下傷中，又津液失常及表邪未解二因，則致氣與水結(jié)于中而上沖，此沖與15條，17條“其氣上沖者”與桂枝湯機理相同，而所謂氣者，營衛(wèi)而已，本表不解就欲逆沖而上去解表，今中土又傷，津液失常，土不克水，氣水裹挾，更增其勢，故“心下逆滿，氣上沖胸”。 “起則頭?！闭?，水飲明證也，臨床亦常見病人描述自己“一動就暈”、“躺著沒事坐起來就暈、惡心”等，可見仲圣記述詳實樸素而精確。脈沉緊者，沉者邪在里，是水飲之象，緊者相爭斗，是氣水相結(jié)之象，營衛(wèi)欲外達(dá)，水飲偏盤踞，故而相爭則脈緊。 下文應(yīng)是后置行文法，即敘述完脈沉緊，即應(yīng)接苓桂朮甘湯主之，若此時更發(fā)汗，則更傷氣，氣者營衛(wèi)，營衛(wèi)行于經(jīng)，故曰“動經(jīng)”，動于何經(jīng)？太陽少陽也。本太陽病，誤治入與三焦少陽，今重發(fā)汗，故當(dāng)重傷于太陽少陽經(jīng)，太陽經(jīng)行于身后，少陽經(jīng)行于身側(cè)，是經(jīng)動則氣血不榮，身柱難支，再加之發(fā)散則水飲更能上犯，蒙蔽輕竅，故必然振振而搖，不穩(wěn)將傾。 再看金匱條文，16條“心下有痰飲”，可知不僅在胃中，因“胸脅支滿”，故而當(dāng)在中焦，上則迫胸，旁則壓脅，“目?！眲t不必贅言。17條“短氣有微飲”者，是苓桂朮甘湯變法，本條飲亦可在下焦，故而亦可用腎氣丸，至于苓桂朮甘湯為何亦能治下焦之飲，當(dāng)在方劑組成中討論。因前文章中已論述相關(guān)藥物作用，此篇簡略分析。 茯苓：味甘，平。主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑延年。甘者入中，平知其靜，據(jù)描述可知其本性趨下，主胸脅逆氣、心下結(jié)痛者，正合本病，此逆氣，大多應(yīng)為水氣，而主驚邪恐悸者亦與其利水有關(guān)，因腎水主恐，心火為君，若水邪克火，自然可驚可恐可悸，而茯苓利水，則可驅(qū)邪而君火安。寒熱者，應(yīng)是中焦受損不得升降所致，詳見最后甘草作用的解析?？诮股喔?，是飲聚而致津液不升。后直言利小便，也正合《金匱》痰飲病中17條所述“當(dāng)從小便去之”，可見茯苓較為適合中下二焦的水飲停蓄。 本證正由津液代謝異常而至水邪所起，且水合氣后有上沖之勢，傷寒中水飲在中，金匱中水飲在中下，故取降而利水氣利小便的茯苓為主藥，而不取散風(fēng)滑利祛濁消全身水之澤瀉或解毒通治三焦兼入大腸之豬苓，確有其深意。 桂枝（取本經(jīng)牡桂）：味辛，溫。主上氣，咳逆，結(jié)氣、喉痹、吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣。久服通神，輕身不老?？梢娖淇蓽赝ū砝?，主上氣者咳逆者，直言其可降逆，然其性辛溫，份屬向上向外，怎可降逆？故知桂枝之降與茯苓之降不通，茯苓降即是降，桂枝以升為降，如前文提及《傷寒》16、17條，“其氣上沖者”，乃是營衛(wèi)一鼓作氣欲再開達(dá)表邪，仍有表解之勢，故而沖逆，此時仲圣法予桂枝湯，就是取其辛溫外散表邪，營衛(wèi)和，沖逆自然得止。 又處秋時放花，兼具金氣收斂之能，所以說其以升為降。主結(jié)氣喉痹者，可參考少陰咽痛。吐吸亦為喘，小青龍法多用之。且其入中，中者以中焦為主，故用于此方中，因其升營衛(wèi)散表邪而降逆，正配合茯苓針對“心下逆滿、“以溫藥和之”。水飲一邪，非溫不得化，非利不得通，僅用通利之品不足，還須配合溫動之品，助其利邪，此在五苓散中已有詳細(xì)論述，不再贅言。 按：劉渡舟老講此方時說到“桂枝善降沖逆之氣，治療水氣上沖必用桂枝”。關(guān)于氣上沖這個證候，臨床上還可以見到?jīng)_至咽喉部而有憋氣、窒息感覺者。劉渡舟老在京西城子煤礦帶學(xué)生實習(xí)時，一位學(xué)生接診了一個老婦人，主訴咽中似有一物堵塞，吐之不出，咽之不下，根據(jù)病情開了四七湯，連服幾劑沒效。當(dāng)時，劉渡舟老一看，舌苔水滑，六脈俱弦，還有氣上沖的感覺，等到這個氣沖到咽喉部時，就覺得堵悶特別嚴(yán)重，而且有心慌、心跳等癥。劉渡舟老診斷為水氣上沖，換了苓桂術(shù)甘湯，只吃了一劑就有效。
朮：味苦、溫。主風(fēng)寒濕痹，死肌、痙、疸，止汗、除熱、消食，作煎餌，久服輕身，延年不饑。其性苦溫，亦是方向趨下，風(fēng)寒濕痹在表，死肌在肉，痙應(yīng)為外散風(fēng)寒且增津外出之用，疸仍是去濕之意，止汗亦是調(diào)水而重新分布水之用，除熱，可有在表之熱，亦有中焦不運而虛火在上之熱，即甘溫除大熱。 仲景常用配伍以驅(qū)邪為多，非水、濕不用朮，朮入中土，濕痹之水著，痙病之少津，黃疸之濕郁，汗多之外散，皆津液運行不利所致，朮俱可調(diào)，可見其調(diào)水之用。故朮可重新分布水液，使不歸正化之水重行常道。用于本方中，入中土而鎮(zhèn)水，起輔助作用，雖不若茯苓利水較直接，但培本驅(qū)邪，亦不可失。 甘草：味甘平。主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒。久服輕身延年。生川谷。甘草皮紅心黃，味甘，以火入土，其甘甜與他藥不同，最是持久，可見其緩和之性，不愧國老之稱。主五臟六腑寒熱者，無非其入于中焦而調(diào)中焦也。陰氣不能升動則為寒，陽氣不能斂藏則發(fā)為熱。均由中焦不運，周身氣機不轉(zhuǎn)所生，甘草正好可推動中焦氣化，故能調(diào)整五臟六腑寒熱虛實。 所謂堅骨長肉，乃因其入中焦，可化生而藏精氣，故曰能補。金創(chuàng)者以其入脾胃而長肌肉，解毒者亦因其能調(diào)中氣、復(fù)土性。用于本方中，亦是與朮相合而入中，調(diào)中軸之氣機，助水飲之消散。 煎服法為日三服，亦是緩服久圖之劑，可見仲圣亦知本病多需慢調(diào)。 縱觀全方，茯苓靜而降逆利水，桂枝動而溫散水邪，朮培土而調(diào)水夜，草補中而和升降，正針對心下中焦之水飲，溫而利，調(diào)而散，共奏其功。本方也是治療水飲病之基礎(chǔ)方，在其上加減則變化無窮，不可不知也。
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