作者：上海長(zhǎng)征醫(yī)院急救科 林兆奮

從全球各類研究匯總的數(shù)據(jù)看，院外心搏驟停的患者經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇，有約40%的患者能達(dá)到自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC），也就是臨床上的心肺復(fù)蘇初步成功。之后有大約10%的患者能存活出院，換句話說(shuō)，在心肺復(fù)蘇初步成功的患者中，仍有75%的患者會(huì)死在院內(nèi)。在出院后的1年內(nèi)，還有約30%的患者死于各種原因，這樣總體而言，院外心搏驟停全球平均的出院存活率在7%左右。所以，心臟復(fù)跳不代表復(fù)蘇完全成功，“復(fù)蘇初步成功，同志尚需努力！”

導(dǎo)致患者后復(fù)蘇后死亡或病殘的是心搏驟停后綜合征，2008年發(fā)表的專家共識(shí)對(duì)這一概念做了梳理和統(tǒng)一。心搏驟停后綜合征指在心搏驟停心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)的累及多器官系統(tǒng)的膿毒癥綜合征。其基本病理生理過(guò)程據(jù)說(shuō)缺血再灌注損傷。臨床上表現(xiàn)為腦損傷，嚴(yán)重的昏迷、腦死亡等，輕微的表現(xiàn)為認(rèn)知障礙。心肌功能障礙，主要表現(xiàn)為低血壓、低心排、頻發(fā)心律失常。全身性缺血再灌注反應(yīng)，包括系統(tǒng)炎癥反應(yīng)和多臟器損害等。當(dāng)然，原發(fā)疾病或者誘因仍會(huì)繼續(xù)有自己的臨床表現(xiàn)。

一般說(shuō)來(lái)，心搏驟停后綜合征患者在復(fù)蘇后1-2天內(nèi)多死于循環(huán)功能障礙，約占三分之二。之后

SOS-KANTO study group. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study. Lancet 2007; 367:920– 926

隨著對(duì)心搏驟停后綜合征的研究深入和認(rèn)識(shí)提高，心搏驟停后綜合征的救治成功率得到顯著改善，但各地區(qū)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍存在較大差異。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，自主循環(huán)恢復(fù)后，也就是心肺復(fù)蘇初步成功后，患者收入各家醫(yī)院的存活機(jī)會(huì)也是顯著不同的。例如美國(guó)的一篇報(bào)告調(diào)查了39家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在校正年齡和疾病嚴(yán)重程度后，各家醫(yī)院的復(fù)蘇后死亡率在46%~68%之間，絕對(duì)值就差20%多。

斯洛文尼亞大學(xué)醫(yī)療中心的報(bào)告

2004年后，對(duì)復(fù)蘇后患者強(qiáng)化了低溫、及時(shí)冠脈造影及PCI、IABP、血管活性藥物、抗生素等方面的干預(yù)治療，結(jié)果復(fù)蘇后存活率從54%上升至70%，智優(yōu)存活率從27%上升至47%。有意思的是，這種改善只體現(xiàn)在有可除顫節(jié)律患者上。

在2010年的心肺復(fù)蘇指南之后，也包括2015年最新的心肺復(fù)蘇指南，都將復(fù)蘇后強(qiáng)化管理列為改善心搏驟停患者存活率的重要一環(huán)。

心肺復(fù)蘇后的大多數(shù)患者是需要收入ICU繼續(xù)治療的。那么ICU能為這樣的患者做哪些事呢？

概況地說(shuō)，首先是治療原發(fā)病，糾正誘發(fā)呼吸心搏驟停的原因，消除禍根，防止復(fù)發(fā)。其次是ICU的綜合管理，維持內(nèi)環(huán)境及各主要臟器的功能穩(wěn)定，防治各種并發(fā)癥，第三，也是很重要的一點(diǎn)，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)判斷預(yù)后，與家屬或監(jiān)護(hù)人充分溝通，協(xié)助家屬為患者安排合理的出路。

在對(duì)患者實(shí)施高級(jí)生命支持以及在自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)及時(shí)厘清誘發(fā)心跳呼吸驟停的病因。為了便于記憶，國(guó)外學(xué)者將常見(jiàn)病因羅列成5個(gè)H，5個(gè)T。相對(duì)而言，臨床上心梗/心肌缺血、肺梗、低氧血癥、休克等因素常見(jiàn)。

急性冠脈病變是院外心搏驟停最常見(jiàn)的原因。重建心臟血運(yùn)是讓心臟穩(wěn)定工作的前提，故而在心肺復(fù)蘇后實(shí)施緊急冠脈介入就有了用武之地。1997年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報(bào)告了一組84例無(wú)明顯非心源性因素的心搏驟停復(fù)蘇后患者，均實(shí)施緊急冠脈造影，發(fā)現(xiàn)48%的患者存在急性冠脈閉塞病變，說(shuō)明此類患者中急性冠脈閉塞病變的比例很高。此外該研究還發(fā)現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)和心電圖預(yù)判急性冠脈病變漏診率高，不可靠。

2015年發(fā)表在Circulation子刊 Cardiovascular Intervention上一項(xiàng)多中心研究，探討了心電圖發(fā)現(xiàn)冠脈病變的能力。研究收入所有明確沒(méi)有非心源性因素的心肺復(fù)蘇后患者均實(shí)施緊急冠脈造影，共210名患者。根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為三組（1）ST段抬高或新發(fā)左束支阻滯；（2）其他心肌缺血表現(xiàn)，（3）無(wú)心肌缺血表現(xiàn)。以冠脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)心電圖發(fā)現(xiàn)冠脈病變的能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在90%以上冠脈狹窄的患者分別在三組中占25%，27%和19%。在心電圖無(wú)任何心肌缺血表現(xiàn)的患者中，有11%存在急性冠脈阻塞病變。這個(gè)結(jié)果告訴我們，在心搏驟停心肺復(fù)蘇后患者中，以心電圖來(lái)確定是否有行冠脈造影的指征是靠不住的。

2012年的一項(xiàng)薈萃分析顯示在OHCA復(fù)蘇后患者中，在沒(méi)有明顯的非心源性因素的情況下，59%~71%的患者存在明顯的冠狀動(dòng)脈病變。

心電圖變化對(duì)發(fā)現(xiàn)這些冠脈病變并不可靠。

做冠脈造影患者的存活率是比未做者的2.78倍

作者認(rèn)為：在院外心搏驟?；颊邚?fù)蘇后，只要沒(méi)有明顯的非心源性病因，就應(yīng)積極行冠脈造影，而不管是否有心電圖表現(xiàn)。

在2015年的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）復(fù)蘇指南和同年歐洲復(fù)蘇協(xié)會(huì)（ERC）的復(fù)蘇指南中，都著重強(qiáng)調(diào)了院外心搏驟?；颊邔?shí)施緊急冠脈造影和冠脈介入的必要性。

目前指南建議對(duì)于所有心電圖ST段抬高者，以及無(wú)ST段抬高，但心電或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，疑似心血管病變的患者，建議緊急冠狀動(dòng)脈血管造影。

對(duì)于需要冠脈造影的心臟驟停后患者，無(wú)論其是否昏迷，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施冠脈造影。

ICU要做的第二項(xiàng)工作是綜合管理，維持內(nèi)環(huán)境及各主要臟器的功能穩(wěn)定，防治各種并發(fā)癥。

心肺復(fù)蘇后的大多數(shù)患者是需要收入ICU繼續(xù)治療的。那么ICU能為這樣的患者做哪些事呢？

概況地說(shuō)，首先是治療原發(fā)病，糾正誘發(fā)呼吸心搏驟停的原因，消除禍根，防止復(fù)發(fā)。其次是ICU的綜合管理，維持內(nèi)環(huán)境及各主要臟器的功能穩(wěn)定，防治各種并發(fā)癥，第三，也是很重要的一點(diǎn)，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)判斷預(yù)后，與家屬或監(jiān)護(hù)人充分溝通，協(xié)助家屬為患者安排合理的出路。

在缺血的基礎(chǔ)上恢復(fù)血流后，組織器官的損傷反而加重的現(xiàn)象稱為缺血-再灌注損傷。

 重要臟器對(duì)缺血缺氧得耐受力    腦系人體中最易受缺血侵害得器官,耐缺氧才能最差且各部分耐受力不同：大腦4—6分鐘,小腦0～15分鐘,延髓20～30分鐘,脊髓45分鐘,交感神經(jīng)節(jié)60分鐘.     正常體溫時(shí),心肌和腎小管細(xì)胞不可逆缺氧損傷時(shí)限為30分鐘,肝細(xì)胞為1～2小時(shí)；肺組織耐受時(shí)光較長(zhǎng).   

心肺復(fù)蘇后的大多數(shù)患者是需要收入ICU繼續(xù)治療的。那么ICU能為這樣的患者做哪些事呢？

概況地說(shuō)，首先是治療原發(fā)病，糾正誘發(fā)呼吸心搏驟停的原因，消除禍根，防止復(fù)發(fā)。其次是ICU的綜合管理，維持內(nèi)環(huán)境及各主要臟器的功能穩(wěn)定，防治各種并發(fā)癥，第三，也是很重要的一點(diǎn)，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)判斷預(yù)后，與家屬或監(jiān)護(hù)人充分溝通，協(xié)助家屬為患者安排合理的出路。