Welcome to Singapore Concord Cancer Hospital (CCH Singapore). 在這里，您將獲得由美國(guó)FDA批準(zhǔn)的最新腫瘤藥物、國(guó)際頂級(jí)腫瘤治療技術(shù)、獨(dú)具新加坡人文關(guān)懷的醫(yī)療護(hù)理所共同構(gòu)建的世界頂尖的醫(yī)療體驗(yàn)。

       2017年，NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）治療指南在非小細(xì)胞肺癌、結(jié)直腸癌、膀胱癌等各癌種的治療領(lǐng)域都陸續(xù)進(jìn)行了更新，其中，近年來(lái)炙手可熱的免疫治療“曝光率”很高，以下為新版指南中涉及到免疫治療部分的更新，希望能為各位患友提供參考。

針對(duì)所有非小細(xì)胞肺癌患者都要接受PD-L1檢測(cè)

       本次更新在生物標(biāo)志物應(yīng)用方面最重要的變化在于，所有肺癌患者都要接受PD-L1檢測(cè)。ESMO 2016會(huì)議發(fā)布的KEYNOTE-024試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于PD-L1≥50%且未出現(xiàn)EGFR和ALK突變的晚期初治NSCLC患者，Keytruda單藥治療效果優(yōu)于含鉑雙藥化療，中位無(wú)進(jìn)展生存期為10.3個(gè)月VS6個(gè)月（風(fēng)險(xiǎn)比HR0.50）。對(duì)于次級(jí)終點(diǎn)總生存，Keytruda治療也顯著優(yōu)于化療，6個(gè)月時(shí)的總生存率為80% vs 72% (HR, 0.60；P=0.005)。因此，現(xiàn)在所有的晚期肺癌初始治療前應(yīng)進(jìn)行生物標(biāo)志物檢測(cè)，包括分子檢測(cè)和PD-L1檢測(cè)，分子檢測(cè)可確認(rèn)患者有無(wú)EGFR、ALK等靶向突變，指導(dǎo)相關(guān)治療。

將Atezolizumab的推薦等級(jí)修改為晚期NSCLC的二、三線治療選擇

       新版指南對(duì)PD-L1抑制劑 Atezolizumab 作為NSCLC的二線或三線治療作了推薦更新。Atezolizumab與Opdivo、Keytruda的益處和毒性相似，在討論肺癌的免疫治療時(shí)，有專(zhuān)家指出Atezolizumab是一個(gè)更“經(jīng)濟(jì)”的藥物。

免疫治療被寫(xiě)入小細(xì)胞肺癌2線治療

       此項(xiàng)推薦基于一個(gè)Ⅰ/Ⅱ期的臨床試驗(yàn)結(jié)果。使用Opdivo單藥治療或者Opdivo聯(lián)合Yervoy治療復(fù)發(fā)的小細(xì)胞肺癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用Opdivo 3mg/kg有效率約為10%，使用Opdivo 1mg/kg聯(lián)合Yervoy3mg/kg有效率約為23%，而使用Opdivo 3mg/kg聯(lián)合Yervoy 1mg/kg有效率約為19%。療效和PD-L1表達(dá)無(wú)關(guān)。比較嚴(yán)重的副作用發(fā)生率約為20%，不到10%的患者因?yàn)椴涣挤磻?yīng)停藥。所以提醒大家接受免疫治療時(shí)務(wù)必在醫(yī)生的指導(dǎo)下完成。

所有結(jié)直腸癌患者都要接受MMR和MSI檢測(cè)

       所有結(jié)直腸癌患者都要接受MMR和MSI檢測(cè)。對(duì)于之前接受過(guò)FOLFOX/CAPEXO輔助治療、在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)、且存在DMMR或MSI-H基因突變的患者，如果有意愿接受治療，Opdivo和Keytruda可以作為后續(xù)治療的一種。

       此外，關(guān)于此類(lèi)患者的使用劑量也在指南中第一次進(jìn)行了明確推薦——Opdivo劑量：3mg/kg或者固定劑量240mg，靜脈注射，每2周一次；Keytruda劑量：2mg/kg，靜脈注射，每3周一次。

Opdivo成為2A級(jí)推薦二線治療藥物

       Opdivo成為治療鉑類(lèi)化療藥物無(wú)效的局部晚期或轉(zhuǎn)移型膀胱癌二線治療推薦藥物是基于Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)CheckMate 275?？稍u(píng)價(jià)的265位轉(zhuǎn)移型泌尿道上皮癌患者使用3mg/kg Opdivo（Q2W），中位整體生存期8.74個(gè)月，腫瘤PD-L1表達(dá)≥5%、1%-5%和≤1%的患者客觀緩解率分別為28.4%、23.8%和16.1%。腫瘤PD-L1表達(dá)量≥1%和<>11.3個(gè)月和5.95個(gè)月。

明確Opdivo和Keytruda用于治療鉑類(lèi)化療無(wú)效的非鼻咽頭頸部癌

       基于一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)，Opdivo成為治療鉑類(lèi)化療無(wú)效的非鼻咽頭頸部癌1級(jí)推薦用藥。盡管Opdivo組中位整體生存期僅為7.5個(gè)月（對(duì)照組5.1個(gè)月），但Opdivo組患者的生活質(zhì)量明顯提高。Keytruda推薦等級(jí)為2A，Ⅰb期臨床試驗(yàn)KEYNOTE-012結(jié)果顯示，客觀緩解率20%，6個(gè)月無(wú)進(jìn)展率和生存率為23%和59%，腫瘤和免疫細(xì)胞PD-L1表達(dá)陽(yáng)性和陰性患者客觀緩解率分別是22%和4%。

Opdivo和Keytruda適用范圍進(jìn)行小部分修改

       Opdivo和Keytruda治療經(jīng)典霍奇金淋巴瘤的適用范圍標(biāo)注了用于brentuximab vedotin治療無(wú)效或復(fù)發(fā)的患者。臨床實(shí)數(shù)據(jù)顯示，23位患者中，78%的患者經(jīng)過(guò)brentuximab vedotin治療無(wú)效或復(fù)發(fā)，接受Opdivo治療后客觀緩解率達(dá)到87%，其中70%完全緩解，17%部分緩解，另外有13%的患者疾病穩(wěn)定，24周無(wú)進(jìn)展生存率為86%。另外一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，80位復(fù)發(fā)或耐藥的患者中客觀緩解率達(dá)到66.3%。31位經(jīng)歷超過(guò)4線治療的患者接受Keytruda治療，16%完全緩解，48%部分緩解，客觀緩解率64%，24周和52周無(wú)進(jìn)展生存率分別為69%和46%。此外，新版指南批準(zhǔn)Opdivo作為brentuximab vedotin治療失敗后的姑息治療手段。

Opdivo進(jìn)入透明細(xì)胞癌二線治療藥物和非透明細(xì)胞癌系統(tǒng)治療藥物

       此次Opdivo經(jīng)1級(jí)推薦進(jìn)入透明細(xì)胞癌二線治療用藥是基于Ⅲ期臨床試驗(yàn)CheckMate 025的優(yōu)秀結(jié)果。試驗(yàn)入組821位接受過(guò)一線或多線治療的晚期透明細(xì)胞腎癌患者，隨機(jī)按照1:1比例分別接受Opdivo（3mg/kg，每2周）或依維莫司（10mg/天）進(jìn)行治療。中位整體生存期25個(gè)月vs.19.6個(gè)月，客觀緩解率25%vs.5%。約50%接受Opdivo治療的患者腫瘤體積減小，其中14%的患者腫瘤體積減小≥30%。

Keytruda進(jìn)入彌散型默克細(xì)胞癌全身治療藥物

       早期的非隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，Keytruda緩解率與化療藥物的早期報(bào)道數(shù)據(jù)相似。因此新版指南中，對(duì)于晚期彌散型默克細(xì)胞癌的治療，Keytruda已晉級(jí)為全身治療藥物。

轉(zhuǎn)移型或不可切除的和色素瘤使用PD-1阻斷免疫治療需要檢查PD-L1表達(dá)量

       Opdivo和Keytruda均為轉(zhuǎn)移型或不可切除的黑色素瘤1級(jí)推薦藥物，但是使用PD-1阻斷免疫治療前需要進(jìn)行PD-L1生物標(biāo)記篩選檢查，只有符合條件的患者才推薦用此類(lèi)治療方法。

免疫治療不良反應(yīng)管理中“垂體內(nèi)分泌失調(diào)”范圍擴(kuò)大到“內(nèi)分泌失調(diào)”

       雖然免疫治療比其他系統(tǒng)治療不良反應(yīng)比例少、程度輕，但是在臨床試驗(yàn)和實(shí)際治療過(guò)程中依然有3-4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生。本次更新中，不良反應(yīng)管理中將“垂體內(nèi)分泌失調(diào)”范圍擴(kuò)大到“內(nèi)分泌失調(diào)”。免疫治療不良反應(yīng)內(nèi)分泌失調(diào)包括下垂體炎、腎上腺機(jī)能不全、甲狀腺機(jī)能紊亂和Ⅰ型糖尿病等。出現(xiàn)此類(lèi)不良反應(yīng)應(yīng)該考慮暫停用藥或永久性停藥并進(jìn)行激素治療。

Keytruda進(jìn)入阿利貝爾氏病和塞扎里綜合征二線治療藥物

       基于一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，Keytruda進(jìn)入阿利貝爾氏病和塞扎里綜合征二線治療藥物，推薦等級(jí)為2B級(jí)。該試驗(yàn)中，24位經(jīng)歷多線治療無(wú)效或復(fù)發(fā)的患者使用Keytruda進(jìn)行治療，客觀緩解率38%，1位患者完全緩解，8位患者部分緩解，另外9位患者（38%）處于疾病穩(wěn)定期，1年無(wú)進(jìn)展生存率69%，中位隨訪時(shí)間40周，未達(dá)到中位無(wú)進(jìn)展生存期。

注：目前，以PD-1為代表的免疫檢查點(diǎn)治療已經(jīng)在肺癌、黑色素瘤、腎癌、頭頸鱗癌、膀胱癌、霍奇金淋巴瘤等的治療中獲得了美國(guó)FDA批準(zhǔn)并取得了喜人的療效，同時(shí)在乳腺癌、肝癌、胃癌等領(lǐng)域的研究也處于不斷深入探索當(dāng)中。遺憾的是，免疫治療藥物在中國(guó)內(nèi)陸還沒(méi)有上市。綜合藥物質(zhì)量、安全性、價(jià)格以及距離等各種因素進(jìn)行考慮，建議患者到新加坡泰和國(guó)際腫瘤醫(yī)院就診，醫(yī)生會(huì)結(jié)合患者實(shí)際情況為其制定最適合的治療方案，同時(shí)患者可在醫(yī)生的全程監(jiān)護(hù)下安全用藥。詳情請(qǐng)撥打屏幕下方電話向新加坡泰和國(guó)際腫瘤醫(yī)院中國(guó)轉(zhuǎn)診辦公室進(jìn)行咨詢。