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血管疾病的超聲診斷 一、二維圖像的觀察與分析 1.觀察血管的起始、走行、與周圍血管的關(guān)系. 2.觀察內(nèi)膜是否連續(xù)與光滑，有無壁的三層結(jié)構(gòu)、有無夾層、與鄰近血管之間有無異常通道和斑塊的位置回聲等，測量管壁的厚度和斑塊的大小. 3.觀察腔內(nèi)有無異?；芈暎袩o狹窄或擴(kuò)張，測量殘留管腔的內(nèi)徑和面積，計(jì)算內(nèi)徑減少或面積狹窄百分比.孝感市中心醫(yī)院超聲診斷科李燕 二、彩色血流顯像的觀察與分析 1.血流方向 如反流、盜血. 2.血流信號(hào)充盈情況 如血栓、斑塊的 充盈缺損. 3.彩色強(qiáng)弱 如流速快彩色強(qiáng)、流速慢彩色弱. 4.紊亂血流的彩色表現(xiàn) 如湍流、旋流. 三、多普勒頻譜的觀察與分析 1.多普勒頻譜分析的一般內(nèi)容 頻譜方向、頻譜幅度、包絡(luò)線、頻譜寬度、頻窗. 2.多普勒頻譜形態(tài)和定量分析 人體動(dòng)脈與靜脈的頻譜形態(tài)不同，不同部位的動(dòng)脈與靜脈血流頻譜也不同，都有其各自的特征。如門靜脈系統(tǒng)血流頻譜呈帶狀，肝靜脈血流頻譜隨心房壓力改變而流速及方向不斷地變化內(nèi)臟動(dòng)脈如肝、腎動(dòng)脈為低搏動(dòng)性波型，整個(gè)舒張期存在較多的血流信號(hào)，而靜息狀態(tài)下的四肢動(dòng)脈則為高搏動(dòng)性波型（三相波）。 四、常用的定量指標(biāo)如下 1.峰值血流速度（vmax） 2.舒張末期血流速度(edv) 3.平均血流速度(vmean) 4.加速時(shí)間(at)、加速度(ac) 5.返流持續(xù)時(shí)間 6.收縮期峰值流速之比 7.阻力指數(shù)（ri） 8.血流量（q） 9.內(nèi)徑減少百分比和面積狹窄百分比 五、正常動(dòng)脈 1.血管壁分三層結(jié)構(gòu)： 2.內(nèi)膜——中等回聲 3.中膜——低回聲或無回聲 4.外膜——強(qiáng)回聲 5.內(nèi)膜—中膜厚度<>分叉處<> 6.內(nèi)壁光滑，有搏動(dòng)性，彩色充盈，頻譜包絡(luò)光整。 六、頸部動(dòng)脈頻譜 特點(diǎn)：收縮期加速時(shí)間短，頻譜上升陡直，有ⅰ、ⅱ兩個(gè)波峰，ⅰ峰>ⅱ峰，有時(shí)在ⅰ、ⅱ 峰間有切跡；舒張?jiān)缙谛纬傻头?/span>ⅲ峰，整個(gè)舒張期基線以上有血流信號(hào)。頸內(nèi)a為低阻力頻譜，頸外a為高阻力頻譜，頸總a界于二者之間，分叉處血流輕度紊亂，呈寬頻毛刺樣頻譜。椎a頻譜與頸內(nèi)a相似，為窄頻三峰遞減型頻譜。顱內(nèi)a血流頻譜也與頸內(nèi)a相似。 七、四肢動(dòng)脈頻譜 特點(diǎn)：收縮早期血流速度加快，形成陡直的向上波峰，然后迅速下降，接著在舒張?jiān)缙诔？上陆档交€以下，形成短暫的反向血流，舒張末期再出現(xiàn)一個(gè)速度較低的正向血流，即三相波。 八、正常靜脈 與動(dòng)脈伴行，管壁較動(dòng)脈薄，回聲低，稍加壓管腔變小，可見靜脈瓣回聲。彩色與同名動(dòng)脈相反。頻譜呈波浪形或w形，隨呼吸變化，呈時(shí)相性。 四肢靜脈頻譜的五大特征： 1.休息或活動(dòng)狀態(tài)下四肢大、中v均有自發(fā)的血流頻譜 2.體靜脈血流速度隨呼吸變化，上下肢不同。 3.深吸氣憋氣時(shí)大中v內(nèi)血流中斷或出現(xiàn)短暫反流 4、擠壓遠(yuǎn)端肢體，近段v血流速度加快 5.正常肢體v血流均為向心性。 九、動(dòng)脈硬化閉塞癥 為動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊、鈣化和纖維化管腔狹窄，繼發(fā)血栓形成的慢性閉塞性疾病，可發(fā)生于各個(gè)部位的大、中型動(dòng)脈，以腹主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的髂動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈最常見，出現(xiàn)下肢慢性阻塞的缺血癥狀，頸動(dòng)脈硬化性狹窄甚至閉塞也是引起腦供血不足或腦梗塞的常見原因。 十、二維超聲表現(xiàn) 早期動(dòng)脈硬化主要表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，不光滑，回聲增強(qiáng)，輕度局部隆起，內(nèi)膜-中膜厚度>1 mm，分叉部厚度>1.2 mm。病情進(jìn)一步發(fā)展，管壁三層結(jié)構(gòu)消失，內(nèi)壁可出現(xiàn)大小不等的斑塊，管腔不同程度狹窄甚至閉塞。根據(jù)斑塊回聲有軟斑和硬斑之分。斑塊內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則低或無回聲是斑塊內(nèi)出血的重要征象，斑塊表面出現(xiàn)形似“火山口”樣壁龕影提示斑塊潰瘍形成，二者均易栓子脫落造成梗塞。 cdfi：動(dòng)脈硬化斑塊處有彩色充盈缺損，<>的狹窄頻譜無明顯改變。明顯狹窄時(shí)，狹窄段血流速加快，頻譜形態(tài)異常，狹窄遠(yuǎn)端血流速減低。 十一、頸動(dòng)脈狹窄程度的判斷 用超聲來判斷頸動(dòng)脈狹窄程度一般有二種方法： 1.形態(tài)學(xué)方法：采用二維圖像或彩色多普勒圖像，采用狹窄內(nèi)徑或面積百分比進(jìn)行，一般用于輕度狹窄。計(jì)算公式如下： 狹窄度（%）=(d1-ds) / d1 x 100%（d1為狹窄近端正常動(dòng)脈內(nèi)徑或彩色血流寬度，ds為狹窄處殘留管腔內(nèi)徑或彩色血流寬度） 2.血液動(dòng)力學(xué)方法：利用脈沖多普勒頻譜來進(jìn)行測量評(píng)估，此法多用于中重度狹窄。 ①因頸總動(dòng)脈的血流2/3進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈，且頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄更有臨床意義，故介紹頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄多普勒分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)。 ②輕度狹窄（內(nèi)徑減少<>）：無明顯血流動(dòng)力學(xué)意義，vmax<120 cm/s,="">頻窗存在。 ③中度狹窄（內(nèi)徑減少51%～70%）：收縮期峰值流速>120 cm/s,舒張末流速<40>，頻窗消失；vica/ vcca <>。 l重度狹窄（內(nèi)徑減少71%～90%）：收縮期峰值流速>170 cm/s,舒張末流速>40 cm/s，頻窗消失；vica/ vcca >2。 l極重度狹窄（內(nèi)徑減少91%～99%）：收縮期峰值流速>200 cm/s,舒張末流速>100 cm/s，頻窗消失；vica/ vcca >4。 l完全閉塞：閉塞段管腔內(nèi)充滿血栓回聲，無血流信號(hào)；同側(cè)頸總動(dòng)脈舒張期無血流信號(hào)甚至出現(xiàn)反向波。 l正常周圍動(dòng)脈：頻譜呈三相波，無頻帶增寬； l周圍動(dòng)脈狹窄程度的多普勒診斷標(biāo)準(zhǔn)： l直徑減少0～19%：與正常近心端動(dòng)脈比較，收縮期峰值流速增加<>；頻譜形態(tài)正常； l直徑減少20～49%：與正常近心端動(dòng)脈比較，收縮期峰值流速增加30～100%；頻帶增寬，呈三相波或二相波； l直徑減少50～74%：與正常近心端動(dòng)脈比較，收縮期峰值流速增加100～300%；頻帶增寬明顯，呈單相波，狹窄遠(yuǎn)端血流速減低； l直徑減少75~99%：與正常近心端動(dòng)脈比較，收縮期峰值流速增加>300%；頻帶增寬明顯，呈單相波，狹窄遠(yuǎn)端血流速明顯減低； l完全閉塞：血管內(nèi)無血流信號(hào)，閉塞上端血流速減慢或逆流，閉塞下段動(dòng)脈內(nèi)多普勒頻譜低平甚至出現(xiàn)靜脈樣頻譜。 急性動(dòng)脈栓塞 l是由于心臟內(nèi)膜血栓或動(dòng)脈硬化斑塊脫落等造成游離栓子，隨動(dòng)脈血流沖入并停留在管徑與栓子大小相似的動(dòng)脈內(nèi)，造成急性動(dòng)脈栓塞。 l診斷要點(diǎn)：突然發(fā)病的肢體疼痛、蒼白、發(fā)涼、肢體感覺異常及相應(yīng)的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。有心臟病或動(dòng)脈粥樣硬化史。彩超檢查顯示動(dòng)脈病變段血流束突然中斷，栓塞近端動(dòng)脈無側(cè)枝循環(huán)形成。 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 l為主動(dòng)脈及其分支的慢性、多發(fā)性非特異性炎癥，又稱無脈癥。亞洲較多見。好發(fā)于年輕女性。主要累及含彈性纖維的大、中動(dòng)脈，最多發(fā)生于主動(dòng)脈弓及其分支。根據(jù)累及部位不同分為四型： 1、頭臂型：血管病變均在頸總a、鎖骨下a及無名a等主動(dòng)脈弓的大分支。發(fā)病率占1/3。 2、胸腹主動(dòng)脈型：病變主要發(fā)生在胸主動(dòng)脈或（和）腹主動(dòng)脈。 3、腎動(dòng)脈型：累及腎動(dòng)脈，引起狹窄或閉塞。 4、混合型：血管受累范圍較廣。 l診斷要點(diǎn)： l青年患者，尤其女性，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)上肢動(dòng)脈及頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，頸動(dòng)脈或腹部聞及血管雜音，或上、下肢無脈側(cè)，血壓降低或測不出。二維超聲顯示動(dòng)脈壁不規(guī)則增厚，回聲偏低或不均勻，管腔不同程度狹窄。cdfi、pw：血流束變細(xì)，狹窄處血流速增快。彌漫型病變則顯示為低速血流頻譜。 l本病需與動(dòng)脈硬化、血栓閉塞性脈管炎鑒別 動(dòng) 脈 瘤 l可分為真性、假性、夾層動(dòng)脈瘤。 1、真性動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈壁局部異常擴(kuò)張或膨大，其病因多種，但動(dòng)脈硬化是最常見原因。此外，先天性動(dòng)脈壁薄弱、動(dòng)脈壁中層肌纖維和彈力纖維發(fā)育不良；炎性病變；放療后動(dòng)脈壁變性等?？砂l(fā)生在全身動(dòng)脈的任何部位，在周圍動(dòng)脈中，以四肢動(dòng)脈發(fā)病率最高，其次為腹主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈。 2、假性動(dòng)脈瘤：壁由動(dòng)脈內(nèi)膜或周圍纖維組織構(gòu)成，瘤體內(nèi)為血凝塊及機(jī)化物，但瘤腔仍與原動(dòng)脈腔相通，創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤多數(shù)此類。 3、夾層動(dòng)脈瘤：是動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中膜斷裂或撕裂后，在血流沖擊下，動(dòng)脈中膜分離，形成兩個(gè)腔，一個(gè)是動(dòng)脈原有的腔叫真腔，另一個(gè)是動(dòng)脈壁分離后形成的假腔。真腔與假腔間的開口為原發(fā)口，部分患者有繼發(fā)破裂口。收縮期血液自真腔流入假腔，舒張期血液自假腔流入真腔。 l 夾層動(dòng)脈瘤根據(jù)debakey法分為三型： lⅰ型發(fā)生于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈，占60~70%； lⅱ型局限于升主動(dòng)脈，較少見； lⅲ型從降主動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端開始，累及胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，占20~30%。 l腹主動(dòng)脈瘤目前診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、從膈肌至分叉處缺乏逐漸變細(xì)的征象； 2、腹主動(dòng)脈局部擴(kuò)張，外徑>3cm； 3、病變處外徑與其遠(yuǎn)側(cè)段外徑之比>1.5：1。符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷。 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征 l是指椎動(dòng)脈起始部近側(cè)段鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈狹窄或閉塞后，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血流經(jīng)基底動(dòng)脈反流至患側(cè)椎動(dòng)脈重新組成患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段的供血。 l病因：動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、鎖骨下動(dòng)脈發(fā)育不全、動(dòng)脈受壓等。 l診斷要點(diǎn)： 1、臨床出現(xiàn)上肢脈搏減弱或無脈，血壓雙側(cè)不對(duì)稱，相差20mmhg以上。 2、超聲檢查發(fā)現(xiàn)：上肢動(dòng)脈二維超聲無異常改變，pw顯示血流頻譜血流速減慢，反向血流減小或消失；椎動(dòng)脈彩色血流與同側(cè)頸總動(dòng)脈相反，頻譜顯示反向血流或收縮早期反向血流。束臂試驗(yàn)陽性。 l輕度狹窄：表現(xiàn)為同側(cè)椎a血流頻譜收縮早期短暫低速反向血流，收縮中晚期和舒張期為正向血流，正向血流速大于反向血流速。 l中度狹窄：表現(xiàn)為同側(cè)椎a血流頻譜收縮期出現(xiàn)反向血流，舒張期為正向血流，正向血流速與反向血流速大致相等。 l重度狹窄：表現(xiàn)為同側(cè)椎a血流頻譜收縮、舒張期均呈反向血流。 椎動(dòng)脈狹窄和閉塞 l病因：頸椎病、椎動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎，好發(fā)于椎動(dòng)脈起始部。 l診斷要點(diǎn)： 1、有頭痛、眩暈、嘔吐、耳鳴等癥狀 2、患側(cè)椎動(dòng)脈彎曲，內(nèi)膜粗糙、增厚、回聲增強(qiáng)或有小斑塊回聲，管腔狹窄，管腔內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性回聲，椎動(dòng)脈血流束變細(xì)或狹窄。健側(cè)椎動(dòng)脈代償性流速增快。 l需與先天性椎動(dòng)脈發(fā)育不對(duì)稱或缺如鑒別。 頸動(dòng)脈扭曲 l指頸動(dòng)脈的過度彎曲。臨床常見好發(fā)部位有頸總a、頸內(nèi)a及椎a起始段。多有動(dòng)脈硬化和頸椎病 l聲像圖特點(diǎn)：扭曲段動(dòng)脈呈s形或c形，血流方向改變，狹窄時(shí)血流加快，閉塞段無血流信號(hào)。需與動(dòng)脈瘤鑒別。 腎動(dòng)脈狹窄 l病因： 1、動(dòng)脈硬化：多見于40歲以上男性，可有其它動(dòng)脈硬化征象，狹窄部位多在起始段。 2、腎動(dòng)脈肌纖維增生：常見于青年患者，女多于男，狹窄主要發(fā)生在中遠(yuǎn)段。 3、多發(fā)性大動(dòng)脈炎：多見于青年女性。 l超聲檢查：患側(cè)腎體積縮小，腎動(dòng)脈變細(xì)，局限性狹窄處出現(xiàn)五彩的高速血流或彌漫性變細(xì)、色彩暗淡的低速血流。 l由于腎動(dòng)脈位置深在，加之腸氣影響，二維超聲難以診斷，目前主要依靠脈沖多普勒診斷腎動(dòng)脈狹窄。 1、收縮期峰值流速測定：一般認(rèn)為腎動(dòng)脈峰值流速>120cm/s方可診斷腎動(dòng)脈狹窄，峰值流速>180cm/s提示腎動(dòng)脈內(nèi)徑減少60%。 2、rar比值（腎動(dòng)脈干峰值流速與腎動(dòng)脈起始部近心端腹主動(dòng)脈峰值流速之比）：狹窄0~59%時(shí)，rar<3.5; >狹窄60~99%時(shí)，rar大于或等于3.5；完全閉塞時(shí)腎動(dòng)脈內(nèi)無血流。 3、腎內(nèi)動(dòng)脈分支的頻譜早期切跡消失，加速時(shí)間大于或等于0.07s，加速度<3m>2 , ri<>。 頸靜脈擴(kuò)張癥 l指頸部靜脈包括頸內(nèi)、頸外、頸前及面后靜脈的囊狀或梭形擴(kuò)張性病變。 l超聲表現(xiàn)：一側(cè)頸靜脈呈梭形膨大，邊界光整，膨大部內(nèi)徑較健側(cè)明顯擴(kuò)大或做valsalva時(shí)內(nèi)徑較平靜呼吸時(shí)增加1.5倍以上。 下肢深靜脈血栓 l血栓形成因素：血管壁損傷、血流緩慢、高凝狀態(tài)。 l發(fā)病部位以骨盆內(nèi)靜脈和下肢靜脈多見。 l超聲特點(diǎn)： 1、病變靜脈管腔內(nèi)有實(shí)性回聲，部分或全部占據(jù)血管腔。 2、急性期管腔明顯增寬，血栓為實(shí)性低回聲；慢性期血管變細(xì)，管壁增厚，血栓為實(shí)性較強(qiáng)回聲。 3、探頭加壓后管腔不能被壓癟。 4、血流頻譜消失或做valsalva試驗(yàn)后，靜脈管腔及頻譜無變化。 l分型： 1、中央型：局限于髂靜脈和股總靜脈； 2、周圍型：即股靜脈以下的深靜脈，但不累及腓靜脈； 3、混合型：髂靜脈及其遠(yuǎn)端的下肢深靜脈血栓 l分期： l急性期：1~2周，2周左右出現(xiàn)的“軌道征”、“輪廓征”是診斷急性血栓的依據(jù)，此期血栓易脫落，不能加壓。 l亞急性期：數(shù)周至數(shù)月，部分再通。 l慢性期：數(shù)月至數(shù)年，血栓機(jī)化。 下肢靜脈瓣功能不全 l原發(fā)性的病因尚未明，可能與胚胎發(fā)育缺陷及瓣膜結(jié)構(gòu)變性有關(guān)，多有長期站立、強(qiáng)體力勞動(dòng)史。繼發(fā)性不單純由靜脈瓣引起，而是下肢靜脈血栓后遺癥。 l超聲診斷要點(diǎn)：靜脈管徑增寬，靜脈內(nèi)出現(xiàn)反流，valsalva試驗(yàn)時(shí)加重。反流持續(xù)時(shí)間>1s，0.5~1s為可疑。 1級(jí)：反流持續(xù)時(shí)間1~2s 2級(jí)：反流持續(xù)時(shí)間2~3s 3級(jí)：反流持續(xù)時(shí)間4~6s 4級(jí)：反流持續(xù)時(shí)間>6s 肢體動(dòng)-靜脈瘺 l指動(dòng)靜脈間存在異常通道。分先天和后天性，后天性多因創(chuàng)傷引起，瘺口常為單發(fā)。多見于四肢，下肢較上肢多見。 l診斷要點(diǎn)： l創(chuàng)傷后局部出現(xiàn)搏動(dòng)、震顫和持續(xù)性雜音，彩超檢查可發(fā)現(xiàn)動(dòng)、靜脈之間有瘺口，瘺口處有動(dòng)、靜脈分流，瘺道近端靜脈血流動(dòng)脈化。 頸動(dòng)脈海綿竇瘺 l是頸動(dòng)脈及其分支與顱底海綿竇之間形成異常的動(dòng)、靜脈交通所致的一組臨床綜合征。其病因?yàn)橥鈧?、自發(fā)和先天性三種。 l診斷要點(diǎn)： l臨床上出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼，超聲顯示眼球后內(nèi)側(cè)有搏動(dòng)性增粗的圓形或帶形無回聲暗區(qū)（擴(kuò)張的眼上靜脈），彩超探及動(dòng)脈化血流頻譜。壓迫頸動(dòng)脈該無回聲區(qū)消失。 髂總靜脈受壓綜合征 l因右髂總動(dòng)脈跨過左髂總靜脈前方使左髂總靜脈受壓，導(dǎo)致左下肢靜脈回流障礙，發(fā)生水腫。這是本病最常見的原因，多見于女性。 l根據(jù)超聲檢查顯示髂總靜脈被髂總動(dòng)脈壓迫狹窄或阻斷，下肢和盆腔靜脈明顯擴(kuò)張，而非血栓所致，即可診斷。側(cè)臥位可使壓迫減輕。需與盆淤征鑒別，后者為慢性盆腔靜脈淤血，無髂總動(dòng)脈壓迫狹窄表現(xiàn)。 左腎靜脈壓迫綜合征（胡桃夾現(xiàn)象） l指左腎靜脈在主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間形成的夾角內(nèi)受到擠壓，引起血尿、蛋白尿、精索靜脈曲張等臨床癥狀。好發(fā)于青少年體形瘦長者。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：左腎靜脈擴(kuò)張，仰臥位擴(kuò)張段內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬2倍以上；脊柱后仰15~20分鐘后，擴(kuò)張段內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上。
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