譯者：劉睿（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

審校：王慰敏（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

來源：婦產(chǎn)科網(wǎng)

摘要：高血壓急癥的急性發(fā)作可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后的任何一個時期，此類急癥情況的處理要求迅速對癥降壓處理。采用標(biāo)準化的循證臨床指南來管理子癇前期或子癇患者已經(jīng)被證實可以有效減少孕產(chǎn)婦不良結(jié)局的發(fā)生。當(dāng)孕產(chǎn)婦并發(fā)高血壓急癥情況時，醫(yī)生個人和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快給予患者適宜的降壓藥物。在確診患者并發(fā)高血壓急診的30-60分鐘內(nèi)立刻給予相應(yīng)的一線藥物治療以減少孕產(chǎn)婦發(fā)生卒中的風(fēng)險。靜脈推注拉貝洛爾和肼屈嗪一直被認為是治療妊娠期及產(chǎn)后高血壓急癥急性發(fā)作的一線治療藥物。有相關(guān)臨床研究證據(jù)表明口服速效型硝苯地平亦可用于妊娠期或產(chǎn)后急性發(fā)作型高血壓急癥的一線治療，特別是在靜脈用藥無效時。在極少數(shù)情況下，當(dāng)連續(xù)反復(fù)給予足量拉貝洛爾、肼屈嗪靜脈推注或速效型硝苯地平片口服時仍不能有效地緩解高血壓急癥患者的病情時，應(yīng)請麻醉科、母胎醫(yī)學(xué)專家或重癥監(jiān)護室的專家急會診討論二線治療的干預(yù)措施。

• 采用標(biāo)準化的循證臨床指南來管理子癇前期或子癇患者已經(jīng)被證實可以有效減少孕產(chǎn)婦不良結(jié)局的發(fā)生。

  
  

• 妊娠期或產(chǎn)后高血壓急癥急性發(fā)作時應(yīng)盡快給予對癥降壓處理。

  
  

• 建議在治療期間，醫(yī)生和護士同時嚴密監(jiān)測母胎生命體征和病情變化。

  
  

• 在給予初步的治療措施穩(wěn)定血壓后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)嚴密監(jiān)測患者的血壓變化并根據(jù)母胎病情給予相應(yīng)的維持治療。

  
  

• 靜脈推注拉貝洛爾和肼屈嗪一直被用作治療妊娠期及產(chǎn)后高血壓急癥急性發(fā)作時的一線治療藥物。

  
  

• 當(dāng)靜脈用藥無效時，口服速效型硝苯地平亦被用于妊娠期或產(chǎn)后高血壓急癥急性發(fā)作時的一線治療藥物。

  
  

• 拉貝洛爾、肼屈嗪靜脈推注和速效型硝苯地平口服治療高血壓急癥急性發(fā)作時不需要使用持續(xù)心電監(jiān)護。

  
  

• 在極少數(shù)情況下，當(dāng)連續(xù)反復(fù)給予治療量拉貝洛爾、肼屈嗪靜脈推注或速效型硝苯地平片口服時仍不能有效緩解病情時，應(yīng)請麻醉科、母胎醫(yī)學(xué)專家或重癥監(jiān)護室的專家急會診討論二線治療方案。

對高血壓急癥患者進行及時、規(guī)范化的處理可以降低孕產(chǎn)婦子癇前期和子癇的發(fā)病風(fēng)險，改善不良結(jié)局的發(fā)生。臨床實踐證明，在子癇前期或子癇患者的管理中引入標(biāo)準化、以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)的臨床指南可以有效減少母體不良結(jié)局的發(fā)生。隨著妊娠高血壓疾病指南在各大醫(yī)療機構(gòu)的廣泛應(yīng)用，由妊高癥導(dǎo)致的腦損傷和呼吸衰竭誘發(fā)的孕產(chǎn)婦死亡率顯著降低，子癇前期和子癇患者的預(yù)后明顯改善。醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對發(fā)生高血壓急癥的患者在最短時間內(nèi)采取有效的處理措施。對確診并發(fā)高血壓急癥（血壓≥160/110mmHg且持續(xù)15分鐘以上）的孕產(chǎn)婦在30-60分鐘內(nèi)給予一線藥物治療以降低孕產(chǎn)婦發(fā)生卒中的風(fēng)險。

高血壓急癥持續(xù)15分鐘以上應(yīng)考慮急性發(fā)作的可能。高血壓急癥會導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。正如英國問詢報告中記載，在英國2003-2005年所有死亡的孕產(chǎn)婦中，腦出血或腦梗死者占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的2/3。妊娠期及產(chǎn)后高血壓患者收縮壓水平可能是并發(fā)腦損傷和腦梗死最重要的預(yù)測因子。在一項納入了28例臨床表現(xiàn)典型的重度子癇前期的研究中，發(fā)現(xiàn)幾乎所有發(fā)生腦梗死的女性的收縮壓數(shù)值均有明顯增高，54%的孕產(chǎn)婦最后死于腦梗，只有13%的患者在并發(fā)腦梗死的前幾個小時表現(xiàn)為舒張壓顯著升高。在非孕人群中，亦有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)收縮壓水平與腦出血及卒中發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)。因此，對于收縮壓（BP）達到或高于160mmHg以上者應(yīng)被包括在孕產(chǎn)婦高血壓急癥的范疇內(nèi)。

妊娠期或產(chǎn)后高血壓急癥急性發(fā)時，無論是收縮壓還是舒張壓升高，均應(yīng)及時給予急診降壓治療措施。降壓的目標(biāo)不是將血壓控制在正常范圍內(nèi)，而是建議將血壓控制在140-150/90-100mmHg之間，以防止病情反復(fù)發(fā)作和長時間暴露于嚴重收縮期高血壓，繼發(fā)大腦脈管系統(tǒng)自動調(diào)節(jié)功能喪失。當(dāng)在家中或下級診所確診高血壓急癥急性發(fā)作時，應(yīng)迅速前往醫(yī)院就診處理。此外，在轉(zhuǎn)向更高級別診治中心前，若患者已表現(xiàn)出先兆早產(chǎn)或子癇前期的征象，下級醫(yī)院應(yīng)該給予其他適當(dāng)?shù)某醪綄ΠY處理措施，諸如將血壓維持在相對穩(wěn)定的范圍內(nèi)或給予硫酸鎂對癥治療等。

氣管內(nèi)插管是誘發(fā)或加重孕產(chǎn)婦高血壓急癥急性發(fā)作的另一危險因素，一旦發(fā)生需立即對癥處理。在誘導(dǎo)全麻的過程中，若患者氣道對外界敏感刺激所致的高血壓尚未消失或減輕，則不應(yīng)倉促插管。在高血壓急癥急性發(fā)作的治療過程中，醫(yī)生和護士應(yīng)同時嚴密監(jiān)測孕婦和胎兒生命體征和病情變化，對于少尿患者還應(yīng)密切關(guān)注其出入量的變化。在初步將血壓控制在穩(wěn)定水平后，醫(yī)療團隊?wèi)?yīng)繼續(xù)嚴密監(jiān)測血壓變化，并給予必要的對癥支持治療。

拉貝洛爾和肼屈嗪靜脈推注一直被當(dāng)作妊娠期或產(chǎn)后高血壓急癥急性發(fā)作的一線治療藥物。有研究認為鈣離子阻滯劑——速效型硝苯地平口服亦可作為妊娠期或產(chǎn)后高血壓急癥發(fā)作時使用的一線治療藥物，尤其是在靜脈用藥無效時。有研究發(fā)現(xiàn)口服速效型硝苯地平的降壓效果顯著優(yōu)于靜脈推注拉貝洛爾或肼屈嗪，且能顯著增加患者尿量。在大量回顧性研究中，尚未發(fā)現(xiàn)同時使用硝苯地平和硫酸鎂會導(dǎo)致神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)和高血壓急癥的發(fā)生。但是，由于硫酸鎂和硝苯地平均為鈣離子拮抗劑，在使用過程中應(yīng)嚴密監(jiān)測孕產(chǎn)婦的生命體征（詳見表1），注意心率和血壓的變化。

雖然硫酸鎂不推薦作為降壓藥使用，但它仍是預(yù)防子癇前期患者發(fā)生抽搐或控制子癇抽搐的首選藥物。表1～3分別概括了拉貝洛爾、肼屈嗪靜脈使用和速效型硝苯地平口服在妊娠期或產(chǎn)后高血壓急癥急性發(fā)作時的具體使用方法及注意事項。

由于不同藥物之間存在藥代動力學(xué)的差異，在使用三種不同藥物時應(yīng)特別重視每種藥物的推薦劑量及用藥間隔。盡管三種藥物均可用于妊娠期高血壓急癥急性發(fā)作時的治療，但各自存在的副反應(yīng)又有所不同。肼屈嗪靜脈使用時會增加孕婦發(fā)生低血壓的風(fēng)險（收縮壓降至90mmHg及以下）。拉貝洛爾靜脈使用時可能會導(dǎo)致新生兒心動過緩，應(yīng)避免用于合并有哮喘、心臟病及充血性心力衰竭的孕婦。硝苯地平的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為加快孕婦心率和過度低血壓。使用拉貝洛爾或硝苯地平都不會對胎兒臍血流造成顯著的影響，兩種藥物的使用對母胎結(jié)局預(yù)后的影響未見顯著差異。同樣，口服速效型硝苯地平在治療妊娠期高血壓急癥急性發(fā)作時亦不會影響子宮胎盤的血供和胎心率。不推薦將速效型硝苯地平或膠囊舌下含服，因為舌下含服會增加患者發(fā)生嚴重低血壓的風(fēng)險。

在拉貝洛爾、肼屈嗪靜脈注射或速效型硝苯地平片口服治療妊娠期或產(chǎn)后高血壓急癥急性發(fā)作時，不常規(guī)要求連續(xù)心電監(jiān)護，有關(guān)各類藥物在使用過程中的重點注意事項詳見表1～3。

在極少數(shù)情況下，當(dāng)連續(xù)反復(fù)給予治療量拉貝洛爾、肼屈嗪靜脈推注或速效型硝苯地平片口服時仍不能有效地緩解高血壓急癥急性發(fā)作的病情時，應(yīng)請麻醉科、母胎醫(yī)學(xué)專家或重癥監(jiān)護室的專家急會診討論二線治療方案。常用的二線治療降壓方案包括微量泵泵入尼卡地平或艾司洛爾。

對于上述治療方法均無效的緊急情況下的惡性高血壓，應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)使用少量硝普鈉降壓，因為較長時間和大量硝普鈉的應(yīng)用在代謝過程中產(chǎn)生的氰化物和硫氰酸鹽對胎兒有明顯的毒副作用，甚至?xí)黾釉袐D顱內(nèi)高壓和加重存在潛在腦水腫孕婦的病情。在使用硝普鈉降壓前應(yīng)向孕婦家屬告知孕期使用硝普鈉對孕婦及胎兒的明確毒副作用及用藥的必要性。當(dāng)血壓控制平穩(wěn)后，應(yīng)在全面評估母胎狀況后制定利于母胎雙方受益的治療方案，并確定終止妊娠的適宜時機。