| 骨折切開復(fù)位術(shù)是用手術(shù)方法顯露骨折部位，施行骨折端的修正和復(fù)位；并根據(jù)骨折的不同情況，選用各種內(nèi)固定物，保持復(fù)位后的位置，稱為內(nèi)固定術(shù)。一般，骨折切開復(fù)位后，多同時行內(nèi)固定術(shù)。 1-1剝離骨膜，顯露骨折端 1-2清除血塊 1-3鑿開骨痂，分離折端 1-4用骨膜剝離器插入骨折端間，撬撥復(fù)位 1-5用持骨鉗夾住骨折端，在手法牽引下反向牽拉復(fù)位 圖1 骨折切開復(fù)位術(shù) 骨折切開復(fù)位的優(yōu)點，是可以在直視下利用器械及手法進行復(fù)位，使骨折端達到解剖復(fù)位。解剖復(fù)位對某些骨折（如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等）爭取保留全部或部分關(guān)節(jié)功能是比較重要的措施。另外，在切開復(fù)位的同時，可以將一些影響骨折愈合的不利條件轉(zhuǎn)變?yōu)橛欣麠l件（如清除夾在骨折端之間的軟組織，切除骨折不愈合的硬化骨質(zhì)，鉆通髓腔，施行植骨或堅強的內(nèi)固定，矯正畸形等），為骨折愈合創(chuàng)造條件。某些新鮮骨折切開復(fù)位后，可選用堅強的內(nèi)固定，術(shù)后不用外固定，可以早期離床，不但有利于功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥；同時可增加骨折端的血液供應(yīng)，促使骨折愈合，做到骨折愈合與功能恢復(fù)齊頭并進。此法已逐漸應(yīng)用于四肢長骨骨折。但骨折切開復(fù)位術(shù)也存在以下缺點：⑴骨的部分血運來自骨膜與周圍軟組織，盡管在手術(shù)中注意輕巧仔細操作，但軟組織與骨膜的剝離仍不可避免地會破壞血運，使骨折端的壞死區(qū)增大，引起遲愈合，甚至不愈合。⑵切開復(fù)位時，血腫的清除必將干擾人體自身的修復(fù)能力，影響骨折愈合的過程與時間。⑶更嚴重的是切開復(fù)位術(shù)使閉合性骨折人為地變?yōu)殚_放性骨折，增加了感染的機會。因為骨折部位的組織由于暴力的作用，本來已有嚴重損傷，手術(shù)勢必增加局部損傷，影響血運，使局部組織抵抗力進一步降低，細菌更容易在切口內(nèi)生長、繁殖。一旦發(fā)生感染，后果嚴重，不但給傷員帶來不必要的痛苦，甚至還可能造成殘疾。⑷切開復(fù)位術(shù)必將引起軟組織之間，或軟組織與骨之間的粘連，如粘連廣泛，特別是關(guān)節(jié)附近的粘連，將影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。骨折治療的目的是讓傷員在痛苦少，安全程度高的前提下，使骨折迅速愈合，恢復(fù)肢體功能。大量病例證明，絕大多數(shù)骨折，包括手法復(fù)位難度大，對位程度要求高的，都可以用手法復(fù)位，小夾板固定治愈。因此，手法復(fù)位是基本的治療方法，只對切開復(fù)位的結(jié)果肯定能優(yōu)于手法復(fù)位的少數(shù)骨折病例，或不能用手法復(fù)位者，才采用手術(shù)切開復(fù)位。兒童及少年自身的塑形能力強，而抗感染的能力低，切開復(fù)位更應(yīng)慎重。一旦決定切開復(fù)位，即應(yīng)針對其缺點，采用有效措施如術(shù)中盡量縮小骨膜剝離的范圍，減少血運損害；嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免傷口感染等。清除或減少不利因素，以保證手術(shù)成功。[適應(yīng)證]1.骨折累及關(guān)節(jié)面有顯著移位，不宜手法復(fù)位，或手法未能復(fù)位或復(fù)位后不能保持位置者（如肱骨髁、股骨髁、脛骨髁及踝關(guān)節(jié)骨折等）應(yīng)切開復(fù)位。其目的是爭取關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，避免關(guān)節(jié)不穩(wěn)和損傷性關(guān)節(jié)炎。同時行堅強的內(nèi)固定，如肱骨髁間骨折，用骨栓固定，以便早日進行關(guān)節(jié)功能鍛煉。2.骨折合并同一骨骼的關(guān)節(jié)脫位（如股骨骨折合并髖關(guān)節(jié)脫位），由于脫位關(guān)節(jié)的遠端有骨折，施行手法復(fù)位有困難者。3.一骨數(shù)處骨折或同一肢體的股骨和脛骨骨折，或多發(fā)性骨折，為了預(yù)防并發(fā)癥和便于病人在床上活動，可選擇某些手法復(fù)位困難或外固定不易維持對位的骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。4.有明顯移位的撕脫骨折，如髕骨骨折，尺骨鷹嘴骨折等，手法復(fù)位困難，復(fù)位后難以維持折端對位者。5.兩骨折端之間有軟組織嵌入，手法松解失敗者。6.骨折合并主要血管或神經(jīng)損傷，在修復(fù)血管或神經(jīng)前，必需先行切開復(fù)位術(shù)，恢復(fù)骨架的支撐作用。7.傷員未能及時就醫(yī)，來院時已不能進行手法復(fù)位或牽引復(fù)位治療，而骨折移位明顯，日后勢必影響肢體功能者。8.某些血液供應(yīng)有障礙的骨折，如股骨頸骨折等，外固定不利于維持復(fù)位和愈合，應(yīng)行切開復(fù)位或手法復(fù)位三翼釘?shù)葍?nèi)固定，以期牢固固定，促進骨折愈合。9.有明顯移位的骨骺骨折，復(fù)位不良或兩骨折端不能緊密接觸者。[禁忌證]1.傷員一般情況不好，或并發(fā)休克者，必須先行搶救，待休克穩(wěn)定，一般情況好轉(zhuǎn)后，才能進行手術(shù)。2.如有危及生命的頭顱、胸腔或腹腔等重要臟器損傷，必須首先處理，骨折的治療退居次要位置，可先行臨時外固定，待病情穩(wěn)定后再處理骨折，或采用非手術(shù)治療，盡可能爭取較好的復(fù)位。3.骨折局部有超過8～12小時的開放性傷口。[切開復(fù)位的時間]對骨折切開復(fù)位的時間有不同的看法，一般說來，應(yīng)根據(jù)全身情況和局部傷情而定。其原則如下：1.開放性骨折或脫位在8～12小時以內(nèi)，污染較輕者需緊急手術(shù)，如清創(chuàng)徹底，也可行內(nèi)固定術(shù)。12～24小時的開放性骨折，也應(yīng)清創(chuàng)。術(shù)中手法復(fù)位骨折，可選用簡單的內(nèi)固定，如鋼絲、螺釘?shù)纫跃S持對位。術(shù)后用石膏固定或牽引固定。超過24小時的，一般不清創(chuàng)，應(yīng)敞開傷口，充分引流，同時作牽引復(fù)位和固定，或手法復(fù)位，石膏固定。2.并發(fā)主要血管損傷的骨折，應(yīng)緊急手術(shù)。3.閉合性骨折已決定需行切開復(fù)位者，如全身情況允許，又無手術(shù)禁忌證，應(yīng)爭取早期手術(shù)。一般以傷后2～4日為宜。在此期間可有充分時間作術(shù)前準備、計劃手術(shù)和準備器械；此時組織雖已水腫，但骨折周圍的組織間隙尚可辨認，手術(shù)尚無很大困難；此時骨折愈合剛剛開始，手術(shù)對骨折愈合的干擾不大。有人認為在傷后1～2周后手術(shù)為宜，因為此時骨折端的血供豐富，有利于骨折愈合。但另一方面，此時血腫已機化，并有肌肉痙攣等，手術(shù)有一定困難，對骨折愈合的干擾較大。如再往后延期，則骨折已初步愈合，軟組織攣縮，手術(shù)困難增大，對骨折愈合的干擾更大。4.來診較晚的閉合骨折，腫脹嚴重，皮膚發(fā)生水泡者，又無緊急手術(shù)的適應(yīng)證時，應(yīng)暫行外固定或牽引，抬高患肢。待腫脹消退，痂皮脫落，皮膚潔凈后再行手術(shù)。[術(shù)前準備]1.骨折是嚴重外傷引起的，病人多有劇痛和失血，術(shù)前應(yīng)給予止痛和配血。對一般情況欠佳或已有休克者，應(yīng)給予輸液、輸血等抗休克治療，待病情穩(wěn)定后手術(shù)。2.術(shù)前骨折部位應(yīng)攝正側(cè)位X線片，以明確骨折的部位、形態(tài)和移位情況，便于決定術(shù)式和內(nèi)固定物。對術(shù)中需攝X線片者，應(yīng)事先通知放射線科及手術(shù)室做好準備。3.術(shù)者應(yīng)提出需用的特殊器械，并檢查器械準備是否齊全，以免臨時準備，延長手術(shù)時間。4.開放性骨折應(yīng)即用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素；或原為開放性骨折因故延遲手術(shù)達2周以上者，應(yīng)再用抗生素及重復(fù)注射破傷風(fēng)抗毒素。5.切開復(fù)位后需用內(nèi)固定物或骨移植者，應(yīng)于麻醉后立即靜脈點滴抗生素，以后每6小時1次，共用4次。6.骨折部位要有足夠范圍的清洗和消毒準備，參加手術(shù)者當(dāng)日應(yīng)避免接觸化膿傷口，嚴格執(zhí)行洗手規(guī)程等，以防切口感染。7.因故需延期手術(shù)的病人，應(yīng)先行牽引，既可復(fù)位，又可暫作固定，且能克服軟組織攣縮，減少手術(shù)時復(fù)位困難。8.需同時植骨的骨折，如延遲手術(shù)的骨干骨折，愈合緩慢的骨折等，術(shù)后應(yīng)做好供骨區(qū)的準備。[麻醉]在疼痛和肌肉痙攣的情況下，進行骨折的復(fù)位是很困難的。因此切開復(fù)位術(shù)要求完全無痛和肌肉松弛。麻醉方法可以根據(jù)年齡、骨折部位來選擇。一般，兒童多選用全麻；成人上肢可用頸叢或臂叢麻醉，下肢選用腰麻或硬膜外麻醉；軀干多選用氣管內(nèi)插管麻醉或硬膜外麻醉。[手術(shù)步驟]1.體位 體位因骨折的部位不同而有差異，總的要求是：①便于手術(shù)顯露和操作；②不妨礙骨折的手術(shù)復(fù)位；③病人舒適。例如髖關(guān)節(jié)后脫位的切開復(fù)位，選用后側(cè)途徑時，原可用俯臥位，但俯臥位將妨礙復(fù)位時的屈髖牽引，故以采用側(cè)臥位或側(cè)俯臥位為宜。此外，行組織移植以修復(fù)組織缺損時，常需兩組人員同時手術(shù)，此時體位應(yīng)考慮供區(qū)和受區(qū)手術(shù)的需要和方便。2.切口 切口部位選擇的要求：①顯露充分，操作簡便，損傷小，出血少，愈合后瘢痕不影響功能；②不要選在皮膚下即有骨骼或骨突起的部位，以免日后瘢痕粘連及疼痛；③切口最好不經(jīng)過關(guān)節(jié)，必需經(jīng)過關(guān)節(jié)時，應(yīng)采用┌┘形切口，以免瘢痕攣縮而影響關(guān)節(jié)功能。3.顯露骨折端 循某一顯露途徑，切開皮膚、皮下組織和筋膜，沿肌間隙分開肌肉或切開肌肉，直達骨膜。切開骨膜，并作骨膜下分離，即可顯露骨折端[圖1-1]。顯露過程應(yīng)遵守：①盡可能從肌肉間隙進入。這樣，解剖層次清楚，損傷小，出血少，術(shù)野清晰，不易誤傷神經(jīng)、血管。②盡量保留軟組織與骨膜的聯(lián)系，盡可能多地保持骨折端的血供。③剝離骨膜的范圍只要能滿足復(fù)位和內(nèi)固定即可，不要剝離過多，以免破壞骨折端的血運而影響愈合。 4.骨折區(qū)的處理 骨折區(qū)的處理包括①清除凝血塊與損毀的組織[圖1-2]；②與軟組織相連的碎骨片原則上應(yīng)保留，游離的小骨片或骨屑應(yīng)清除干凈，完全游離的大骨片不能清除，應(yīng)復(fù)位固定，以免引起骨缺損（開放性骨折的大碎骨片用生理鹽水洗凈，再用1∶1000新潔而滅液浸泡5～10分鐘后復(fù)位）。③兩骨折端之間嵌入的軟組織應(yīng)予松解和復(fù)位；④新鮮骨折的折端無需修整，而對陳舊性骨折或骨折不愈合者，要用骨刀將折端修整，鑿成新創(chuàng)面，并鉆通骨髓腔[圖1-3]。 5.骨折復(fù)位 一般都在直視下，利用器械和手法進行。輕微的重疊移位和側(cè)移位，可用骨膜剝離器插入骨折端之間，利用杠桿作用，撬開骨折端，在助手輕輕牽引肢體遠端并矯正旋轉(zhuǎn)成角移位的同時，術(shù)者用手指或另一骨膜剝離器矯正側(cè)移位[1-4]。較明顯的重疊移位和側(cè)移位，在兩位助手的手法牽引和反牽引矯正重疊移位和旋轉(zhuǎn)移位后，術(shù)后用持骨鉗夾住兩骨折端，反向用力以矯正側(cè)移位[圖1-5]。陳舊性移位骨折可借助骨折復(fù)位器逐步調(diào)整復(fù)位。 6.內(nèi)固定或植骨 除污染嚴重和超過12小時的開放性骨折外，一般在切開復(fù)位的同時行內(nèi)固定術(shù)（方法見內(nèi)固定術(shù)）。2周以后的骨折、陳舊性骨折以及血運不好、愈合有困難的新鮮骨折，應(yīng)在切開復(fù)位的同時行植骨術(shù)，以促進骨折愈合。7.縫合 徹底止血，沖洗傷口后，逐層縫合。切口大、滲血較多者應(yīng)作負壓引流。[術(shù)中注意事項]1.術(shù)中應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，這是預(yù)防感染的關(guān)鍵。消毒鋪巾后用護皮膜或消毒“襪套”保護切口，使切口與周圍皮膚隔離。盡量避免手指接觸切口或伸入關(guān)節(jié)內(nèi)，以防污染。2.如無禁忌，術(shù)中應(yīng)當(dāng)使用充氣止血帶，使出血減少，解剖層次清楚，便于手術(shù)進行。但每次使用時間不得超過１小時，松開止血帶后要仔細止血。3.骨折端復(fù)位后，縫合切口前應(yīng)檢查骨折端對位情況。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)攝片檢查，如發(fā)現(xiàn)復(fù)位不滿意，應(yīng)重新復(fù)位及內(nèi)固定。[術(shù)后處理]1.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，一般常用各種類型的石膏作外固定。石膏固定完成后，應(yīng)待其干燥硬固后，始可搬動病人。2.抬高傷肢，密切觀察肢體的血運和指（趾）的活動，如有異常情況，應(yīng)迅速查明原因，及時處理。如為外固定太緊應(yīng)立即放松；如有神經(jīng)受壓，要及早解除壓迫。3.在指導(dǎo)下，鼓勵病人應(yīng)盡作傷肢肌肉和關(guān)節(jié)的功能鍛煉。4.術(shù)后24～48小時拔出負壓引流管。術(shù)后10～14日拆線。[常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理]1.休克 由于骨折局部出血與疼痛的強烈刺激，可發(fā)生休克或處于休克前期。切開復(fù)位術(shù)又是損傷較大、血量損失較多的手術(shù)，如術(shù)前沒有很好地準備而冒然手術(shù)，必將加重或引起休克。因此，預(yù)防休克的關(guān)鍵是在術(shù)前、術(shù)中進行必要的輸液、輸血，以補充血容量，術(shù)中應(yīng)按失血量等量輸血。此外，必須禁忌粗暴的操作，以減少損傷刺激。如發(fā)生休克，應(yīng)暫時中止手術(shù)，積極進行搶救。2.切口感染 這是切開復(fù)位術(shù)的嚴重并發(fā)癥。切口感染意味著骨折端的感染（即化膿性骨髓炎）。感染后，局部長期充血，骨折端受膿液浸泡，組織壞死解放出大量分解產(chǎn)物，均不利于骨折的愈合，使延遲愈合和不愈合的發(fā)生率大為增高，肢體的功能受到影響，甚至發(fā)生殘疾。因此，切口感染的預(yù)防極為重要，關(guān)系到手術(shù)的成敗以及肢體功能的恢復(fù)。預(yù)防的關(guān)鍵，在于術(shù)前、術(shù)中采取嚴格的無菌技術(shù)。此外，手術(shù)時注意操作輕巧，避免加重損傷，也很重要。已發(fā)生感染者，應(yīng)及早通暢引流，并給足量的抗生素以控制感染。同時，不應(yīng)放棄骨折的治療，仍需外固定或牽引以保持骨折復(fù)位。感染后，內(nèi)固定物雖已成為異物，可不必急于取出，待急性炎癥消退后，行病灶清除，組織轉(zhuǎn)移或移植術(shù)，以消滅創(chuàng)面，促進骨折愈合。3.延遲愈合和不愈合 幾乎所有經(jīng)切開復(fù)位的骨折，臨床愈合時間都要延長。如術(shù)中血運破壞較多，骨折端處理不良，內(nèi)、外固定不可靠，術(shù)后處理不當(dāng)或切口感染等，則更易造成延遲愈合和不愈合。因此，必須注意預(yù)防感染，盡量少分離組織和剝離骨膜，操作要輕巧，減少軟組織損傷，以保證骨折端有充分血運。對時間較長及血運不良的骨折，應(yīng)進行植骨或行帶血管的骨塊和骨膜移植，以促進愈合。已發(fā)生延遲愈合的骨折，應(yīng)仔細分析，去除其原因。不愈合的骨折只有重新手術(shù)，修整骨端，施行骨移植和牢靠內(nèi)固定才能治愈。]] |
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