遠(yuǎn)端骨折脛骨遠(yuǎn)端C3型骨折(pilon骨折)由于所受暴力往往較大，造成骨折斷端嚴(yán)重粉碎，關(guān)節(jié)面及軟組織毀損，處理頗為棘手，容易出現(xiàn)皮膚缺血壞死、感染以及嚴(yán)重的后遺癥，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。我科總結(jié)2004～2007年脛骨遠(yuǎn)端C3型骨折病例23 例，采用一期或延期切開復(fù)位有限內(nèi)固定加外固定支架治療，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1  一般資料

　　本組共23 例患者，男19 例，女4 例；年齡34～65 歲，平均41 歲。18 例為墜落傷，4 例交通事故，1 例踝部扭傷。開放性損傷15 例，閉合性損傷8 例。急診手術(shù)8 例，延期手術(shù)15 例。軟組織損傷分級(jí)參照TschemeGotzen分型，Ⅰ度17 例，Ⅱ度5 例，Ⅲ度1 例。

　　2  治療方法

　　2.1  術(shù)前準(zhǔn)備  除6 h以內(nèi)Ⅱ度以上開放性骨折急診清創(chuàng)手術(shù)治療，其余患者均延期手術(shù)治療。對(duì)于延期手術(shù)的脛骨遠(yuǎn)端C3型骨折往往有非常嚴(yán)重的水腫，至少需要7～10 d的甘露醇消腫治療，石膏固定或跟骨結(jié)節(jié)骨牽引，最好使用布朗架抬高患肢以利消腫。

　　2.2  手術(shù)要點(diǎn)  術(shù)前常規(guī)驅(qū)血后氣囊止血帶止血，以獲得良好的手術(shù)視野，先腓骨切開復(fù)位，1/3管型鋼板或解剖鋼板內(nèi)固定，再行脛骨切開復(fù)位內(nèi)固定治療。兩切口之間的皮膚寬度至少在7 cm左右，以免皮膚壞死。脛骨切口取前內(nèi)側(cè)切口，遠(yuǎn)端弧向內(nèi)踝，可暴露良好的手術(shù)視野。切開關(guān)節(jié)囊，盡可能有限剝離脛骨骨膜，清除嵌入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的軟組織，判斷關(guān)節(jié)面位置，在脛骨遠(yuǎn)端壓縮骨質(zhì)中盡可能找出大的關(guān)節(jié)面，以距骨關(guān)節(jié)面為復(fù)位參考，必要時(shí)可行跟骨牽引。往往內(nèi)踝和脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)帶有大片關(guān)節(jié)面并移位明顯，因此先予手法復(fù)位這兩個(gè)主要的骨塊。需注意后踝旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位，觀察遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后，髕骨鉗臨時(shí)固定，因其骨質(zhì)十分疏松，此時(shí)應(yīng)十分小心，力量應(yīng)逐漸加大，再用數(shù)枚細(xì)克氏針多角度有限固定。另取同側(cè)自體髂骨，于骨折缺損部位植骨，采用結(jié)構(gòu)性塊狀植骨和顆粒植骨混合方法，再于跟骨及距骨打入2枚0.5 mm骨圓針，脛骨近端互成45°角打入3枚骨圓針，安裝并鎖緊外固定支架。

　　2.3  術(shù)后處理  術(shù)后抗感染治療，常規(guī)予20％甘露醇250 mL靜滴，每天2次，促進(jìn)消腫。對(duì)疑有創(chuàng)口感染、皮膚壞死的患者加強(qiáng)換藥。術(shù)后第2天即開始行足趾的主動(dòng)屈伸；術(shù)后4周，定時(shí)松遠(yuǎn)側(cè)萬(wàn)向固定夾，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)；3個(gè)月后如局部無(wú)痛，骨折端穩(wěn)定，可開始部分負(fù)重；X線片顯示有連續(xù)性骨痂形成，骨折線模糊時(shí)，即可拆除外固定支架。

　　3  結(jié)    果

　　本組病例隨訪時(shí)間2～23個(gè)月，平均隨訪時(shí)間18個(gè)月。未出現(xiàn)釘?shù)栏腥尽⒙葆斔蓜?dòng)及切口感染、裂開的病例。依據(jù)Marsh踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位評(píng)分法，術(shù)后關(guān)節(jié)面恢復(fù)優(yōu)良者15 例，中等7 例，一般1 例。術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)疼痛性跛行5 例，但均能耐受。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在20°之內(nèi)者13 例，在40°之內(nèi)9 例，活動(dòng)良好1 例。

　　4  討    論

　　累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折稱pilon骨折，AO將其細(xì)分為A、B、C三型，各型根據(jù)骨折粉碎情況分為三個(gè)亞型，而C3型骨折由于所受暴力往往較大，造成骨折斷端嚴(yán)重粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面及軟組織毀損，處理頗為棘手。Rnedi等［1］于1969年提出了Pilon骨折內(nèi)固定原則仍有指導(dǎo)意義，包括：a)固定腓骨，恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度；b)顯露、復(fù)位重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；c)干骺端缺損者行骨移植；d)脛骨支撐固定。腓骨下端10 cm以內(nèi)的骨折移位，特別是側(cè)方移位將導(dǎo)致踝穴的增寬，踝關(guān)節(jié)繼發(fā)不穩(wěn)。此外腓骨的解剖復(fù)位對(duì)脛骨重要骨塊的復(fù)位提供了良好的支撐和參考。干骺端的骨移植以自體髂骨為佳，先用骨塊結(jié)構(gòu)性植骨構(gòu)建關(guān)節(jié)面下堅(jiān)強(qiáng)的支柱，再用顆粒狀植骨充填骨折斷端間隙，有利于骨折的愈合。

　　脛骨遠(yuǎn)端C3型骨折由于所受的嚴(yán)重暴力及脛骨下端的解剖特點(diǎn)，往往有嚴(yán)重的干骺端粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面毀損及軟組織嚴(yán)重腫脹現(xiàn)象，處理起來(lái)有時(shí)相當(dāng)棘手。實(shí)際上在處理脛骨遠(yuǎn)端C3型骨折時(shí)主要包括兩大難點(diǎn)：a)軟組織的處理；b)脛骨關(guān)節(jié)面的重建和骨折穩(wěn)定性的恢復(fù)。

　　4.1  脛骨遠(yuǎn)端C3型骨折軟組織的處理  由于脛骨遠(yuǎn)端C3型骨折暴力非常嚴(yán)重，而且脛骨下段的解剖特點(diǎn)決定了該部位皮膚非常薄，皮下組織較致密。組織水腫對(duì)局部血循環(huán)的影響很大，若因不合時(shí)機(jī)的手術(shù)，在創(chuàng)傷和手術(shù)的雙重打擊下，以及創(chuàng)傷后缺血再灌注損傷，將加重微循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部皮膚的缺血壞死、鋼板外露等。據(jù)報(bào)道，傷口感染的發(fā)生率為10％～35％，表現(xiàn)為傷口裂開、皮膚壞死遷延不愈合、鋼板外露可導(dǎo)致嚴(yán)重的深部感染而被迫行關(guān)節(jié)融合甚至截肢。因此，除了6 h以內(nèi)Ⅱ度以上開放性骨折急診清創(chuàng)手術(shù)外，我們認(rèn)為延期手術(shù)更具有可選擇性。合適的清創(chuàng)和強(qiáng)有力的脫水消腫能夠減少局部皮膚血運(yùn)障礙的加重，減少傷口感染和鋼板外露的發(fā)生率。由于脛腓骨遠(yuǎn)端骨折斷端有明顯移位，且位于皮下，因此往往讓人感覺腫脹消退不明顯。此時(shí)當(dāng)骨折近端出現(xiàn)皮膚皺紋后即提示手術(shù)時(shí)機(jī)，不宜超過(guò)3周，否則骨折斷端出現(xiàn)纖維連接，術(shù)中增加復(fù)位的困難。注意張力性水皰應(yīng)妥善處理，否則有可能成為潛在嚴(yán)重的感染病灶。

　　皮膚軟組織的損傷情況很大程度上也決定了手術(shù)方式的選擇，特別是一些閉合性骨折和受傷8 h內(nèi)的開放性骨折。當(dāng)然皮膚軟組織的損傷反應(yīng)可能在急診骨折行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后表現(xiàn)的更為突出，從軟組織角度考慮特別是C3型骨折，考慮創(chuàng)傷反應(yīng)、直接損傷、缺血再灌注損傷、解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及鋼板植入所帶來(lái)了張力等，外固定架的選擇無(wú)疑是更具合理性。肖睿等［2］報(bào)告，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療Pilon骨折能較好恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥，尤其是對(duì)減少軟組織并發(fā)癥和防止關(guān)節(jié)面再塌陷有明顯優(yōu)點(diǎn)，治療效果滿意。

　　4.2  脛骨關(guān)節(jié)面的重建和骨折穩(wěn)定性的恢復(fù)  脛骨遠(yuǎn)端C3型骨折手術(shù)的主要目的是重建并維持脛骨的對(duì)位對(duì)線，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端的力線，減少創(chuàng)傷性的關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。術(shù)中利用腓骨的解剖復(fù)位和距骨關(guān)節(jié)面作為參考，將所有的關(guān)節(jié)骨塊復(fù)位。往往有三個(gè)關(guān)鍵骨塊，包括后方骨塊、內(nèi)踝和與前聯(lián)合韌帶在一起的脛骨前外側(cè)骨塊。先復(fù)位后方骨塊，可利用克氏針作為操縱桿幫助復(fù)位，將碎裂塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，再結(jié)合手法牽引或與跟骨部位斯氏針骨牽引，用尖頭復(fù)位鉗將脛骨內(nèi)外側(cè)骨塊復(fù)位，應(yīng)特別注意關(guān)節(jié)面的平整性，再進(jìn)一步的用克氏針有限固定。而單純采用外固定支架進(jìn)行固定，雖然能更好的保護(hù)軟組織和避免骨膜剝離，但是由于脛骨遠(yuǎn)端C3型骨折關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面碎裂翻轉(zhuǎn)，很難通過(guò)手法恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性。另外，外固定架固定骨折的牢固性很大程度上取決于骨折斷端間的力學(xué)穩(wěn)定性［3］，如果骨折斷端間緊密接觸，軸向壓力97％由骨折端傳遞，否則軸向壓力幾乎全部由外固定架承擔(dān)［4］。因此如果只用外固定架固定，骨折端常留下一個(gè)極不穩(wěn)定的界面，這樣就增加了骨不愈合、斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。因此通過(guò)數(shù)枚克氏針的有限固定，能使松散的骨塊初步形成一個(gè)整體，達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，減少了外固定支架的松動(dòng)、斷釘及骨不連的可能性(見圖1～2)。牢靠，對(duì)碎骨塊的把持力更強(qiáng)，能有效支撐關(guān)節(jié)面，對(duì)脛骨牢固的支撐固定能夠早期進(jìn)行功能鍛煉并獲得良好的遠(yuǎn)近期治療效果。但由于小腿遠(yuǎn)端皮膚是全身微循環(huán)較差的部位，置入鋼板不僅需要對(duì)骨折端及鄰近組織的進(jìn)一步顯露，而且還將占據(jù)有限的軟組織空間，有可能使原始創(chuàng)傷造成局部血循環(huán)損壞的進(jìn)一步加劇，導(dǎo)致傷口閉合困難、皮膚壞死、感染、內(nèi)固定物和骨外露、骨不連等。另外由于脛骨遠(yuǎn)端C3型骨折骨折塊往往非常多，各個(gè)骨塊小而疏松，導(dǎo)致螺釘鉆入時(shí)骨塊很容易破裂，使螺釘?shù)陌殉至γ黠@減弱。而外固定器使用比較簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，對(duì)骨折部位軟組織干擾小，尤其對(duì)關(guān)節(jié)面嚴(yán)重毀損或軟組織條件不足，如嚴(yán)重的開放性骨折和軟組織損傷嚴(yán)重的病例特別適用。凌義龍等［5］也認(rèn)為，鋼板的使用主要取決于軟組織的損傷情況和骨折粉碎情況。近年來(lái)出現(xiàn)了采用微創(chuàng)的方法植入鋼板，雖然在一定程度上減少骨折端不必要的暴露，更注重周圍軟組織的處理，保護(hù)骨折端及其周圍的血供，提高了骨愈合能力。避免切開復(fù)位在一定程度上進(jìn)一步損害軟組織血運(yùn)及剝離部分骨膜，造成軟組織缺血壞死、傷口愈合不良或者骨折愈合延緩甚至不愈合，但是鋼板所帶來(lái)的張力增加等問(wèn)題無(wú)法避免。另外由于經(jīng)皮內(nèi)固定等微創(chuàng)術(shù)式可減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性，但操作有一定特殊性及技術(shù)要求。對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端C3型骨折，骨折塊往往碎裂嚴(yán)重，移位明顯，關(guān)節(jié)面翻轉(zhuǎn)，閉合復(fù)位的難度極大，且難以保證關(guān)節(jié)面的平整性并恢復(fù)脛骨干骺端的生理長(zhǎng)度。因此，對(duì)于嚴(yán)重粉碎性的脛骨遠(yuǎn)端C3型骨折，特別是關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重、移位明顯的病例在某種程度上不適應(yīng)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用。

　　李超［6］采用兩種方法治療嚴(yán)重脛骨下端骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組優(yōu)良率為44.4％，而有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療組優(yōu)良率為75％，并指出有限內(nèi)固定與外固定相結(jié)合，能更好地重建嚴(yán)重Pilon骨折兩柱一體的平衡與穩(wěn)定。Leung等［7］采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療C2和C3型Pilon骨折，優(yōu)良率為76％，其術(shù)后主要的并發(fā)癥為外固定架針道感染，較切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)取得了更好的療效［8］。

　　脛骨遠(yuǎn)端C3型骨折使用有限切開克氏針內(nèi)固定加外固定架固定，因其牽拉可恢復(fù)關(guān)節(jié)間隙，恢復(fù)了小腿的長(zhǎng)度和肌肉張力，發(fā)揮了肌肉的軟組織夾板作用，能有效的避免軟組織進(jìn)一步損害，較好的重建并維持脛骨的對(duì)位對(duì)線，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性及脛骨遠(yuǎn)端的力線，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。盡管如此，但也有其明顯的不足之處，如長(zhǎng)期固定導(dǎo)致固定強(qiáng)度明顯下降、針孔感染、護(hù)理不方便、3個(gè)月后自行調(diào)整外固定支架的遠(yuǎn)側(cè)固定架開始功能鍛煉對(duì)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)幫助有限、跨踝關(guān)節(jié)的固定將不可避免的導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的僵硬、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。此外有作者［9，10］認(rèn)為，采用該法對(duì)軟組織損傷少，可保護(hù)血供，減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生，但同時(shí)其穩(wěn)定性相對(duì)較差，有松動(dòng)、釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥，也使其使用受到影響。

　　因此，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端C3型骨折，我們的體會(huì)是綜合各個(gè)方面的因素，特別是骨折粉碎程度、軟組織條件來(lái)考慮個(gè)體化的手術(shù)方案。要盡可能的用簡(jiǎn)單內(nèi)固定物，如切開復(fù)位克氏針、有限內(nèi)固定外固定、支架使骨折塊復(fù)位固定，防止過(guò)分強(qiáng)調(diào)牢固固定而不顧及局部軟組織條件，最終導(dǎo)致內(nèi)固定外露使骨折延遲愈合及后期治療困難。

　　【參考文獻(xiàn)】
　?。?］Ruedi TP，Allgower M.Fractures of the lower and the tibial intothe ankle joint［J］.Injury，1969，1(2)：9297.〖1〗

　?。?］肖睿，唐強(qiáng)，蔡程，等.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療Pilon骨折［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2005，19(8)：603606.〖1〗

　?。?］劉運(yùn)鵬，姜俊杰，王海.單側(cè)縱軸動(dòng)力外固定器治療脛腓骨骨折至骨延遲不愈合的生物力學(xué)的研究與臨床［J］.中華骨科雜志，1999，19(10)：607.〖1〗

　?。?］李起鴻.骨外固定技術(shù)臨床應(yīng)用中的幾個(gè)問(wèn)題［J］.中華骨科雜志，1996，16(10)：604.〖1〗

　?。?］凌義龍，李志龍，錢淼忠，等.重建鋼板治療脛骨Pilon骨折［J］.中醫(yī)正骨，2005，17(1)：3132.〖1〗

　?。?］李超.嚴(yán)重Pilon骨折的治療方法探討［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(11)：743745.〖1〗

　?。?］Leung F，Kwok HY，Pun TS，et al.Limited open reduction and Ilizarov external fixation in the treatment of distal tibial fractures［J］.Injury，2004，35(3)：278283.〖1〗

　?。?］陳德權(quán)，朱寶林，陶鐵成，等.外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療pilon骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2007，13(9)：549551.〖1〗

　　［9］羅從風(fēng)，于曉雯，蔣建新，等.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療高能量Pilon骨折［J］.中華骨科雜志，1998，18(10)：584586.〖1〗

　　［10］高洪，施慧鵬，羅從風(fēng).帶關(guān)節(jié)外固定支架在高能量Pilon骨折治療中的應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2003，23(4)：216219.