周××，女，57歲。

1989年9月6日初診，咳嗽二十余日，痰多而粘稠，汗出微喘。患者平素大便偏干，四五日一行。今者咳甚之時(shí)，反見大便失禁自遺。

問小溲則稱頻數(shù)而黃。舌紅、苔滑、脈來滑數(shù)。證屬熱邪犯肺，肺與大腸相表里，下聯(lián)于腸，迫其津液，使其傳導(dǎo)失司，則見失禁之象。治以清熱宣肺止咳為要。

處方：

麻黃5g、杏仁10g、炙甘草6g、生石膏30g、蘆根30g、葶藶子10g、枇杷葉15g、竹茹15g、苡米30g。

服藥七劑，咳嗽之癥大減，遺矢之癥已愈，口又見干渴，大便轉(zhuǎn)為秘結(jié)。

乃與宣白承氣湯：

生石膏20g、杏仁10g、栝蔞皮12g、大黃2g、甜葶藶10g、花粉10g、枇杷葉10g、浙貝10g。

三劑而病愈。

[按語]

《素問·咳論》指出：“五臟之久咳，乃移于六腑……肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢”。本案患者咳嗽二十余日不愈，大便素常偏干，久咳之余，大便反見失禁，足見肺氣的宣降失常，影響了大腸的傳導(dǎo)功能。此“肺咳不已，大腸受之”之證也。

又脈證所現(xiàn)，為一派熱邪壅閉肺氣之象，故治急當(dāng)清泄肺熱，力使熱清氣平而咳止。肺氣一通，則大腸自不受邪擾。

所用方藥為麻杏甘膏湯加味，尤其是麻黃配石膏，用于清宣肺熱，療效可觀。本方加蘆根、葶藶子、枇杷葉，在于潤肺肅肺。

方更妙在苡仁一味，既可清肺中之痰結(jié)，又可祛大腸之濕氣，為太陰陽明臟腑兩顧之品。大便干時(shí)，又用宣白承氣湯，其旨總在肺與大腸并調(diào)，上下表里同治之義。

柴××，男，53歲。1994年12月3日就診。

患咳喘十余年，冬重夏輕，經(jīng)過許多大醫(yī)院均診為“慢性支氣管炎”，或“慢支并發(fā)肺氣腫”，選用中西藥治療而效果不顯。

就診時(shí)，患者氣喘憋悶，聳肩提肚，咳吐稀白之痰。每到夜晚則加重，不能平臥；晨起則吐痰盈杯盈碗。背部惡寒。視其面色黧黑、舌苔水滑，切其脈弦、寸有滑象。

斷為寒飲內(nèi)伏，上射于肺之證。為疏小青龍湯，內(nèi)溫肺胃以散水寒。

麻黃9g、桂枝10g、干姜9g、五味子9g、細(xì)辛6g、半夏14g、白芍9g、炙甘草10g。

服七劑而咳喘大減，吐痰減少，夜能臥寐，胸中覺暢。后以《金匱》之桂苓五味甘草湯加杏仁、半夏、干姜正邪并顧之法治療而愈。

[按語]

小青龍湯是治療寒飲咳喘的一張名方。張仲景用它治療“傷寒表不解，心下有水氣”，以及“咳逆倚息不得臥”等支飲為患。

本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部惡寒，舌苔水滑，為寒飲內(nèi)擾于肺，肺失宣降之職。方中麻黃、桂枝發(fā)散寒邪，兼以平喘；干姜、細(xì)辛溫肺胃，化水飲，兼能輔麻桂以散寒；半夏滌痰濁，健胃化飲；五味子滋腎水以斂肺氣；芍藥養(yǎng)陰血以護(hù)肝陰，而為麻桂辛三藥之監(jiān)，使其祛邪而不傷正；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。服用本方可使寒邪散，水飲去，肺氣通暢則咳喘自平。

應(yīng)當(dāng)指出的是，本方為辛烈發(fā)汗之峻劑，用之不當(dāng)，每有伐陰動陽之弊，反使病情加重。因此，劉老強(qiáng)調(diào)臨床運(yùn)用本方時(shí)尤須抓住以下幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：

(一)辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽氣，胸中陽氣不溫，使榮衛(wèi)行澀，不能上華于面，患者可見面色黧黑，稱為“水色”；或見兩目周圍有黑圈環(huán)繞，稱為“水環(huán)”；或見頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮里肉外之處出現(xiàn)黑斑，稱為“水斑”。

(二)辨咳喘：可見幾種情況，或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，或咳喘并重，甚則倚息不能平臥，每至夜晚則加重。

(三)辨痰涎：肺寒金冷，陽虛津凝，成痰為飲。其痰涎色白質(zhì)??；或形如泡沫，落地為水；或吐痰為蛋清狀，觸舌覺涼。

(四)辨舌象：肺寒氣冷，水飲凝滯不化，故舌苔多見水滑，舌質(zhì)一般變化不大。但若陽氣受損時(shí)，則可見舌質(zhì)淡嫩，舌體胖大。

(五)辨脈象：寒飲之邪，其脈多見弦象，因弦主飲病。如果是表寒里飲，則脈多為浮弦或見浮緊。若病久日深，寒飲內(nèi)伏，其脈則多見沉。

(六)辨兼證：水飲內(nèi)停，往往隨氣機(jī)運(yùn)行而變動不居，出現(xiàn)許多兼證。如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫；若外寒不解，太陽氣郁，則兼發(fā)熱、頭痛等癥。

以上六個(gè)辯證環(huán)節(jié)，是正確使用小青龍湯的客觀標(biāo)準(zhǔn)，但六個(gè)環(huán)節(jié)，不必悉備，符合其中一兩個(gè)主證者，即可使用小青龍湯。

關(guān)于小青龍湯的加減用藥，仲景已有明訓(xùn)，此不一一重復(fù)。根據(jù)劉老經(jīng)驗(yàn)，常在本方基礎(chǔ)上加茯苓、杏仁、射干等藥，以增強(qiáng)療效。

小青龍湯雖為治寒飲咳喘的有效方劑，但畢竟發(fā)散力大，能上耗肺氣，下拔腎根。虛人誤服，可出現(xiàn)手足厥冷，氣從少腹上沖胸咽，其面翕熱如醉狀等副作用。因此，本方應(yīng)中病即止，不可久服。一旦病情緩解，即改用苓桂劑類以溫化寒飲。此即《金匱要略》：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的精神。

孫××，女，46歲。

時(shí)值炎夏，夜開空調(diào)，當(dāng)風(fēng)取涼，因患咳嗽氣喘甚劇。西醫(yī)用進(jìn)口抗肺炎之藥，而不見效；又延中醫(yī)治療亦不能止。

馬君請劉老會診：脈浮弦、按之則大，舌質(zhì)紅絳、苔則水滑，患者咳逆倚息，兩眉緊鎖，顯有心煩之象。辨為風(fēng)寒束肺，郁熱在里，為外寒內(nèi)飲，并有化熱之漸。

為疏：

麻黃4g、桂枝6g、干姜6g、細(xì)辛3g、五味子6g、白芍6g、炙甘草4g、半夏12g、生石膏20g。

此方僅服兩劑，則喘止人安，能伏枕而眠。

[按語]

本方為《金匱》之“小青龍加石膏湯”，治療“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水”之證。原方石膏為二兩，說明本方之石膏應(yīng)為小劑量而不宜大也。劉老認(rèn)為，本方具有寒熱兼顧之能，燥而不傷之優(yōu)。凡小青龍湯的寒飲內(nèi)留，日久郁而化熱，而見煩躁或其它熱象，如脈滑口渴，或舌紅苔水者，用之即效。

張××，男，18歲，學(xué)生。

患喘證頗劇，已有五、六日之久。詢其病因?yàn)榕c同學(xué)游北海公園失足落水，經(jīng)救上岸則一身衣服盡濕，乃曬衣掛于樹上，時(shí)值深秋，金風(fēng)送冷，因而感寒。請醫(yī)診治，曾用發(fā)汗之藥，外感雖解，而變?yōu)榇?。擷肚聳肩，病情為劇。

其父請中醫(yī)高手服生石膏、杏仁、鮮枇杷葉、甜葶藶子等清肺利氣平喘之藥不效。

經(jīng)人介紹，專請劉老診治。切其脈滑數(shù)，舌苔薄黃。

劉老曰：肺熱作喘，用生石膏清熱涼肺，本為正治之法，然不用麻黃之治喘以解肺系之急，則石膏弗所能止。

乃于原方加麻黃4g，服一劑喘減，又服一劑而愈。

[按語]

肺喘一證，從外邪論有寒熱之分；從內(nèi)因而言則有虛實(shí)之不同。所以用麻杏甘膏湯，觀之似易，而用之實(shí)難也。

麻杏甘膏湯的病機(jī)是肺熱作喘，是肺金被熱所傷。肺之合皮也，熱則淖澤，泊津外滲，則見汗出；邪熱使肺之宣降失司，則膹郁而喘；熱證必見陽脈，如大、浮、數(shù)、動、滑也；舌質(zhì)亦必紅絳，而舌苔則必薄黃方為驗(yàn)也。

本證汗出而不惡風(fēng)，則與表證無關(guān)；而又不見煩渴，則與里證無關(guān)。惟喘急一癥為肺氣所專司，故辨為肺熱作喘而無疑。

本方用麻黃配石膏，又大于一倍以上，則使麻黃宣肺止喘，石膏清熱涼肺而相得益彰，自無助熱傷津之弊。杏仁配麻黃，則宣中有降；甘草配石膏，則清中有補(bǔ)，且能緩急護(hù)心。此方如不用石膏而用芩、連苦寒沉降，則反礙肺氣之宣；如不用麻黃之輕宣辛開，即使石膏之清、杏仁之降，因無宣開之藥而無濟(jì)于事也。

麻黃治喘，寒熱咸宜。與干姜、細(xì)辛、五味子相配則治寒喘；與石膏、桑皮配伍則治熱喘；與杏仁、苡米相配則治濕喘。除心、腎之虛喘必須禁用外，余則無往而不利也。

劉××，男，33歲，內(nèi)蒙古赤峰市人。

1994年1月5日初診。感冒并發(fā)肺炎，口服“先鋒四號”，肌注“青霉素”。身熱雖退，但干咳少痰，氣促作喘，胸悶。伴頭痛、汗出惡風(fēng)，背部發(fā)涼，周身骨節(jié)痠痛，陰囊濕冷。舌苔薄白、脈來浮弦。證屬太陽中風(fēng)，寒邪迫肺，氣逆作喘。

法當(dāng)解肌祛風(fēng)，溫肺理氣止喘。

桂枝10g、白芍10g、生姜10g、炙甘草6g、大棗12g、杏仁10g、厚樸15g。

服藥七劑，咳喘緩解，仍有汗出惡風(fēng)，晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生姜增至12g。

又服七劑，咳喘得平，諸癥悉除。醫(yī)院復(fù)查，肺炎完全消除。

[按語]

本案為中風(fēng)表虛兼肺失宣降之證。太陽中風(fēng)，迫肺氣逆，失于宣降，故見咳喘、胸悶、頭痛、汗出、惡風(fēng)，為“表虛”之證。故治宜在解肌祛風(fēng)之中，佐以降氣平喘之法。

大論曰：“喘家作，桂枝加厚樸、杏子佳”。本方以桂枝湯解肌祛風(fēng)，用厚樸、杏子降氣定喘，并能化痰導(dǎo)滯，為表里兼治之劑。臨床用于治療風(fēng)寒表不解，而見發(fā)熱、汗出、咳喘，屢屢獲效。

趙××，男，5歲半。

1993年5月20日初診。

有過敏性哮喘史，每聞異味后先嚏后咳，繼之則發(fā)氣喘。近兩個(gè)月病情加重，咳喘不能平臥。西醫(yī)檢查：兩肺有哮鳴音，并伴有細(xì)小的濕啰音，血液白細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞均有增高，體溫37.8℃。

診斷：

過敏性哮喘合并肺部感染。給予抗菌素及“撲爾敏”、“氨茶堿”等藥治療，然氣喘不見緩解。喉中痰鳴，痰不易咳出。并伴有納呆、胸悶、腹脹、煩躁不安、小便短赤，大便不調(diào)等癥。舌質(zhì)偏紅，苔白厚膩，脈來滑數(shù)。辨為濕熱羈肺，積而生痰，痰濕上痹，肺氣不宣，因而發(fā)生喘咳。

擬芳香化濁，清熱利濕，宣肺平喘為急務(wù)。

浙貝12g、菖蒲10g、射干10g、白蔻仁10g、茵陳10g、滑石12g、藿香8g、杏仁10g、苡米12g、黃芩6g、梔子8g、通草10g、桔梗10g、厚樸12g、前胡10g、紫菀10g。囑服七劑。

服藥后，咳喘明顯減輕，夜能安臥，胸滿不發(fā)。再服七劑，咳止喘平，兩肺哮鳴音及濕啰音全部消失，血象恢復(fù)正常，諸恙皆瘥。

[按語]

肺居于上，為相傅之官，有治節(jié)之能，為五臟之華蓋，其性清屬金，而主一身之氣。肺畏火，叩則鳴，最忌痰、濕等有形之邪氣而使其宣降不利。

本案氣喘而身熱不揚(yáng)、納呆、胸悶、小便短赤、舌苔厚膩、脈來滑數(shù)，反映了濕熱挾痰濁之邪上痹肺氣之象。

治療之法，清利肺家濕熱，芳香化濁為主。用方為甘露消毒丹和三仁湯加減。方用茵陳、滑石、苡仁、通草、黃芩以清氣分之濕熱；杏仁、射干、貝母、桔梗、前胡、紫菀宣利肺氣，化痰平喘。肺主一身之氣，氣行則濕化也；藿香，白蔻仁，菖蒲芳香化濁，悅脾行氣。諸藥配伍，對濕熱壅盛等癥用之每獲良效。

趙××，女，76歲。

患心臟病多年，最近續(xù)發(fā)咳喘，日輕夜重。面目浮腫、小便短少。迭經(jīng)醫(yī)治，服藥無算，病終無起色。視其舌體胖、苔水滑；切其脈弦。

辨為水寒射肺之證，以通陽去陰，利肺消腫法治之。

處方：

茯苓30g、桂枝12g、杏仁10g、炙甘草6g。

患者見藥僅四味，面露疑色。然服至五劑，即小便暢利，咳喘大減。又服五劑，則咳喘平，面目浮腫消退而病愈。

[按語]

本方由《傷寒論》“苓桂術(shù)甘湯”演變而來，為苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)加杏仁而成，名為“苓桂杏甘湯”。有通降水氣，疏利肺氣之功能。臨床用于治療“水氣上沖”，水寒射肺，迫使肺氣不利，不能通暢疏利三焦而出現(xiàn)的咳喘、面目浮腫、小便不利等癥，效果堪優(yōu)。

方××，女，39歲。

患支氣管擴(kuò)張咯血十年，屢治不效。每至春天，咯血頻發(fā)、吐痰黃稠、口不渴，時(shí)常胸脅疼痛、動則短氣，情緒激動之時(shí)咯血每易發(fā)作。納食、睡眠、二便尚可。顏面憔悴、舌質(zhì)暗淡、無苔、脈弦細(xì)數(shù)。根據(jù)脈證反映，屬木火刑金，肝火犯肺。

治以清金平木，疏方：

青黛6g、蛤粉6g、花蕊石12g、鵝管石12g、側(cè)柏炭10g、蘆根30g、苡仁30g、冬瓜仁30g、桃仁6g、紅花6g、川貝6g、馬勃6g。

以此為基本方加減，或佐清化痰熱，或佐益氣養(yǎng)陰，或佐健脾益腎。服藥半年，諸癥平穩(wěn)。次年春天咯血未發(fā)。

[按語]

支氣管擴(kuò)張咯血是一個(gè)較為難治之證，臨床治療非常棘手，并且容易復(fù)發(fā)。古人對此，多從肺、腎論治。

而從本案咯血的發(fā)作時(shí)間和誘發(fā)因素的兩大特點(diǎn)，顯與肝火犯肺，損傷肺絡(luò)，熱迫血行有關(guān)。肝火能灼煉肺津成痰，離經(jīng)之血有上積于肺內(nèi)，故本案又有痰、瘀交阻的病機(jī)為患。所以在咯血的同時(shí)，伴見咳痰黃稠、胸脅疼痛等癥。

木來侮金，金叩則鳴；熱擾血淖，故痰中帶血。治應(yīng)瀉火平肝，清肺涼血化痰為主。方用“黛蛤散”與“葦莖湯”合方，加花蕊石、鵝管石、川貝、紅花、馬勃，在于加強(qiáng)清熱解毒，化痰活瘀之功。本方既清金制木以治本，又清化痰瘀以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，故獲良效。

【本文摘自《劉渡舟驗(yàn)案精選》，尊重知識與勞動，轉(zhuǎn)載請保留版權(quán)信息。】