中醫(yī)書友會(huì)第1294期

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I導(dǎo)讀：《傅青主女科》斷斷續(xù)續(xù)讀過(guò)兩遍，無(wú)奈才疏學(xué)淺，終不得其奧妙。一日，讀《羅元愷論醫(yī)集》，羅老從化裁演變、臨床應(yīng)用多角度全方面詮釋定經(jīng)湯、逍遙散、宣郁通經(jīng)湯的異同，終有所得，今天分享給大家，希望對(duì)大家臨床有所裨益。（編輯/小謝）

論逍遙散、定經(jīng)湯等的沿革及其異同

作者/羅元愷

以疏肝而調(diào)經(jīng)的方子不少，其中以逍遙散與定經(jīng)湯治療月經(jīng)不調(diào)為婦科所最常用。兩方的組成雖有相類似之處，但卻分別側(cè)重于調(diào)肝或滋腎，臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)有所區(qū)別，茲探討如下。

（一）逍遙散的源流與發(fā)展

逍遙散首見(jiàn)于《太平惠民和劑局方》“婦人諸疾”中，幾百年來(lái)為治療婦科月經(jīng)病的常用方，影響深遠(yuǎn)，由此而演變的方劑不少。本方除治療婦科病外，并具有其他廣泛的療效。據(jù)《太平惠民和劑局方》所述的功效有：“治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忡頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，食減嗜臥及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肢體羸瘦，漸成骨蒸?！卑幢痉捷d于婦人諸疾門中，原文所主諸證，當(dāng)以婦科病兼見(jiàn)者為主。方義著重于養(yǎng)血疏肝，肝主藏血，性喜條達(dá)，故凡肝血不足而肝氣郁結(jié)者，均可用之。

原方組成：甘草（微炙赤）半兩，當(dāng)歸（去苗、銼；微炒）一兩，白茯苓一兩，白芍藥一兩，白術(shù)一兩，柴胡（去苗）一兩。

制法和服法：為粗末，每服二錢，水一大盞，燒生姜一塊，切破，薄荷少許，同煎至七分，去滓熱服，不拘時(shí)候。

按：本方以柴胡、白芍、薄荷疏達(dá)肝氣，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和肝，白術(shù)、茯苓、炙甘草、煨姜健脾和胃。全方著重養(yǎng)血疏肝，佐以健脾?！督饏T要略》說(shuō)：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！币阅静】梢猿似⑼痢１痉降慕M成，充分體現(xiàn)其遵照仲景所提出的這個(gè)原則。從其所用的分量及煎服法看，是屬于“輕劑”的范疇，劑型是粗末之散劑，每服僅二錢，且不用久煎，熱服不拘時(shí)候者，意即每日不止服1次。散者，散也，輕可去實(shí)，肝氣郁結(jié)不舒，屬于實(shí)證之病機(jī)，故用散劑、輕劑以宣散之。熱服不拘時(shí)，也以助其升發(fā)之氣。若用重劑久煎，反失輕清浮泄之義。方藥的運(yùn)用，若違反了中藥的藥性與藥理，足以影響療效。汪讱庵《醫(yī)方集解》之逍遙散的分量是：炙甘草五分，歸、芍、苓均為一錢，保持了輕劑的原旨。今人用逍遙散的處方，各藥動(dòng)輒三五錢，概用三碗水煎取一碗，有失原方的意旨，以致有些患者服了感覺(jué)燥熱，達(dá)不到輕清宣泄郁氣的目的，影響了療效。劑型與用量，必須遵照中醫(yī)的理論和中藥的藥理。

逍遙散的來(lái)源，基本是根據(jù)四逆散的立法化裁而成的。四逆散為《傷寒論》用治邪熱郁結(jié)于內(nèi)，致成熱厥之候的主方。方中用柴胡、白芍以疏肝解郁清熱，枳實(shí)行脾氣之壅滯，調(diào)中焦運(yùn)化之功，甘草和中。四逆散為調(diào)理肝脾的祖方。道遙散的立法，也是以調(diào)肝理脾為主。方中柴胡，白芍疏肝平肝，少佐薄荷以增益其疏散條達(dá)之力；白芍與當(dāng)歸合用，養(yǎng)血以柔肝；白術(shù)、茯苓、甘草培補(bǔ)脾土，少佐煨姜以增強(qiáng)運(yùn)化之效。諸藥合用，使肝郁得解，血虛得養(yǎng)，脾虛得補(bǔ)。肝脾和調(diào)，氣血暢利，則諸證可愈。四逆散與逍遙散雖屬疏肝和脾之劑，惟前者著重于氣分，而后者則兼顧及血分，以此為異。

逍遙散創(chuàng)立以后，不斷有所發(fā)展。薛己在《校注婦人良方·卷二十四》于逍遙散原方加入丹皮、炒梔子各五分，柴胡也為五分，其余各藥均用一錢，名加味逍遙散（即一般稱為丹梔逍遙散），用治肝脾血虛有熱，遍身瘙癢，或口燥咽干，發(fā)熱盜汗，食少嗜臥，小便澀滯。又治瘰疬流注虛熱等癥?！秾徱暚幒返d逍遙散稱為八味逍遙散。丹、梔各七分，余藥均用一錢，為粗末，水煎服。用治怒氣傷肝，脾虛血少，致目暗不明，頭目澀痛。肝郁容易化火，凡肝郁有熱者，則丹梔逍遙散較為適用?！陡登嘀髋啤吩诘d逍遙散基礎(chǔ)上化裁出宣郁通經(jīng)湯，即原方去苓、術(shù)，加入香附、黃芩、郁金各一錢，白芥子二錢，歸、芍、丹皮各五錢，炒梔子三錢，柴胡一錢。用治肝火熾盛，瘀熱內(nèi)郁而成血塊，以致經(jīng)水未來(lái)而腹先痛者?！夺t(yī)略六書》則在逍遙散加入生地黃五錢，當(dāng)歸二錢，柴胡、甘草各五分，苓、術(shù)、芍藥各一錢五分，為粗末，每服二錢，加生姜一塊，薄荷少許，水煎服，名黑逍遙散，用治肝郁脾虛，婦女崩漏，脈弦虛數(shù)者?！陡登嘀髋啤贰敖?jīng)水先后無(wú)定期”中，在黑逍遙散基礎(chǔ)上以山藥易白術(shù)，以炒荊芥易煨姜、薄荷，再加入菟絲子，名曰定經(jīng)湯。以上是逍遙散演變的概略。

（二）逍遙散、定經(jīng)湯等方義的異同及臨床上的運(yùn)用

從逍遙散發(fā)展為丹梔逍遙散、宣郁通經(jīng)湯、黑逍遙散、定經(jīng)湯等，是有其脈絡(luò)相承的。但彼此同中有異，異中有同，其方義、劑型、分量及臨床運(yùn)用上各有所區(qū)別。由四逆散之著重調(diào)理肝脾氣機(jī)，發(fā)展為逍遙散之兼顧養(yǎng)血柔肝，再發(fā)展為丹梔逍遙散、宣郁通經(jīng)湯之兼清瀉肝經(jīng)郁熱，再發(fā)展為黑逍遙散、定經(jīng)湯之兼滋養(yǎng)肝腎。從藥量來(lái)說(shuō)，從分量輕少逐漸轉(zhuǎn)為有些藥物用量較重。從治療范圍來(lái)說(shuō)，則從治療多種疾病逐漸偏向?qū)Ｖ螊D女月經(jīng)失調(diào)，而失調(diào)之中其證候表現(xiàn)又有所差異。辨證選方時(shí)應(yīng)分別掌握運(yùn)用。

逍遙散著重疏解肝經(jīng)之郁氣。肝性條達(dá)，故宜用散劑以散之，量輕以揚(yáng)之。輕可去實(shí)，故全方僅用粗末二錢，水一盞煎取七分，不宜久煎，皆取其輕清上浮而易于透達(dá)之意。雖或改用飲片，藥量也宜輕。從逍遙散系列幾個(gè)方可證。近世醫(yī)者不明此理，不論什么方藥，每藥概用10g、15g，有違中醫(yī)學(xué)審方命藥的準(zhǔn)則。不知藥量應(yīng)輕則輕，應(yīng)重則重，并非凡藥量重均可增大其功力者。其實(shí)，藥量輕重不同，會(huì)有不同的作用或出現(xiàn)相反的效果。這些例子是不少的。如桂枝湯之桂枝增加二兩，則為桂枝加桂湯，不是治太陽(yáng)中風(fēng)，而是治奔豚氣，可為例證。

定經(jīng)湯是疏肝、健脾、養(yǎng)血、滋腎之中比較著重于滋腎養(yǎng)血。方中重用菟絲子、熟地以滋腎補(bǔ)腎，菟絲子、當(dāng)歸、白芍俱用至一兩，熟地、淮山藥五錢，藥量均較重，茯苓三錢，炒荊芥二錢，柴胡五分。從各藥分量的輕重，可見(jiàn)其著重于滋腎養(yǎng)血了。傅青主認(rèn)為：“經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣。腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳……治法宜舒肝之郁，即開(kāi)腎之郁也。肝腎之郁既開(kāi)，而經(jīng)水自有一定之期矣。

經(jīng)水出諸腎的觀點(diǎn)，是根據(jù)《素問(wèn)·上古天真論》論述月經(jīng)來(lái)源的生理提出的。因腎氣盛然后天癸至，天癸至才有月經(jīng)來(lái)潮，故滋腎養(yǎng)血是調(diào)治月經(jīng)之或通或閉的重要原則。當(dāng)然，月經(jīng)的定期來(lái)潮，還要賴肝、脾的共同協(xié)調(diào)，但以腎水的充沛為根本，而以血為用事。肝主藏血，脾主統(tǒng)血，腎、肝、脾互相支持協(xié)調(diào)，使任脈通、沖脈盛，則月事以時(shí)下，否則便斷續(xù)不調(diào)。故定經(jīng)湯從腎、肝、脾兼顧以治月經(jīng)失調(diào)，是比較全面而以腎為重點(diǎn)的。腎為陰中之陰，位居下焦，故滋腎藥宜重。補(bǔ)可扶弱，重可鎮(zhèn)怯而直達(dá)下焦，以收水到渠成之效。

關(guān)于諸逍遙散、宣郁通經(jīng)湯、定經(jīng)湯在臨床上的運(yùn)用分別如下。

①肝氣郁而不舒，以致經(jīng)行不暢，先后多少不定，或經(jīng)前乳房，少腹脹痛，胸脅苦滿，頭痛目眩，舌色暗滯，苔薄白，脈弦者，宜用逍遙散。

②若肝郁化火，煩躁易怒，口苦咽干，五心煩熱，小便澀赤，發(fā)熱面紅，舌邊稍紅，苔黃，脈弦略數(shù)者，宜用丹梔逍遙散。

③若肝火熾盛，煎熬津血，以致經(jīng)血紫黑成塊，經(jīng)前腹痛，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)者，宜用宣郁通經(jīng)湯以降肝火、利肝氣、解肝郁而兼養(yǎng)肝血。

④若腎水不足，水不涵木，木盛乘土，以致月經(jīng)后期量少，面色晦暗，脈弦細(xì)者，宜用黑逍遙散。

⑤倘腎水虧損，肝失所養(yǎng)，肝血不足，以致氣郁不舒，因而月經(jīng)延后，稀發(fā)，甚或閉止不行，眼眶暗黑，面額部有暗黑斑，舌暗不榮，脈弦細(xì)尺弱者，宜用定經(jīng)湯。

正如傅青主所說(shuō)：“此方舒肝腎之氣，非通經(jīng)之藥也；補(bǔ)肝腎之精，非利水之品也。肝腎之氣舒而通，肝腎之精旺而水利，不治之治，正妙于治也。”他所說(shuō)的“水”，是指經(jīng)水，非小水之謂。從其謂“非通經(jīng)之藥”一言，可知定經(jīng)湯所治，著重于后期、稀發(fā)、閉經(jīng)之不調(diào)，方藥并非攻伐去瘀通經(jīng)之劑，但通過(guò)滋腎養(yǎng)血以達(dá)到通經(jīng)的目的，故曰“不治之治，正妙于治也”。從臨證實(shí)踐來(lái)說(shuō)，很多月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)的患者，以腎水虧損者居多，故須用補(bǔ)而通之，或先補(bǔ)后攻之法，因勢(shì)利導(dǎo)，使水到渠成，便可奏效。定經(jīng)湯重用菟絲子、熟地以滋水補(bǔ)腎，增益月經(jīng)生化之源，并重用當(dāng)歸、白芍以養(yǎng)血柔肝，山藥、茯苓以健脾，少佐柴胡、荊芥以疏發(fā)肝氣。水足血旺，肝氣得舒，經(jīng)水自可來(lái)潮。

從上列各方的加減化裁，可見(jiàn)方藥是不能執(zhí)泥不變的，應(yīng)該按不盡相同的病機(jī)與證候分別選方命藥，才能收到預(yù)期的效果。

另附《傅青主女科》定經(jīng)湯、宣郁通經(jīng)湯原文如下。

經(jīng)水先后無(wú)定期

婦人有經(jīng)來(lái)斷續(xù)，或前或后無(wú)定期，人以為氣血之虛也，誰(shuí)知是肝氣之郁結(jié)乎！夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣；腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳；或曰肝氣郁而腎氣不應(yīng)，未必至于如此。殊不知子母關(guān)切，子病而母必有顧復(fù)之情，肝郁而腎不無(wú)繾綣之誼，肝氣之或開(kāi)或閉，即腎氣之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜舒肝之郁，即開(kāi)腎之郁也，肝腎之致，又何疑焉。而經(jīng)水自有一定之期矣。方用定經(jīng)湯。

菟絲子一兩，酒炒，白芍一兩（酒炒），當(dāng)歸一兩（酒洗），大熟地五錢（九蒸），山藥五錢（炒），白茯苓三錢，芥穗二錢（炒），柴胡五分

水煎服。二劑而經(jīng)水凈，四劑而經(jīng)期定矣。此方舒肝腎之氣，非通經(jīng)之藥也；補(bǔ)肝腎之精，非利水之品也，肝腎之氣舒而精通，肝腎之精旺而水利，不治之治，正妙于治也。

經(jīng)水未來(lái)腹先疼痛

婦人有經(jīng)前腹疼數(shù)日，而后經(jīng)水行者，其經(jīng)來(lái)多是紫黑塊，人以為寒極而然也，誰(shuí)知是熱極而火不化乎！夫肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚(yáng)，經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼生。然經(jīng)滿則不能內(nèi)藏，而肝中之郁火焚燒，內(nèi)逼經(jīng)出，則其火亦因之而怒泄。其紫黑者，水火兩戰(zhàn)之象也；其成塊者，火煎成形之狀也。經(jīng)失其為經(jīng)者，正郁火內(nèi)奪其權(quán)耳。治法似宜大泄肝中之火，然泄肝之火，而不解肝之郁。則熱之標(biāo)可去，而熱之本未除也，其何能益！方用宣郁通經(jīng)湯。

白芍五錢（酒炒），丹皮五錢，白芥子二錢（炒研），香附一錢（酒炒），黃芩一錢（酒炒），當(dāng)歸五錢（酒洗），山梔子三錢（炒），柴胡一錢，川郁金一錢（醋炒），生甘草一錢

水煎。連服四劑，下月斷不先腹疼而后行經(jīng)矣。此方補(bǔ)肝之血，而解肝之郁，利肝之氣，而降肝之火。所以奏功之速。