約 45% 的胸腰椎創(chuàng)傷性疾病中可能出現(xiàn)胸腰椎爆裂性骨折，常伴有后縱韌帶復(fù)合體（posterior (osteo)ligamentous complex，PLC）破裂，椎體骨折塊后退進(jìn)入椎管，引起神經(jīng)功能受損。但是當(dāng) PLC 完整時(shí)，神經(jīng)功能往往不受損傷，這樣的胸腰椎爆裂性骨折被認(rèn)為是「穩(wěn)定型」骨折，其比例約為 50%。

本文的目的是探討在 PLC 和神經(jīng)功能均完整的胸腰椎骨折（即「穩(wěn)定型」胸腰椎爆裂性骨折）患者的最佳治療方案。目前對(duì)于「穩(wěn)定型」胸腰椎爆裂性骨折患者的治療無(wú)非可分為兩大類：保守治療和手術(shù)治療。

那么問(wèn)題來(lái)了，這兩種方式對(duì)于患者的療效如何？我們又該如何選擇最佳的治療方案呢？我們從 2016 年發(fā)表于 Clinical spine surgery 的綜述出發(fā)，談?wù)劇阜€(wěn)定型」胸腰椎爆裂性骨折的治療 [1]。

一、保守治療的理由

保守治療可以避免手術(shù)創(chuàng)傷，是北美地區(qū)強(qiáng)烈主張的治療方式。2003 年，Wood 等進(jìn)行了一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，將 47 例神經(jīng)功能完整的胸腰椎骨折患者隨機(jī)分成手術(shù)組和非手術(shù)組，并對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)達(dá) 16-22 年的隨訪研究 [2]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨折后 44 個(gè)月時(shí)兩組患者的臨床癥狀和影像學(xué)檢查結(jié)果并無(wú)明顯差異，且非手術(shù)患者的遠(yuǎn)期疼痛緩解和功能恢復(fù)程度明顯優(yōu)于手術(shù)組。

Shen 等對(duì) 80 例神經(jīng)功能完整的胸腰椎爆裂性骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，盡管手術(shù)治療可以很快緩解患者的癥狀，糾正脊柱后凸畸形，但長(zhǎng)期隨訪卻發(fā)現(xiàn)兩組患者之間的功能恢復(fù)并無(wú)顯著差異，而手術(shù)組患者的治療費(fèi)用更高，且存在內(nèi)固定失效、移位和手術(shù)部位感染等并發(fā)癥 [3]。

此外，還有 Meta 分析比較了保守治療和手術(shù)治療的差異，結(jié)果表明兩種治療方式對(duì)降低后凸畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和恢復(fù)患者腰椎功能均無(wú)顯著差異，然而手術(shù)治療卻帶給了患者更多的經(jīng)濟(jì)壓力 [4]。

二、手術(shù)治療的證據(jù)

盡管非手術(shù)治療顯示出了很多優(yōu)勢(shì)，但是手術(shù)治療依舊是該類患者的重要治療方式，并得到了許多研究的支持。一項(xiàng)來(lái)自德國(guó)和奧地利的多中心研究顯示，無(wú)論是前路、后路還是聯(lián)合入路手術(shù)，均可明顯改善胸腰椎骨折患者的疼痛癥狀，使他們更快地回到工作之中 [5]。但是該研究?jī)H進(jìn)行了兩年的隨訪，因此其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步證實(shí)。

除了上述的研究，一項(xiàng)來(lái)自荷蘭的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，經(jīng)過(guò)平均 4.3 年（2.0-6.6 年）的隨訪，接受手術(shù)治療的「穩(wěn)定型」胸腰椎骨折患者的后凸畸形發(fā)生率更低，功能恢復(fù)程度及順利恢復(fù)工作的患者比例明顯高于非手術(shù)組，因此建議對(duì)該類患者實(shí)行手術(shù)治療 [6]。該研究與 Wood 等的研究進(jìn)行了對(duì)比，并指出由于現(xiàn)代手術(shù)方式及技術(shù)的改進(jìn)（如應(yīng)用更加微創(chuàng)的手術(shù)方式），使得圍手術(shù)期并發(fā)癥顯著減少，因此手術(shù)治療也就顯得更加安全可靠。

但是正如前文所述，上述研究?jī)H進(jìn)行了較短時(shí)間的隨訪（不超過(guò) 6.6 年），因此手術(shù)治療的長(zhǎng)期療效是否仍具有「壓倒性」的優(yōu)勢(shì)仍然不得而知。

三、保守還是手術(shù)？

因此，對(duì)「穩(wěn)定型」胸腰椎骨折來(lái)說(shuō)，保守治療還是手術(shù)治療更好？對(duì)于骨科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，又該怎樣進(jìn)行抉擇呢？2016 年發(fā)表于 Spine 的一篇文章或許能給我們一些啟示 [7]。

該研究納入了 68 例「穩(wěn)定型」胸腰椎爆裂性骨折患者，其胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分（TLICS）均為 2 分（無(wú)神經(jīng)損傷，PLC 完整，骨折累及 Denis 前柱和中柱），并對(duì)所有患者進(jìn)行了保守治療。結(jié)果約 1/4 的患者保守治療失敗而改為手術(shù)治療（圖 1 為保守治療患者，圖 2 為手術(shù)治療患者）。

研究者將這部分保守治療失敗而改為手術(shù)治療的患者與保守治療成功的患者進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)組的脊柱載荷及不穩(wěn)定評(píng)分（LSC）、后凸畸形角度和椎管狹窄程度均顯著高于非手術(shù)組。但有意思的是，這兩組患者術(shù)后隨訪的疼痛評(píng)分和功能障礙指數(shù)均無(wú)顯著差異。因此，這些研究者認(rèn)為，對(duì)于 LSC 評(píng)分較高、畸形及椎管狹窄程度較為嚴(yán)重的患者，手術(shù)治療可以顯著緩解患者疼痛并糾正畸形。

圖 1 L1 爆裂性骨折不伴神經(jīng)損傷的患者保守治療前后影像學(xué)對(duì)比。（A）CT 顯示骨折后椎管殘余容積約為正常的 75%；（B）MRI T2W 序列顯示椎管受壓和輕度的后凸畸形，但是 PLC 完整；（C）MRI T2W 序列顯示保守治療 8 年后，椎管基本不受壓，但是后凸畸形稍加重。

圖 2 L1 爆裂性骨折不伴神經(jīng)功能損傷患者，經(jīng)手術(shù)治療前后影像學(xué)比較。（A）CT 顯示骨折片進(jìn)入椎管，椎管受壓較圖 1 患者明顯；（B）MRI T2W 序列顯示 PLC 完整，但是該患者無(wú)法承受疼痛，要求手術(shù)治療；（C-D）術(shù)后 18 個(gè)月 X 線圖像，顯示椎體融合，并且保持自然形態(tài)。

除此以外，胸腰椎 AO 脊柱損傷評(píng)分（TL AOSIS）結(jié)合 TLICS 和 Magerl 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)脊柱損傷進(jìn)行了進(jìn)一步的量化分類，對(duì)治療方案的選擇提供了新的參考（表 1）。

2016 年發(fā)表于 European Spine Journal 的一項(xiàng)研究，對(duì)全球范圍內(nèi) 483 名骨科醫(yī)生進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，其內(nèi)容為針對(duì)不同 AO 脊柱分型的脊柱骨折是否需要接受手術(shù)治療 [8]。結(jié)果顯示當(dāng) TL AOSIS 分值小于等于 5 分時(shí)，建議進(jìn)行保守治療，而大于 5 分則建議進(jìn)行手術(shù)治療。

由于「穩(wěn)定型」胸腰椎爆裂性骨折患者的 TL AOSIS 評(píng)分值通常都不超過(guò) 5 分，因此一般傾向于保守治療。但是 TL AOSIS 評(píng)分系統(tǒng)較為復(fù)雜，不同醫(yī)生的判斷結(jié)果之間也存在較大的差異，因此在一定程度上限制了其廣泛應(yīng)用。

總之，影響脊柱爆裂性骨折治療方案的因素五花八門(mén)，如 PLC 的完整度、神經(jīng)功能狀況、椎體穩(wěn)定性、骨折形態(tài)和后凸畸形程度等。但是具體到「穩(wěn)定型」胸腰椎爆裂性骨折，目前更傾向于考慮保守治療。盡管手術(shù)治療可緩解早期疼痛，并降低未來(lái)可能的畸形風(fēng)險(xiǎn)，但是相較于保守治療，患者的遠(yuǎn)期受益并無(wú)顯著差異，與手術(shù)和內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也需要引起我們的注意。而對(duì)于保守治療失敗的患者而言，手術(shù)仍然是一條有效的補(bǔ)救途徑。

表 1. The thoracolumbar AOSpine injury score (TL AOSIS)  

參考文獻(xiàn)：

[1] Clinical Spine Surgery, 2016, 29(9).

[2] Journal of Bone & Joint Surgery, 2003, 85-A(5):773-781.

[3] Spine, 2001, 26(9):1038-45.

[4] Clinical Orthopaedics and Related Research®, 2012, 470(2):567.

[5] European Spine Journal, 2010, 19(10):1657-1676.

[6] Erasmus University Rotterdam, 2013.

[7] Spine, 2016, 41.

[8] European Spine Journal, 2016, 25(4):1087-1094.