小兒急性呼吸衰竭診治方案（2016版）

獨家編撰：微信公眾號ekcg2014主編《兒科臨床處方手冊（暫定名）》

【概述】

急性呼吸衰竭是指由于各種原因?qū)е碌臋C體呼吸中樞或（和）外周呼吸器管病變，進而肺的通氣及換氣功能發(fā)生障礙，使患兒出現(xiàn)缺氧和（或）二氧化碳潴留并繼之引起全身多個系統(tǒng)的一系列臨床表現(xiàn)。急性呼吸衰竭是導致兒童心跳呼吸驟停的重要原因，其常見病因可分為三大類：①呼吸道阻塞性疾?。喝鐨夤墚愇镂?、急性喉梗阻、喉痙攣、血管環(huán)壓迫、咽后壁膿腫、氣管軟化等。②肺實質(zhì)病變：如各種病原體導致的肺部感染、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合癥、哮喘急性發(fā)作、氣胸等。【獨家編撰：微信公眾號ekcg2014】③呼吸泵功能異常：包括呼吸中樞、脊髓、呼吸肌、胸廓各部位的病變，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)占位或出血、胸部外傷、脊髓炎、先天性心臟病、重癥肌無力、吉蘭巴雷綜合征、中毒等。

急性呼吸衰竭除了原發(fā)疾病的表現(xiàn)外，呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液等全身多個系統(tǒng)均可因缺氧、高碳酸血癥等病理改變而累及。其中周圍性呼吸衰竭患兒多以呼吸做功增加為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)呼吸困難、三凹征、發(fā)紺、呻吟、呼吸頻率或節(jié)律改變等，中樞性呼吸衰竭患兒多以呼吸節(jié)律異常為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)潮氏呼吸、雙吸氣、抽泣樣呼吸、呼吸暫停、下頦呼吸等。

【診斷要點】

1.有引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病

2.有發(fā)紺、呼吸節(jié)律或頻率異常改變、意識改變（煩躁或嗜睡等）等表現(xiàn)，經(jīng)予濕化氣道、吸痰、吸氧不能改善。呼氣性呻吟常常是嬰幼兒呼吸衰竭的一種臨床表現(xiàn)。上氣道梗阻患兒常以吸氣性呼吸困難為著，下氣道梗阻患兒則以呼氣性呼吸困難為著。

3.存在其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。

4.血氣診斷標準：在水平面、安靜、不吸氧狀態(tài)下：

①I型：多因肺部病變導致，以低氧血癥為主要表現(xiàn)，【獨家編撰：微信公眾號ekcg2014】血氣：PaO2<>，PaCO2正常或稍低。

②II型：低氧血氧基礎上伴有高碳酸血癥，血氣：PaO2<>，PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)。

**說明：

（1）上述診斷標準需綜合分析，尤其是僅有血氣異常時不一定是呼吸衰竭，必須注意除外靜脈血、采集時間等因素的影響。

（2）部分患兒病情較重，采集血氣時不能停氧，所測得血氣結(jié)果收到了氧療的直接影響，此時肌酸氧和指數(shù)更有臨床意義。氧和指數(shù)：PaO2/FiO2<>提示急性肺損傷，<>提示呼吸衰竭。

（3）如果血氣PaO2<>，PaCO2>6.0Kpa(45mmHg)則為呼吸功能不全。

（4）臨床也可通過計算肺泡動脈氧分壓差（A-aDO2）來判斷呼吸衰竭類型：其正常值為5-10mmHg，如>15mmHg為I型，【獨家編撰：微信公眾號ekcg2014】提示存在肺內(nèi)分流。II型呼衰時A-aDO2多正常。

【治療要點】

急性呼吸衰竭的治療原則主要為改善呼吸功能、維持正常血氣指標，必要是給以機械通氣，爭取時間度過急性期，為原發(fā)病的治療贏得時間。

（一）一般非藥物治療

1.注意休息，給以適宜的體位：患兒需注意臥床休息，根據(jù)原發(fā)病及肺部病變情況，選擇合適體位，如平臥位、半臥位、側(cè)臥位等。注意減少不必要的活動，煩躁患兒必要時可給以鎮(zhèn)靜劑。

2.吸氧、吸痰、改善通氣：根據(jù)缺氧情況，選擇鼻導管、面罩、頭罩等不同吸氧方式，要注意濕化、及時清除氣道分泌物。要注意拍背，可在濕化氣道或霧化后進行，肺不張患兒要根據(jù)不同患病部位重點“叩拍”不同部位。存在氣道梗阻的患兒可采取“輕度仰頭法”、放置口咽通氣道等改善通氣，必要時可氣管插管或氣管切開、呼吸機輔助通氣，請參考本書其他相關內(nèi)容。

3.合理飲食：注意軟質(zhì)、易消化飲食，【獨家編撰：微信公眾號ekcg2014】呼吸困難者可暫停經(jīng)口禁食，必要時可置胃管鼻飼奶或靜脈營養(yǎng)以保證熱量的攝入。

4.適宜的液量：急性呼吸衰竭患兒每日液體量不能太少，要維持足夠的液量和熱卡的攝入，一般在60-80ml/kg.d。有顱高壓時可酌情減少，高熱、氣促、吐瀉等患兒需要酌情增加液量。

（二）無創(chuàng)通氣 呼吸衰竭患兒常用無創(chuàng)通氣的方法有下列幾種：

1.簡易呼吸氣囊加壓給氧：常用于偶有呼吸暫?；驓夤懿骞?、心肺復蘇初期給氧。不同年齡的小兒選擇不同容量的氣囊，并給以一定的壓力經(jīng)口鼻面罩吹入呼吸道，從而改善通氣，維持氣體的交換，提高氧和。

2.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）：常用于有自主呼吸但需要外界干預才能維持正常血氧的急性呼吸衰竭患兒。持續(xù)的氣道壓力可促使萎陷肺泡復張。常用PEEP為3-8mmHg。壓力過高可能導致回心血量減少，增加氣漏的發(fā)生。

3.雙水平氣道內(nèi)正壓通氣（BiPAP）：在呼吸周期中提供呼氣相及吸氣相兩個不同水平的壓力支持，從而給予患兒更適宜的通氣。

（三）藥物治療

1.一般藥物治療：由于呼衰患兒常常伴有全身多個系統(tǒng)受累，要注意及時糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，如有心衰、【獨家編撰：微信公眾號ekcg2014】顱高壓、腎功能不全、消化道出血等并發(fā)癥時要給以相應治療，必要時應用血管活性藥物。對于發(fā)熱、咳喘、驚厥等患積極給以相應的對癥處理。另外，尚需要積極處理或治療原發(fā)病。上述治療措施請參考本書其他章節(jié)相關內(nèi)容。

2.表面活性物質(zhì)（PS）：可降低肺泡表面張力防止肺不張，改善肺的通氣/血流比值。主要應用于新生兒肺透明膜病的治療，常用劑量為50-100mg/kg。對于其他年齡段小兒的肺部感染、ARDS等肺部通換氣功能障礙也有一定作用，但效果不持久，應用有限。

3.呼吸興奮劑：此類藥物在小兒急性呼吸衰竭時的使用存在諸多爭議，現(xiàn)已基本不用。對于氣道通暢、早期中樞性呼吸衰竭患兒可考慮使用。

4.一氧化氮（NO）：參與體內(nèi)眾多整理活動，尤其是肺循環(huán)、體循環(huán)重血管張力的調(diào)節(jié)，可選擇性的擴張肺血管。但其確切療效目前尚無權(quán)威統(tǒng)計學分析。