?

各位，早上好。腦出血的患者往往由于情緒激動、費(fèi)勁用力時突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。今天和大家討論一下腦出血的治療和護(hù)理。

1.急性腦出血的急救原則

防止進(jìn)一步出血;降低顱內(nèi)壓;控制腦水腫;維持生命功能和防治并發(fā)癥。

具體措施是：

(1)安靜臥床：床頭抬高，盡量減少搬動。一般臥床3～4周左右。

(2)保證呼吸道通暢：腦出血的最初的5min內(nèi)，對于生命是至關(guān)重要的。由于患者舌根后墜容易阻塞呼吸道引起窒息，應(yīng)保證呼吸道通暢：松解衣領(lǐng)，取下義齒，側(cè)臥位，頭后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及時清除口腔嘔吐物，一旦窒息，盡快掏凈口腔，進(jìn)行人工呼吸。

(3)合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥：對煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。

(4)調(diào)整血壓：對血壓較高的腦出血，可用小量利舍平(利血平)治療或25%硫酸鎂10ml，深部肌內(nèi)注射;神志清楚的給予口服降壓藥物。

(5)少搬動：如果患者在狹小場所發(fā)病，要盡快設(shè)法移到寬敞的地方。原則是盡量不要震動頭部，保持頭部水平位搬運(yùn)，以免堵住呼吸道。

(6)內(nèi)科治療：血腫小且無明顯顱內(nèi)壓增高，基本上以內(nèi)科基礎(chǔ)治療為主，有時可早期增加改善腦血循環(huán)的藥物，較多采用有活血祛瘀的中藥制劑。伴發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高的患者，則需積極而合理的脫水療法。

(7)外科治療：對血腫大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯者，大多須及時手術(shù)。有時為了搶救危重癥患者，則應(yīng)緊急手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為在病理損害中起啟動和關(guān)鍵作用的是血腫，其引起的缺血水腫體積又可數(shù)倍于血腫，故主張盡早手術(shù)，甚至在發(fā)病6h內(nèi)的早期手術(shù)，可最大限度地減輕繼發(fā)性損害，提高搶救成功率，降低致殘率，因而獲得較好的療效。

(8)止血藥物：常用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(抗纖溶芳酸)、維生素K等。止血藥用量不可過大，種類不宜多。

(9)加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢：定時翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。重點(diǎn)動態(tài)觀察生命體征，包括意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，每半小時測1次，平穩(wěn)后可2～4h測1次，并認(rèn)真記錄。

(10)及時搶救：如意識障礙加重或躁動不安，雙瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍，脈搏緩慢，血壓升高，說明已有腦疝發(fā)生，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。

2.急性期一般治療

(1)保持呼吸道通暢：昏迷患者可取頭側(cè)位，不宜仰臥位，以防舌后墜而堵塞氣道。及時翻身拍背部，以利痰液咳出，同時勤吸痰液，也可霧化吸入，以利于痰液的濕化，有呼吸道阻塞的征象時應(yīng)及時氣管切開，以免缺氧而加重腦水腫?？梢晕旌?%二氧化碳的氧氣，以間歇吸入為宜，盡量避免吸入純氧過久，因純氧可導(dǎo)致腦血管痙攣，甚至發(fā)生氧中毒。

(2)維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡：通常在起病的第1～2天內(nèi)禁食為好，每天輸液量以1500～2000ml為宜，并記錄出入量，應(yīng)用大劑量的脫水劑，一定注意鉀的補(bǔ)充。另外，要注意防止和糾正酸中毒、非酮癥糖尿病、高滲性昏迷?；杳曰虿荒苓M(jìn)食者，第3天可插胃管鼻飼流汁以保障營養(yǎng)供應(yīng)。適當(dāng)限制液體入量，一般每天不宜超過2500ml，如有高熱、嘔吐、多汗、利尿過多等可酌情增加。避免使用高糖液體，必要時給脂肪乳劑注射液(脂肪乳)、人血白蛋白、氨基酸或能量合劑等。

(3)加強(qiáng)護(hù)理：腦出血患者發(fā)病急，病情危重，病死率高。因此急性期的護(hù)理至關(guān)重要。①嚴(yán)密觀察病情：包括意識狀況、瞳孔變化、嘔吐情況、監(jiān)測血壓及體溫變化。②預(yù)防并發(fā)癥：影響急性腦血管病治療和預(yù)后的主要因素是并發(fā)癥的預(yù)防。預(yù)防尿路感染及防止褥瘡是護(hù)理重點(diǎn)。

3.調(diào)整血壓

高血壓性腦出血患者的早期降壓治療的原則是：

(1)慎重掌握降壓治療指征，一般認(rèn)為在收縮血壓超過24～26.66kPa(180～200mmHg)時，可考慮適當(dāng)?shù)亟档脱獕?，以預(yù)防進(jìn)一步出血，但對脈壓過大的患者則須謹(jǐn)慎降壓。

(2)血壓要控制平穩(wěn)，使24h內(nèi)血壓的“波峰”和“波谷”接近，這樣既可避免血壓波動對血管壁的損害，又可防止血壓過低可能導(dǎo)致的腦灌注不足。降壓治療不能過于追求快速的降壓效果，或反復(fù)、大量、甚至聯(lián)合使用多種強(qiáng)效的降壓藥物。常用利舍平(利血平)0.5～1mg，肌內(nèi)注射，25%硫酸鎂10mg深部肌內(nèi)注射，6～12h可重復(fù)使用。也可用如轉(zhuǎn)換酶抑制劑等其他口服降壓藥物或加用利尿藥，但強(qiáng)烈擴(kuò)張血管的藥物應(yīng)慎用或不用，當(dāng)患者對降壓應(yīng)答完全不敏感時，則須注意顱內(nèi)高壓所致的血壓增高。

(3)降壓不要過快，比較可行的辦法是在一段時間內(nèi)逐漸將血壓降低到上述水平或略高而又沒有腦缺血的不適癥狀為宜。多數(shù)認(rèn)為應(yīng)將血壓穩(wěn)定在20～21.33/12～13.33kPa(150～160/90～100mmHg)左右，最好維持在比患者原有血壓稍高的水平。

(4)在使用脫水、利尿藥等進(jìn)行降顱壓、抗腦水腫治療的同時，必須嚴(yán)密觀察血壓、周圍循環(huán)及水、電解質(zhì)平衡狀況。特別是呋塞米(速尿)，能間接地使腦組織脫水及通過抑制水腫組織中的鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而減輕腦水腫，其作為救治腦水腫患者的脫水劑已被廣泛地應(yīng)用，但連續(xù)大劑量地使用該藥所造成的血壓持續(xù)下降，血容量驟減和水、電解質(zhì)紊亂的情況，必須引起足夠的重視。

(5)在應(yīng)用降壓藥物同時，應(yīng)注意觀察血壓的變化。血壓過高時，應(yīng)抬高床頭約30°～45°。血壓接近正常時.將床頭放低。如血壓持續(xù)過低，應(yīng)適當(dāng)用升壓藥以維持上述水平。

4.控制腦水腫

降低顱內(nèi)壓是防止腦疝形成的一個重要環(huán)節(jié)。

腦出血后，腦水腫逐漸加重，常在6h開始出現(xiàn)水腫。3～4天內(nèi)達(dá)高峰，半個月后逐漸消退。腦水腫的結(jié)果是顱內(nèi)壓增高，甚至導(dǎo)致腦疝發(fā)生，因此控制腦水腫和顱內(nèi)高壓是降低病死率的關(guān)鍵。應(yīng)及時采取積極措施，控制腦水腫。臨床上有指征使用脫水劑時，一般采用靜脈或肌內(nèi)注射，除非患者清醒，顱內(nèi)壓增高不嚴(yán)重又無嘔吐，可選用口服藥。在靜脈注射或口服困難時，也可考慮直腸滴注，可用20%甘油或30%甘露醇。在嚴(yán)重失水又有顱內(nèi)高壓時，可試行頸動脈內(nèi)注射甘露醇40～60ml，可達(dá)到腦組織脫水而對全身影響較少。同時，必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心、腎功能等全身情況來考慮選用脫水劑及其劑量。在昏迷較深或出現(xiàn)腦疝早期征象時，須用強(qiáng)脫水劑。通常應(yīng)選2～3種交替使用，如20%甘露醇、呋塞米(速尿)、甘油類制劑。有心或腎功能不全者，常須先使用呋塞米(速尿)。膠體液，如20%或25%的人血白蛋白，可防止血容量減少，避免低血壓。

急性期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素有助于減輕腦水腫。腎上腺皮質(zhì)激素中以地塞米松抗腦水腫作用最強(qiáng)，特別對血管源性腦水腫，常用量10～15mg加入葡萄糖液中或甘露醇中，靜脈點(diǎn)滴，1～2周內(nèi)減量至停用，激素的作用比較緩慢，由于腦出血的昏迷者多易合并消化道出血和肺部感染，可能因用腎上腺皮質(zhì)激素而加重或掩蓋病情，加上激素降低顱內(nèi)壓作用緩慢，不能迅速抗腦水腫，故不主張常規(guī)使用，尤其是有糖尿病、高血壓、潰瘍病者應(yīng)慎用或禁用。因易誘發(fā)應(yīng)激性胃出血，應(yīng)同時用胃黏膜保護(hù)藥。

5.止血藥的應(yīng)用

腦出血的患者是否應(yīng)用止血藥，至今看法不一，各種止血藥主要能阻止腦實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管出血或滲血，對于動脈破裂所致的出血的作用不能肯定。

盲目應(yīng)用止血藥，對有動脈粥樣硬化的患者，有可能增加患缺血性腦血管病、心肌梗死或腎動脈血栓的危險。所以有人反對用止血藥，對有消化道出血者可用止血藥，但要經(jīng)常檢查凝血功能，在有關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)護(hù)下短期用藥。對于腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下隙者，可考慮應(yīng)用適當(dāng)?shù)闹寡幬镏委?，以預(yù)防再出血。

6.人工冬眠降溫療法

人工冬眠療法可以降低腦的基礎(chǔ)代謝率，減少耗氧量，使腦對缺氧的耐受力增高，從而改善腦缺氧狀態(tài)，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，對腦組織有保護(hù)作用，也可減少或避免發(fā)生再出血。

(1)早期低溫：盡量在發(fā)病6h內(nèi)給予，超過7～8h腦保護(hù)作用較差。降溫時間不超過48h。若并發(fā)高熱可延長時間。

(2)降溫方法：目前降溫方法很多，設(shè)置先進(jìn)的低溫室有必要。如條件有限，可采用頭部冰帽+大動脈冰敷+藥物的方法。

(3)逐漸復(fù)溫原則：先停用藥物，再撤冰敷，最后撤除冰帽，即可在8～12h內(nèi)完成;這種短期低溫很少有并發(fā)癥，部分出現(xiàn)肌顫和煩躁，可用給予阿曲庫銨(卡肌寧)25mg或安定10mg。

7.手術(shù)治療

由于CT在臨床上廣泛應(yīng)用，已使高血壓腦出血的診斷變得迅速、準(zhǔn)確，隨著顯微外科、立體定向手術(shù)等技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)精確性提高，對腦組織的創(chuàng)傷已大大減少，高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬。

一般認(rèn)為，血腫在發(fā)病后6h內(nèi)形成，出血后8～24h水腫達(dá)高峰，在這之前清除血腫，可能獲得較好的功能恢復(fù)。早期手術(shù)不但可以及時清除血腫，解決顱內(nèi)高壓，而且減輕血液分解物對腦組織的破壞，對降低病死率和病殘率具有重要意義。

(1)手術(shù)適應(yīng)證：外科治療高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證迄今尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為患者年齡不是特別大，重要臟器功能較好，沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥如深昏迷、消化道出血、去皮質(zhì)強(qiáng)直、雙瞳孔縮小及中樞性高熱等，并且符合下列條件之一者：①出血量在20ml以上者。②丘腦或基底核區(qū)血腫。③破入腦室者如影響腦水循環(huán)應(yīng)盡早行腦室穿刺引流，同時腰穿1次/d，每次放腦脊液10～20ml，直至病情平穩(wěn)，在嚴(yán)格無菌操作下引流管保持1周左右。④血腫累及腦干以及高齡或腦疝者不宜手術(shù)。⑤術(shù)前血壓過高者可先降血壓。⑥血管畸形或動脈瘤破裂者應(yīng)慎重。⑦小腦半球出血量在20ml左右者。⑧內(nèi)科保守治療不見好轉(zhuǎn)，病情逐漸加重，或出現(xiàn)腦疝先兆。

(2)手術(shù)時機(jī)的選擇：以往人們認(rèn)為腦出血患者早期病情危重，手術(shù)危險性大，有再出血的危險，手術(shù)應(yīng)在24h后進(jìn)行。近年來研究表明，高血壓性腦出血一般在出血半小時形成血腫，3h內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，6～7h出血停止并出現(xiàn)血腫周圍水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12h達(dá)到中度水腫，24h達(dá)重度水腫，隨著研究的深入，大多數(shù)學(xué)者主張早期或超早期手術(shù)，即發(fā)病6～8h內(nèi)即行手術(shù)能趕在血腫周圍腦組織發(fā)生水腫前，這樣既可緩解血腫對腦組織的壓迫，又可避免腦水腫的發(fā)生，打破出血后血細(xì)胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，提高生存率和生存質(zhì)量。一般以出血后3天內(nèi)手術(shù)為宜。對于出血后超過20天者是否采用穿刺，應(yīng)根據(jù)具體情況而定。

(3)手術(shù)方法：常用清除血腫手術(shù)的方法有：①神經(jīng)內(nèi)鏡治療技術(shù);②高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù);③骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù);④CT導(dǎo)向立體定向抽吸術(shù)治療;⑤腦室引流、血腫溶解術(shù)。

8.腦出血的恢復(fù)期治療

恢復(fù)期治療的目的是促進(jìn)癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復(fù)，改善腦功能，減少后遺癥以及預(yù)防復(fù)發(fā)?；謴?fù)治療的時機(jī)是在腦部病變基本穩(wěn)定，腦水腫、顱內(nèi)高壓的臨床癥狀消退，受損的腦功能逐漸恢復(fù)時。此期除了原有的內(nèi)科治療外，重點(diǎn)應(yīng)在改善腦血循環(huán)和促進(jìn)營養(yǎng)代謝方面，應(yīng)注意逐漸選用擴(kuò)張腦血管的藥物。藥物作用要緩和，開始用低劑量，逐漸增加至治療量，也可由一種逐漸增加藥物種類。在恢復(fù)期的另一重要的治療措施是康復(fù)治療，尤其是偏癱、失語癥等神經(jīng)功能缺損較重的患者，應(yīng)盡早開始，有步驟地進(jìn)行，才能獲得較好的效果，顯著減少致殘。

(1)防止再出血：

再發(fā)性腦出血是腦血管疾病幸存者中死亡和致殘的主要原因之一。國內(nèi)宋德根等報道再發(fā)性腦出血的間隔時間在3個月～5年，占同期腦出血的19.5%(58/297)。首次發(fā)病后1年內(nèi)再發(fā)者37.9%，2年內(nèi)再發(fā)者75.8%，3年內(nèi)再發(fā)者93%，即絕大多數(shù)患者在3年內(nèi)再發(fā)。

關(guān)于再出血的誘因，Passeros等用聯(lián)合變量分析表明，再發(fā)性腦血管病的危險因素與年齡、性別、高脂血癥、吸煙、重度飲酒及糖尿病沒有明顯關(guān)系，而關(guān)鍵是未能控制的高血壓和血管淀粉樣變。

國內(nèi)宋德根等研究結(jié)果認(rèn)為：再發(fā)出血的誘因多為高血壓，其次為情緒改變，如激動、悲傷，糖尿病。老年人再出血往往有TIA或缺血性腦血管病的病史，高脂血癥再出血者較少。因此，積極控制高血壓，合理治療糖尿病，并注意情緒的自身調(diào)節(jié)，生活要規(guī)律，飲食要適度，及時治療便秘，是預(yù)防再發(fā)性腦出血的重要環(huán)節(jié)。關(guān)于再出血的轉(zhuǎn)歸，宋德根等報道58例均以內(nèi)科治療，好轉(zhuǎn)29例，死亡29例，各占患者數(shù)的50%。

(2)藥物治療：

①鈣通道拮抗藥：腦出血后，血腫周圍腦組織缺血、缺氧，病灶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞處于鈣超載狀態(tài)，應(yīng)用鈣通道拮抗藥能減輕超載狀態(tài)防止細(xì)胞死亡，改善腦微循環(huán)，增加腦血流供應(yīng)。常用的藥物有：尼莫地平(尼達(dá)爾)，20～40mg，3次/d;或尼莫地平(尼莫通)，30mg，3次/d;桂利嗪(腦益嗪)，25mg，3次/d。低血壓、腦水腫明顯、顱內(nèi)壓增高者慎用。

②腦代謝賦活劑：可選用促進(jìn)神經(jīng)代謝藥物，如吡拉西坦(腦復(fù)康)、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、腦蛋白水解物(腦活素)、γ-氨酪酸、泛癸利酮(輔酶Q10)、維生素B族、維生素E以及擴(kuò)張血管藥物等，也可選用活血化瘀、益氣通絡(luò)等方劑。

(3)飲食控制：

①應(yīng)供給營養(yǎng)豐富和易于消化的食品，滿足機(jī)體對蛋白質(zhì)、維生素、無機(jī)鹽和總熱能的需求。

②多飲水及常吃半流質(zhì)食物，由于癱瘓患者常有害怕尿多而盡量少飲水的心理，這對患者是不利的。日常膳食中也應(yīng)有飯有湯，尤以常食粥為宜，也可適當(dāng)吃點(diǎn)咸菜，以便多飲些水。對少數(shù)不愿飲水者，可適當(dāng)吃一些多汁的新鮮瓜果，以預(yù)防便秘及泌尿系感染性疾病發(fā)生。

③注意膳食中纖維素供給。食物不可過于精細(xì)，以預(yù)防便秘的發(fā)生。忌濃茶、酒類、咖啡和辛辣刺激性食物。

④應(yīng)控制食鹽、膽固醇攝入，增加富含B族維生素的食品。